許桂媚

(文昌市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 文昌 571321)

臨床上肺炎的診斷主要基于以下幾點(diǎn)，臨床癥狀、胸部X光攝片(CXR)、生物化學(xué)及微生物檢驗(yàn)〔1〕。然而腦卒中患者進(jìn)行肺炎診斷較為困難，特別是那些神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的患者〔2〕。同時年齡較大，吞咽困難，并發(fā)癥和腦卒中誘導(dǎo)的免疫抑制等，均能增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。意識水平的改變，接受性障礙，呼吸肌麻痹和咳嗽等均會降低腦卒中患者進(jìn)行呼吸系統(tǒng)檢查的依從性〔4,5〕。CXR可能于早期的診斷價(jià)值有限，因?yàn)榉尾康母腥拘枰欢ǖ臅r間周期，同時患者無法自主進(jìn)行病人平靜呼吸或平靜呼吸末屏氣，可能對CXR結(jié)果造成進(jìn)一步干擾〔6〕。因此在臨床實(shí)踐中，腦卒中后肺炎相關(guān)的診斷主要基于臨床信息〔7〕?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》提倡要對腦卒中后肺炎進(jìn)行早期診斷和治療，以降低并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率〔8〕。C-反應(yīng)蛋白(CRP)隨細(xì)菌感染而增加，因此具有診斷價(jià)值〔9〕。然而非感染性疾病如肺栓塞和惡性腫瘤等，亦可見CRP表達(dá)水平增加〔10,11〕。本研究旨在探討腦卒中后肺炎早期診斷的臨床特征及CRP的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年5月至2017年4月文昌市人民醫(yī)院腦卒中患者共120例，平均美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分為(19.47±6.14)分，平均白細(xì)胞(WBC)為(9.72±3.22)×109/L，平均CRP水平中位數(shù)9.7(4.0～15.5)mg/L。其中66例為腦卒中后腦炎患者，首發(fā)44例，復(fù)發(fā)22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：存活時間≥24 h；符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔12〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾?。患谞钕貱細(xì)胞癌及肺小細(xì)胞癌；全身免疫性疾??；入院前已存在感染的患者。

1.2研究方法 所有患者分別于入院時，第7天，第14天記錄基線觀察值，炎癥標(biāo)志物(可用時)和胸部體征。進(jìn)行為期21 d的前瞻性隨訪，若發(fā)現(xiàn)肺炎的癥狀或體征，記錄下來，并進(jìn)行CXR、全血計(jì)數(shù)和炎癥標(biāo)記。若有膿痰進(jìn)行培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)基于英國胸科協(xié)會肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性下呼吸道感染?？人曰蚝粑贝?呼吸頻率>25次/min)，膿痰或其他口咽分泌物，缺氧(血氧飽和度下降<90%)。②胸部體征。新發(fā)啰音；支氣管呼吸音；肺部實(shí)變體征。③至少存在一項(xiàng)體征。體溫>38℃；出汗，呆滯，發(fā)燒和疼痛等癥狀；WBC增多(>11×109/L)；WBC減少(<3×109/L)。因腦卒中后常發(fā)生咳嗽反射受損，故咳嗽被列為呼吸道疾病復(fù)合癥狀一部分，而不是本身的強(qiáng)制性癥狀。呼吸頻率增加>25次/min，血氧飽和度下降<90%為胸部體征臨界標(biāo)準(zhǔn)。新發(fā)啰音且于肺部不對稱分布，為感染的征兆。若診斷為肺炎，則記錄當(dāng)天的所有體征。

1.3觀察指標(biāo) 采末梢血用免疫比濁法測定CRP，芬蘭Orion Diagnosticag公司的Quick Read儀器及配套試劑，檢測范圍8～150 mg/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征(ROC)曲線檢驗(yàn)CRP的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.166例腦卒中后肺炎患者與非肺炎患者的一般臨床特征 腦卒中后肺炎患者的NIHSS評分顯著高于無肺炎患者(P<0.05)；其余臨床資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腦卒中后肺炎患者與非肺炎患者的一般臨床特征

2.2腦卒中后肺炎首發(fā)與復(fù)發(fā)時的臨床特征 見表2。

表2 腦卒中后肺炎首發(fā)與復(fù)發(fā)時的臨床特征〔n(%)〕

2.3不同CRP值診斷腦卒中后腦炎的靈敏度與特異性 CRP為25.60 mg/L時，靈敏度>0.8〔Youden指數(shù)(J)=0.515，靈敏度為0.848，特異性為0.667〕。CRP為64.65 mg/L時，靈敏度和特異性最高(J=0.562，靈敏度為0.936，特異性為0.926)。見表3。

表3 CRP靈敏度與特異性

2.4CRP表達(dá)分析 在邏輯回歸模型中，高CRP影響腦卒中后肺炎的優(yōu)勢比(OR)為1.030(95%CI：1.012～1.048;P=0.001)。后將CRP進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，CRP的曲線下面積為0.827(95%CI：0.720～0.933;P<0.001)。見圖1。

3 討 論

目前，臨床上對腦卒中后肺炎進(jìn)行及時診斷還存在一定的困難。而及時準(zhǔn)確的診斷是進(jìn)行抗生素治療的前提。本研究結(jié)果顯示，腦卒中后肺炎與臨床特征存在一定的相關(guān)性，腦卒中后肺炎早期，患者較少出現(xiàn)體溫>38℃，咳嗽及膿痰等癥狀。這可能與患者的意識改變，咳嗽反射受損，呼吸肌麻痹有關(guān)。呼吸急促，氧飽和度下降(<90%)，新發(fā)啰音腦卒中后肺炎最常見的臨床特征。然而，這些特征存在于其他心肺疾病如肺不張，肺栓塞和心力衰竭等。故將以上特征列為非特異性臨床特征，因此對腦卒中后肺炎患者的診斷有潛在的延遲風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槟X卒中后肺炎患者一些重要的肺部炎癥特征較少出現(xiàn)，故需要更為具體的腦卒中后肺炎診斷指南。

目前的指南指明體溫>38℃可用于腦卒中患者肺炎的診斷〔12〕。而本研究中僅15例(34%)患者的體溫高于>38℃，推測其原因?yàn)?，腦卒中多為老年患者，較少出現(xiàn)高溫急性感染，且經(jīng)阿司匹林治療可使體溫顯著降低〔13〕。研究顯示，即使在沒有發(fā)生感染的前提下，腦卒中相關(guān)的腦損傷亦可使體溫升高至37.5℃〔14〕。本研究與以上結(jié)果類似，腦卒中后肺炎患者的體溫低于診斷指南中的參考水平〔12〕。

CRP是一種典型的急性期蛋白，正常人血清CRP水平<5 mg/L〔15〕。住院24 h內(nèi)，CRP值較高(60～80 mg/L)對于細(xì)菌感染的診斷具有高敏感性和特異性〔16〕。而非感染性疾病如肺栓塞，惡性腫瘤，創(chuàng)傷等亦可觀察到CRP水平的升高〔17〕。本研究CRP的中位數(shù)值與早期研究中描述的范圍是相當(dāng)?shù)?，其?bào)道了入院時CRP值為4 mg/L，腦卒中后5～7 d升至峰值18 mg/L〔18〕。關(guān)于腦卒中后肺炎的診斷綜述結(jié)果顯示，CRP較少用于腦卒中后肺炎的診斷，而WBC剛被納入腦卒中后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔19〕。

本研究中，92%的患者于第1周內(nèi)出現(xiàn)CRP升高(>10 mg/L)，但將CPR>10 mg/L視為診斷參考值顯然不合適。當(dāng)CRP參考值64.65 mg/L診斷準(zhǔn)確度高、特異性高，但靈敏度相對較低?？赡艹霈F(xiàn)漏診情況的發(fā)生。故為了篩選合適的參考值，應(yīng)注重高靈敏度高(>0.8)〔20〕。該靈敏度水平的最佳參考值為25.60 mg/L，遠(yuǎn)高于急性腦卒中患者的預(yù)期水平〔21〕，可用于腦卒中后肺炎的調(diào)查。亦可用于治療時機(jī)的參照，如果結(jié)合臨床癥狀如缺氧，呼吸急促和新發(fā)啰音等?？蓽p少非傳染性疾病中不必要的抗生素的使用，減少抗生素相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如抗生素耐藥性。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，CRP水平每增加10 mg/L，腦卒中后肺炎發(fā)生可能性就增加近30%。雖然CRP的最佳診斷參考值為25.60 mg/L，但當(dāng)CRP≥64.65 mg/L時，即可開始腦卒中后肺炎的相關(guān)治療，不需要依據(jù)其他臨床病癥確診后再進(jìn)行治療。

當(dāng)然本研究還存在一定的局限性，如樣本量較少，造成靈敏度，特異性，陽性和陰性預(yù)測值和估計(jì)值之間的置信區(qū)間較大；患者均不能排除其他局部因素造成肺炎的情況；同時本研究中選擇了具有高風(fēng)險(xiǎn)的研究對象，故腦卒中后肺炎的發(fā)病率較高；炎癥因子水平隨時間增加，CRP診斷參考值變化可能較大；因此還需要對樣本進(jìn)行擴(kuò)容，進(jìn)行更加深入且系統(tǒng)的研究以增加研究的嚴(yán)謹(jǐn)程度。

綜上，嚴(yán)重腦卒中患者于疾病早期較少出現(xiàn)肺炎相關(guān)的關(guān)鍵臨床特征，如發(fā)熱，咳嗽和膿痰等，但伴有新發(fā)啰音，氣喘和缺氧。本研究結(jié)果表明，CRP>25 mg/L可進(jìn)行腦卒中后肺炎的檢測，而CRP超過65 mg/L時，其診斷準(zhǔn)確率最高，可將此閾值作為腦卒中后肺炎的診斷標(biāo)志。