宋曦 徐奇 何蓮 莫遜 黃英蘭

(1貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽(yáng) 550000；2贛州市人民醫(yī)院急診科)

重癥急性胰腺炎(SAP)可引起膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高〔1〕。連續(xù)靜脈血液濾過(guò)(CVVH)被認(rèn)為是一種潛在有效的 SAP 管理方法〔2〕，不僅可以糾正水和電解質(zhì)的平衡，還可以通過(guò)過(guò)濾進(jìn)入廢液并吸附到濾膜上來(lái)去除血液中的一些細(xì)胞因子。耦合血漿過(guò)濾吸附(CPFA)是另一種新型體外血液凈化療法，旨在非選擇性降低促炎和抗炎介質(zhì)的循環(huán)水平和活性。其將血漿過(guò)濾和樹(shù)脂盒上的吸附及第二次血液過(guò)濾或血液透析結(jié)合起來(lái)〔3〕。本文探究連續(xù)性CPFA在SAP患者治療中對(duì)炎性介質(zhì)、腸黏膜屏障功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2019年1月至2022年1月貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院老年重癥急性胰腺炎患者68例，按信封法分為對(duì)照組和研究組各34例，對(duì)照組男27例，女7例，年齡61～71歲，平均(67.56±5.12)歲。研究組男25例，女9例，年齡60～73歲，平均(68.72±5.45)歲。本研究患者均知情同意,患者本人或其代理人簽署相關(guān)同意書(shū)。兩組基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合重癥胰腺炎診斷者，發(fā)病時(shí)間大于72 h；患者的理解能力較差，不能配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療。

1.2方法 對(duì)照組CVVH采用具有 AV600 聚砜膜過(guò)濾器(1.4 m2表面積；Fresenius，Germany)的 Baxter BM 25 血液過(guò)濾機(jī)(Baxter International)。通過(guò)回路的血流量設(shè)置為180～250 ml/min，置換液以 75 ml/(kg·h)的速度注入，前稀釋和后稀釋(4∶1)相結(jié)合。替代液由鈉 140 mmol/L、鈣 1.5 mmol/L、鎂 0.6 mmol/L、氯化物 100 mmol/L、碳酸氫鹽35 mmol/L和葡萄糖 11 mmol/L 組成。每天治療12～24 h，置換液總量<36 L。 抗凝劑為低分子肝素或無(wú)抗凝劑。通過(guò)每天3～4次體循環(huán)中的活化凝血時(shí)間測(cè)量來(lái)控制肝素化?；罨獣r(shí)間維持在160～180 s。根據(jù)患者病情和臨床需要調(diào)整凈排液量。研究組CPFA 使用 Baxter BM 25 血液過(guò)濾機(jī)進(jìn)行。使用聚丙烯血漿過(guò)濾器(0.5 m2，P2S；Fresenius，中國(guó))獲得的血漿過(guò)濾速率為 30 ml/min。然后血漿進(jìn)入樹(shù)脂盒。根據(jù)樹(shù)脂飽和度的說(shuō)明，每2.5 h更換1次墨盒。血漿分離器的出口與 Baxter BM 25 血液過(guò)濾機(jī)(AV600，聚砜，1.4 m2；Fresenius，Germany)連接。最大吸附率不超過(guò)血流量的20%。每天進(jìn)行10次連續(xù)CPFA透析，每次持續(xù) 5 h。

1.3急性生理和慢性健康評(píng)估(APACHEⅡ)評(píng)分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體參見(jiàn)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)，以急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況3項(xiàng)之和為最終結(jié)果。以入院時(shí)APACHE評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，SAP患者評(píng)分均≥8分。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、IL-2、腸黏膜屏障功能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率(17.65%，其中出血3例、過(guò)敏2例、休克1例)相比對(duì)照組(34.00%，其中出血5例、過(guò)敏4例、休克1例)差異顯著(χ2=4.935，P<0.05)。

2.2治療前后兩組APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組APACHEⅡ評(píng)分無(wú)明顯區(qū)別(P>0.05)。研究組治療1 w、10 d、2 w后相比對(duì)照組差異顯著(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比分，n=34)

2.3兩組治療前后炎性因子水平比較 治療后研究組各指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前和對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組治療前后腸黏膜屏障功能恢復(fù)時(shí)間比較 研究組腸黏膜屏障功能〔腹痛(4.2±0.4)d、腹脹(2.3±1.4)d、腹膜刺激征恢復(fù)時(shí)間(5.0±1.2)d、腸鳴音(1.4±1.1)d〕相比對(duì)照組〔(5.4±0.2)d、(3.3±1.6)d、(6.7±1.3)d、(3.3±1.2)d〕，差異顯著(均P<0.05)。

3 討 論

SAP是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，具有高死亡率與導(dǎo)致多器官功能障礙。 SIRS 的基本病理生理學(xué)是高細(xì)胞因子血癥，炎性細(xì)胞因子從免疫活性細(xì)胞中過(guò)度釋放的病理狀態(tài)。SIRS 的延長(zhǎng)和惡化導(dǎo)致各種體液介質(zhì)級(jí)聯(lián)的激活，這些級(jí)聯(lián)激活產(chǎn)生的介質(zhì)可能導(dǎo)致器官功能障礙〔4〕。損傷引發(fā)的免疫活性細(xì)胞過(guò)度釋放促炎和抗炎細(xì)胞因子在SIRS的病理生理學(xué)中起關(guān)鍵作用〔5〕。

連續(xù)血液凈化(CBP)技術(shù)之一是 CPFA，它是一種新型體外血液凈化療法，旨在非選擇性地降低膿毒癥和多器官衰竭期間促炎和抗炎介質(zhì)的循環(huán)水平和活性〔6～8〕。CPFA 可有效結(jié)合多種此類(lèi)介質(zhì)，證明其技術(shù)功效。另一種CBP也稱(chēng)之為CVVH，它不僅可降低細(xì)胞因子峰值濃度，重建肌體，同時(shí)還可調(diào)控患者電解質(zhì)酸堿平衡、體液平衡、氮質(zhì)血癥等穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境。CVVH能夠消除炎癥細(xì)胞因子，可能是治療SAP的一種有效方法〔9～11〕。然而，這種潛在的作用也受到了其他研究人員的質(zhì)疑。 相關(guān)研究認(rèn)為，血液濾過(guò)的許多益處的證據(jù)并不充分，因?yàn)檫@些臨床報(bào)告不是前瞻性對(duì)照臨床試驗(yàn)〔12〕。 徐婷婷等〔13〕發(fā)現(xiàn)連續(xù)血液濾過(guò)不會(huì)降低血漿中 TNF-α和 IL-6 的濃度；因此，得出結(jié)論是血液濾過(guò)不能有效地用于 SIRS 中的細(xì)胞因子消除〔13〕。因此，需要結(jié)合其他血液凈化方法來(lái)清除細(xì)胞因子。

本研究結(jié)果表明，采用連續(xù)性CPFA治療具備一定的優(yōu)越性。炎癥反應(yīng)的結(jié)果取決于炎癥和抗炎介質(zhì)的平衡。研究已經(jīng)確定炎癥介質(zhì)如 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10 在急性胰腺炎和由此產(chǎn)生的 MODS 中所起的關(guān)鍵作用〔14，15〕。本研究結(jié)果顯示，急性胰腺炎患者的炎癥反應(yīng)參與了胃腸動(dòng)力障礙的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)缺血、缺氧是加重腸道動(dòng)力障礙的重要原因；表明連續(xù)性CPFA可對(duì)患者胃腸動(dòng)力起顯著改善作用。