李寧 劉歡 齊寶玉 劉屹

(1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)；3長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

功能性便秘根據(jù)其發(fā)病機(jī)制可分為出口梗阻型、慢傳輸型、混合型3種。慢傳輸型便秘是指由于腸道轉(zhuǎn)運(yùn)傳輸功能異常，導(dǎo)致腸道內(nèi)容物無法及時(shí)排出而引發(fā)的排便困難的臨床疾病〔1〕，其病因包括胃腸蠕動(dòng)動(dòng)力不足、腸道平滑肌收縮無力、腸神經(jīng)功能異常等〔2〕。出口梗阻型便秘是指由于肛門或直腸末端出現(xiàn)組織病變，引起排便困難或出現(xiàn)羈留性便秘的一種臨床疾病。其發(fā)病機(jī)制多為直腸動(dòng)力不足或直腸感覺閾值升高。而混合型便秘則同時(shí)具有以上兩種便秘的臨床表現(xiàn)。

老年人的血管隨著年齡增長(zhǎng)逐漸硬化，排便不暢時(shí)腹壓急劇升高，增大了腦出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。還常常伴發(fā)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)〔4〕。臨床多采用導(dǎo)瀉方式治療便秘。如乳果糖、酚酞、液體石蠟油等滲透性、刺激性或潤(rùn)滑性瀉藥。這些瀉藥對(duì)腸道具有潤(rùn)滑作用，在緩解便秘癥狀有一定效果，但治療后經(jīng)常復(fù)發(fā)，且容易伴發(fā)腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)〔5〕。而番瀉葉、硫酸皮等藥物雖然效果明顯，但對(duì)胃腸刺激作用較為嚴(yán)重，因此也不能過多使用〔6〕。宣腸方聯(lián)合電針療法對(duì)功能性便秘具有較好的療效。本研究探討宣腸方聯(lián)合電針治療老年功能性便秘(脾虛濕蘊(yùn)證)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年11月至2021年11月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心門診收治的老年功能性便秘患者84例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，治療組42例，男28例，女14例，年齡60～73歲，平均(67.34±7.34)歲，病程9個(gè)月至10年；對(duì)照組42例，年齡61～76歲，男15例，女27例，平均(68.81±7.61)歲，病程11個(gè)月～9年。治療組給予宣腸方口服聯(lián)合電針針刺治療，對(duì)照組予以宣腸方口服治療。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 排便時(shí)以下癥狀須包括兩種及兩種以上：①排便感到費(fèi)力≥25%；②塊狀便或硬便≥25%；③排便不盡感≥25%；④肛門直腸的阻塞感≥25%；⑤需要人工方法輔助≥25%；⑥排便次數(shù)<3次/w；便時(shí)如不應(yīng)用瀉藥，便質(zhì)稀的情況很少；腸易激綜合征(IBS)診斷依據(jù)不足?；颊弑仨氃诖_診前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，并在最近3個(gè)月內(nèi)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便時(shí)間延長(zhǎng)，大便稀溏或黏膩不爽，困倦乏力，不思飲食，納呆腹脹，如廁無力努掙、便后不盡感、舌淡有齒痕、苔白、脈細(xì)滑。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述SFC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③自愿配合完成臨床療效觀察者；④無相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有結(jié)直腸器質(zhì)性病變；②對(duì)本藥過敏及罹患精神疾?。虎叟R床資料缺失或不完整；④口服或外用其他助排便藥物。中止標(biāo)準(zhǔn)：①無法按要求頻次/劑量服藥；②治療途中擅自使用其他助便藥物；③治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不適；④治療期間罹患其他疾病不適繼續(xù)治療者；⑤受試者主動(dòng)提出中止治療。

1.3方法 治療組予以宣腸方聯(lián)合電針治療。宣腸方：姜半夏20 g，澤瀉20 g，茯苓20 g，檳榔9 g，麥冬60 g，火麻仁12 g，白術(shù)30 g，人參片10 g，炙甘草10 g，大棗30 g，小米30 g。電針穴位：合谷(雙)，天樞(雙)，上巨虛(雙)，足三里(雙)。采用華佗牌電針儀，針刺強(qiáng)度以患者耐受為宜，得氣后予以10 Hz斷續(xù)波30 min，治療后14 d 1次/d，治療后4 w 1次/2 d。對(duì)照組予以宣腸方口服治療。

1.4癥狀積分 分別于治療前、治療后14 d，治療后30 d觀察并記錄指標(biāo)：排便次數(shù)、排便時(shí)間、間隔時(shí)間、便質(zhì)、便量。

1.5血清指標(biāo)檢測(cè) 采集患者治療前后外周血清樣本10 ml，經(jīng)離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清中血清活性腸肽(VIP)、血清P物質(zhì)(SP)、胃動(dòng)素(MTL)水平。

1.6腸道菌群水平檢測(cè) 收集患者治療前、治療后新鮮糞便樣品并置于-80℃冰箱儲(chǔ)存。取1 g糞便樣品，置于無菌干燥試管中，予以10倍梯度稀釋。吸取0.1 ml樣本稀釋液置于培養(yǎng)基予37℃培養(yǎng)。分離培養(yǎng)雙歧桿菌、腸球菌腸道菌群。染色采用革蘭染色法，并于顯微鏡下對(duì)細(xì)菌進(jìn)行分類。然后計(jì)算1 g腸道內(nèi)容物中所含平均細(xì)菌的數(shù)量。

1.7療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科組2014 年《便秘癥狀及臨床療效評(píng)估》標(biāo)準(zhǔn)。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1總體療效 治療組總有效率(95.2%，其中痊愈18例、顯效13例、有效9例、無效2例)明顯優(yōu)于對(duì)照組(76.1%，其中痊愈12例、顯效7例、有效13例、無效10例；χ2=9.061，P=0.028)。

2.2治療前后兩組排便相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較 兩組治療后排便次數(shù)、排便時(shí)間、間隔時(shí)間、便質(zhì)、便量評(píng)分等較治療前下降，且治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.3兩組中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療后癥狀總積分及癥狀積分均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組醫(yī)癥狀積分比較分,n=42)

2.4兩組血清指標(biāo)檢測(cè)比較 兩組治療后血清VIP相比于治療前明顯降低，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組治療后SP、MTL水平較治療前明顯升高，且治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.5治療前后兩組腸道菌群數(shù)量比較 治療后，兩組腸道雙歧桿菌數(shù)量較治療前顯著增加，腸球菌數(shù)量顯著減少，且治療組改善情況較對(duì)照組更顯著(均P<0.05)，見表4。

表4 治療前后腸道菌群指標(biāo)比較

3 討 論

腎屬于水臟，主管控制二便的排泄。老年人功能型便秘多是由于脾腎兩臟虧虛〔7〕。腎為胃之關(guān)，腎為水臟卻不能行水，水液不能正常分布，腸道不能得到及時(shí)的滋養(yǎng)，由此導(dǎo)致糞便排出困難。因此在治療時(shí)應(yīng)以滋陰益精、調(diào)節(jié)水液、滋潤(rùn)腸道為主要方向。根據(jù)藏象理論，肺與大腸相表里，宣腸方中大量運(yùn)用麥冬補(bǔ)益肺陰，大棗、白術(shù)補(bǔ)益脾氣，提升中氣運(yùn)行能力，以推動(dòng)糞便排出。吳龍梅〔8〕證明，白術(shù)中的蒼術(shù)酮等成分能通過刺激膽堿能受體以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)?；鹇槿示哂熊浕S便的作用，通過增加糞便液體量，與澤瀉、茯苓等藥協(xié)同促進(jìn)糞便排出。而電針刺激合谷、上巨虛、足三里、天樞等穴位也同樣具有改善胃腸蠕動(dòng)能力的作用。合谷屬于大腸原穴，具有激發(fā)臟腑功能的作用。針刺合谷可調(diào)動(dòng)大腸自身的原動(dòng)力，以促進(jìn)糞便排出。上巨虛為六腑下合穴之一的大腸下合穴，能調(diào)節(jié)大腸氣機(jī)運(yùn)行。這種氣機(jī)運(yùn)行按現(xiàn)代的神經(jīng)生理學(xué)來理解，就是腸道內(nèi)的腦源性神經(jīng)促生長(zhǎng)因子的作用。通過電針刺激上巨虛可提升這種促生長(zhǎng)因子的大量合成，進(jìn)而促進(jìn)近端結(jié)腸的收縮，并最終縮短腸道傳輸其內(nèi)容物的時(shí)間。另外刺激上巨虛還能刺激大腦的前額葉皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。前額葉皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)作為調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)的中樞，對(duì)恢復(fù)大腸節(jié)律性收縮和舒張起到至關(guān)重要的作用。這兩個(gè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)在調(diào)解大腸運(yùn)動(dòng)的同時(shí)還對(duì)自主神經(jīng)具有調(diào)控作用。能夠保證患者情緒的穩(wěn)定。足三里為胃經(jīng)下合穴，通過補(bǔ)養(yǎng)脾胃后天之本，間接起到通腑排便的作用，足三里屬于五腧穴里的胃經(jīng)合穴，五行屬土，土爰稼穡，主培育滋養(yǎng)，對(duì)調(diào)節(jié)六腑功能具有明顯效果〔9〕。天樞屬于大腸募穴，募穴屬陰，陰主滋潤(rùn)濡養(yǎng)，可有效促進(jìn)腸道內(nèi)液體分泌，也能刺激大腸蠕動(dòng)，加速糞便排出〔10〕。便秘患者腸道中5-羥色胺(HT)含量明顯低于常人，而針刺天樞對(duì)提升5-HT含量有明顯效果〔11〕。從解剖角度來看，天樞對(duì)應(yīng)胸10神經(jīng)節(jié)段，而胸10-腰3恰好能夠調(diào)節(jié)大腸的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。在針刺過程中，通過補(bǔ)瀉手法的調(diào)整，利用天樞雙向調(diào)節(jié)的特點(diǎn)來恢復(fù)大腸的節(jié)律性收縮。除了電針治療，現(xiàn)今有些臨床醫(yī)生借助低頻、中頻電治療儀治療便秘。將電極片貼在腹部天樞、大橫、中脘、帶脈等相關(guān)穴位處，也能達(dá)到刺激大腸蠕動(dòng)，加速排便的作用。并且適當(dāng)?shù)碾姶碳ひ材艽龠M(jìn)胃腸道的血液循環(huán)。

現(xiàn)今對(duì)于便秘的治療，還是以藥物治療為主導(dǎo)，利那洛肽對(duì)緩解排便困難、排便時(shí)間較長(zhǎng)、腹痛等癥狀具有明顯療效，此藥可促進(jìn)腸道釋放氯離子和碳酸鹽，以軟化糞便，利于糞便排出。但長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致腹瀉，引起水電解質(zhì)紊亂〔12，13〕。而宣腸方中的檳榔就能很好解決這個(gè)問題，檳榔能夠行氣利水，對(duì)糞便也具有較好的軟化稀釋作用，而檳榔中的檳榔堿對(duì)便秘患者胃腸道液體分泌具有調(diào)節(jié)作用，這對(duì)穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡具有重要意義〔13〕。宣腸方聯(lián)合電針治療功能性便秘，內(nèi)治外治兩相結(jié)合，對(duì)緩解便秘癥狀、改善胃腸道功能具有疊加效果。另外針對(duì)老年人因排便困難而產(chǎn)生的焦躁、緊張等不良情緒，宣腸方治療也具有明顯優(yōu)勢(shì)。研究表明，絕大部分便秘患者都具有不同程度的心理障礙。除了焦慮、緊張等，還會(huì)因病情發(fā)展而產(chǎn)生悲觀絕望等情緒，并會(huì)對(duì)他人產(chǎn)生敵視抵觸等態(tài)度〔14〕。方中茯苓和白術(shù)兩味方藥的合理搭配具有解郁安神的作用，能有效抑制過于興奮的交感神經(jīng)，并提升副交感神經(jīng)的興奮性，以達(dá)到緩解患者病程中焦慮抑郁的心理狀況的目的。除了和電針的聯(lián)合治療，宣腸方也可根據(jù)不同體質(zhì)、不同證型的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆剿幖訙p。因老年人臟腑之氣隨著年齡的增長(zhǎng)而衰弱，腎中精氣趨向枯竭，因此老年人的便秘病機(jī)總體上屬于本虛標(biāo)實(shí)。因此在通便的基礎(chǔ)上可適當(dāng)增加一些補(bǔ)益類方藥。患者有面色蒼白、唇甲色淡情況的可加入當(dāng)歸補(bǔ)血益氣，同時(shí)當(dāng)歸也能潤(rùn)腸通便。腰膝酸軟、容易健忘者屬于腎精不足，可用何首烏補(bǔ)益精血。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究分析，何首烏根莖中含有大黃酚等蒽醌類物質(zhì)，可有效推進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)〔15〕。郁郁寡歡或急躁易怒者多為肝氣郁結(jié)，脈象可見關(guān)脈聚結(jié)如黃豆。此類患者可運(yùn)用蘆薈清肝瀉火，潤(rùn)腸通便。

宣腸方聯(lián)合電針不僅對(duì)便秘及其伴隨癥狀具有良好的治療作用。對(duì)引起便秘的原發(fā)疾病也有不錯(cuò)的療效。甲狀腺功能減退、腦卒中、2型糖尿病等都會(huì)引發(fā)便秘。導(dǎo)致甲狀腺功能減退的原因主要包括兩方面，一是甲狀腺激素分泌不足，二是甲狀腺激素功能低下。甲狀腺功能減退首先會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)減退，間接導(dǎo)致自主神經(jīng)對(duì)直腸肛門調(diào)節(jié)能力下降，由此引發(fā)便秘。其次甲狀腺功能減退會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率下降，代謝率下降間接導(dǎo)致胃腸吸收能力下降，也會(huì)為便秘的發(fā)生留下隱患。甲減按中醫(yī)辨證屬于虛勞病的范疇，多為氣陰兩虛之證。治療應(yīng)以補(bǔ)益氣陰為主。腹部推拿可團(tuán)揉脘腹部，點(diǎn)按氣海、關(guān)元等保健類穴位。手法應(yīng)以輕柔類手法為主。對(duì)于腦卒中患者，治療其便秘癥狀的同時(shí)，也應(yīng)著手恢復(fù)腦腸軸的正常生理功能。腦卒中患者由于相關(guān)腦組織出血，導(dǎo)致血塊在局部產(chǎn)生占位性病變，主管排便的中樞功能受損，導(dǎo)致排便反射通路被破壞。因此在治療時(shí)應(yīng)首先刺激胃動(dòng)素、膽囊收縮素等激素的釋放。通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)促進(jìn)腦部組織功能的恢復(fù)。而對(duì)于2型糖尿病，首先應(yīng)控制患者的餐后血糖，防止因血糖過高而導(dǎo)致的腸道內(nèi)水分流失。導(dǎo)致2型糖尿病的病因也分兩方面，一方面是由于胰島素分泌不足，另一方面則是胰島素利用率不足。第二種情況中胰島素分泌功能并無異常，但胰島素并沒有全部作用于靶器官。這也就是通常所說的胰島素抵抗。該類患者最突出的特征就是向心性肥胖，脂蛋白、三酰甘油等超標(biāo)。正常情況下腹部的平滑肌細(xì)胞互相連接，形成管狀結(jié)構(gòu)或中空器官，在功能上可以通過縮短和產(chǎn)生張力使器官發(fā)生運(yùn)動(dòng)和變形，也可產(chǎn)生連續(xù)收縮或緊張性收縮，使器官對(duì)抗所加負(fù)荷而保持原有的形狀，其主要負(fù)責(zé)工作范圍是以保護(hù)身體內(nèi)臟為前提。因此在腹部出現(xiàn)脂肪堆積時(shí)，腹壁上的肌肉無法充分消耗、利用這些脂肪，由此就引發(fā)了腹部的脂肪堆積。這種脂肪多為內(nèi)臟脂肪，而內(nèi)臟脂肪的過多沉積可引起機(jī)體信號(hào)網(wǎng)絡(luò)不能適應(yīng)，出現(xiàn)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，炎性因子和脂肪因子分泌異常，基因表達(dá)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)整不當(dāng)，從而導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生。因此可用推拿來干預(yù)脂肪的代謝。在治療時(shí)應(yīng)以化濁降脂為主要原則。手法以運(yùn)腹、拿揉腹部肌肉為主，點(diǎn)按手法也多為層按法，手法需要從表皮向結(jié)締組織、脂肪、肌肉、內(nèi)臟依次滲透。振顫法則以掌振法為主，以促進(jìn)脂肪的分解。治療時(shí)，主要刺激上中下三脘，這3個(gè)穴位位于胃的體表投影區(qū)，機(jī)械力刺激可以起到抑制食欲的功效。點(diǎn)按雙側(cè)天樞，此手法刺激腹部，能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善腹部臟器的血液循環(huán)。團(tuán)揉腹部及接著拿柔帶脈和脾胃經(jīng)，能以物理作用刺激腹部脂肪，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和排空，起到增加腸道代謝的作用。以上手法不僅能控制血糖，還能通過增加腹肌力量來促進(jìn)排便。

除了臨床治療干預(yù)，應(yīng)指導(dǎo)患者在日常生活中要逐漸形成一種適合自己的排便方式。通過宣講教育讓患者對(duì)便秘有更為深入的了解和認(rèn)識(shí)，從而形成一種并保持良好的排便習(xí)慣〔16〕。

綜上，宣腸方聯(lián)合電針治療老年功能性便秘(脾虛濕蘊(yùn)證)可獲得較為理想的療效，能顯著改善患者臨床癥狀并調(diào)節(jié)血清VIP、SP、MTL水平，且對(duì)腸道菌群具有明顯的改善作用。