馬娜 韓曉東 劉偉 秦蕊 馬琳 賈春紅

(1唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000；2唐山古冶區(qū)開(kāi)灤總醫(yī)院林西醫(yī)院)

作為乳腺癌的常用治療手段，乳腺癌患者化療期間易引起骨髓抑制，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生存質(zhì)量與后續(xù)治療〔1〕。老年乳腺癌患者機(jī)體多系統(tǒng)功能衰退，化療所帶來(lái)的毒副反應(yīng)影響可能更大，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加〔2〕?？梢?jiàn)，早期防治老年乳腺癌患者化療后骨髓抑制，對(duì)促進(jìn)患者良性預(yù)后意義重大。

既往臨床為減少化療毒副反應(yīng)帶來(lái)的影響，多采用常規(guī)西醫(yī)治療，但該干預(yù)方式僅能緩解癥狀，效果欠佳。近年來(lái)，有研究提出，中醫(yī)治療在減輕化療毒副反應(yīng)、提高患者免疫力等方面存在明顯優(yōu)勢(shì)〔3〕。骨髓抑制在中醫(yī)學(xué)中可歸為“虛勞”“血虛”等范疇，其主要病理病機(jī)為正氣受損、陰血虧虛，治療應(yīng)以扶正為要，補(bǔ)益氣血為主要原則〔4〕。健脾扶正潤(rùn)燥湯主要由當(dāng)歸、白芍等多種中藥材組成，具有健脾扶正、益氣補(bǔ)血之效〔5〕。針刺也是傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，研究指出，在大腸癌患者化療期間輔助實(shí)施針刺療法，可有效改善患者骨髓抑制情況，提高患者對(duì)化療的依從性和耐受性〔6〕。結(jié)合上述健脾扶正潤(rùn)燥湯和針刺在化療患者中的優(yōu)勢(shì)，考慮可為老年乳腺癌化療患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用健脾扶正潤(rùn)燥湯和針刺，或可對(duì)提高患者化療獲益具有積極意義。本研究觀察健脾扶正潤(rùn)燥湯聯(lián)合針刺對(duì)老年乳腺癌患者化療后骨髓抑制的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。前瞻性選取2019年1月至2020年1月醫(yī)院接受化療的140例老年乳腺癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各70例，全部患者及家屬對(duì)研究知情同意，并簽署研究知情同意書(shū)。對(duì)照組年齡60～73歲，平均(67.49±1.32)歲；惡性腫瘤國(guó)際臨床病理分期(TNM)〔7〕：Ⅰ期15例、Ⅱ期31例、Ⅲ期24例。觀察組年齡61～73歲，平均(67.61±1.34)歲；TNM分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期30例、Ⅲ期23例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，且經(jīng)乳腺超聲、乳腺鉬靶、穿刺活檢等檢查結(jié)果確診；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③年齡≥60周歲；④預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；⑤化療周期≥1個(gè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3×109/L的患者；②化療前血小板計(jì)數(shù)<80×109/L；③化療前卡氏功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分〔9〕<60分；④近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗腫瘤藥物治療的患者；⑤伴有白細(xì)胞減少、血小板下降等血液系統(tǒng)疾病的患者；⑥無(wú)法耐受針刺，出現(xiàn)暈針的患者。

1.2方法 兩組均于化療開(kāi)始時(shí)接受治療。對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)西醫(yī)常規(guī)綜合治療。采用CMF化療方案：環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶。環(huán)磷酰胺(通化茂祥，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022673，規(guī)格：50 mg×24 s)：第1～14天，口服，100 mg/m2；甲氨蝶呤(依比威，批準(zhǔn)文號(hào)H20080251，規(guī)格5 ml∶0.5 g)：第1、8天，靜脈滴注，40 mg/m2；氟尿嘧啶(通化茂祥，國(guó)藥準(zhǔn)字H22023469，規(guī)格：10 ml∶0.25 g)：第1、8天，靜脈滴注，600 mg/m2；28 d為1個(gè)周期，共用6個(gè)周期?；熎陂g，采用聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液(石藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110014，規(guī)格：3.0 mg/支)3 mg，皮下注射，1個(gè)化療周期(28 d)僅注射1次；應(yīng)用止吐藥：每次化療前、后經(jīng)靜脈注射鹽酸格拉司瓊(徐州萊恩，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054296，規(guī)格：3 ml∶3 mg)1次，3 mg/次，總劑量6 mg。實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①貧血處理：為患者補(bǔ)充鐵劑、葉酸等，適當(dāng)可采用皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素；②粒細(xì)胞減少處理：依據(jù)患者實(shí)際情況，可適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防感染；③血小板減少處理：避免劇烈活動(dòng)與外傷，進(jìn)食軟食，適時(shí)可輸注血小板治療。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用健脾扶正潤(rùn)燥湯聯(lián)合針刺治療。(1)采用自擬健脾扶正方：方劑組成：黃芪30 g、阿膠9 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、炙甘草5 g、枸杞子10 g、當(dāng)歸12 g、熟地黃18 g；隨癥加減：若患者出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)酌情加竹茹9 g、生姜5 g、陳皮9 g、半夏9 g等；若患者食欲不振，應(yīng)酌情加炒萊菔子9 g、焦山楂12 g、焦麥芽30 g、炒雞內(nèi)金9 g等；睡眠欠佳者加酸棗仁15 g、茯神15 g等。每劑800 ml水煎取汁200 ml，于每次化療前1 h溫服，以后為每天早晚各1次，100 ml/次，連續(xù)治療6個(gè)化療周期。(2)針刺：選取穴位：雙側(cè)足三里、關(guān)元、百會(huì)、膈俞、腎俞、脾俞、胃俞、神門(mén)、安眠、大椎、肺俞及膏盲等，常規(guī)消毒，選用約33 mm的毫針，采用輕刺、淺刺的方法，并運(yùn)用補(bǔ)法，避免大幅度提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min后起針。于化療當(dāng)天開(kāi)始進(jìn)行，2次/d，持續(xù)4 d，每個(gè)化療周期治療1次，連續(xù)治療6個(gè)化療周期。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)骨髓抑制發(fā)生情況：記錄兩組化療期間骨髓抑制發(fā)生情況，檢測(cè)血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞、血小板。(2)骨髓抑制分度改善情況：記錄兩組治療28 d已發(fā)生骨髓抑制患者的骨髓抑制分度情況，參照文獻(xiàn)〔10〕，判定標(biāo)準(zhǔn)：0度：血紅蛋白≥11 g/L，WBC計(jì)數(shù)≥4×109/L，中性粒細(xì)胞≥2×109/L，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L；1度：9.5 g/L≤血紅蛋白<11 g/L，3×109/L≤WBC計(jì)數(shù)<4×109/L，1.5×109/L≤中性粒細(xì)胞<2×109/L，75×109/L≤血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；2度：8 g/L≤血紅蛋白<9.5 g/L，2×109/L≤WBC<3×109/L，1×109/L≤中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，50×109/L≤血小板計(jì)數(shù)<75×109/L；3度：6.5 g/L≤血紅蛋白<8 g/L，1×109/L≤WBC<2×109/L，0.5×109/L≤中性粒細(xì)胞<1×109/L，25×109/L≤血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；4度：6.5 g/L<血紅蛋白，1×109/L

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，對(duì)所有計(jì)量資料做Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間單個(gè)指標(biāo)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)度量檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組骨髓抑制發(fā)生情況比較 治療6個(gè)周期時(shí)，觀察組骨髓抑制發(fā)生率〔37.14%(26/70)〕低于對(duì)照組〔64.29%(45/70)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.316，P=0.001)。

2.2兩組骨髓抑制分度情況比較 治療6個(gè)周期時(shí)，觀察組已發(fā)生骨髓抑制患者的骨髓抑制分度(1度18例、2度7例、3度1例)優(yōu)于對(duì)照組(1度8例、2度20例、3度12例、4度5例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3兩組血常規(guī)比較 治療3個(gè)周期時(shí)，兩組WBC、中性粒細(xì)胞、血小板水平均較治療前降低，但在治療6個(gè)周期時(shí)回升，且觀察組各時(shí)點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討 論

骨髓抑制是乳腺癌化療期間常發(fā)生的毒副反應(yīng)之一，不僅可導(dǎo)致患者抵抗力下降，影響化療進(jìn)程和療效，還會(huì)增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加〔11〕。特別是老年患者因抵抗力與耐受力下降，且多合并基礎(chǔ)疾病，骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，不利于預(yù)后。因此，應(yīng)采取有效干預(yù)措施降低老年乳腺癌患者化療后骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕骨髓抑制帶來(lái)的不良影響，改善患者預(yù)后。目前，西醫(yī)仍是治療乳腺癌化療毒副反應(yīng)的主要方法，包括藥物治療、心理干預(yù)等，但效果并不理想，患者獲益相對(duì)有限〔12〕。

骨髓抑制在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)準(zhǔn)確病名，但依據(jù)化療后所表現(xiàn)的頭痛、乏力等癥狀，將骨髓抑制歸為“虛勞”“血虛”等范疇，其病理病機(jī)主要為化療藥物進(jìn)入人體后耗傷氣血，陰陽(yáng)失和，臟腑虧損，因此，臨床治療時(shí)應(yīng)以扶正補(bǔ)益為主〔13〕。健脾扶正潤(rùn)燥湯主要由黃芪、阿膠、白芍、白術(shù)、炙甘草、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃等多種中藥材組成，其中黃芪補(bǔ)氣固表；阿膠補(bǔ)血潤(rùn)燥；白芍養(yǎng)血斂陰；白術(shù)健脾益氣；炙甘草補(bǔ)脾和胃；枸杞子滋補(bǔ)肝腎；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；熟地黃養(yǎng)陰生津；諸藥共奏可發(fā)揮扶正健脾、補(bǔ)益氣血之效〔14〕?，F(xiàn)階段，中醫(yī)外治法也逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其與中藥聯(lián)合應(yīng)用，已被研究證實(shí)可降低化療后骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀〔15〕。針刺是中醫(yī)外治法的一種，可刺激人體特定穴位，通過(guò)健脾胃、生氣血、補(bǔ)骨髓等機(jī)制恢復(fù)機(jī)體造血功能，從而防治骨髓抑制〔16〕。上述機(jī)制契合乳腺癌化療后骨髓抑制的中醫(yī)治療原則，考慮可在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上為老年乳腺癌患者加用健脾扶正潤(rùn)燥湯聯(lián)合針刺治療，以降低患者化療期間骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，健脾扶正潤(rùn)燥湯聯(lián)合針刺不僅可更加有效降低老年乳腺癌患者化療后骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且能夠減輕骨髓抑制程度。分析原因，可能是由于健脾扶正潤(rùn)燥湯中的黃芪含有的黃芪多糖可有效提高白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4等抑炎因子水平，降低促炎因子水平，改善機(jī)體內(nèi)骨髓形態(tài)學(xué)，降低骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)骨髓造血功能，減輕骨髓抑制程度〔17〕。同時(shí)，針刺可促進(jìn)造血干細(xì)胞分裂增殖，保護(hù)造血干細(xì)胞，減輕化療藥物對(duì)造血干細(xì)胞的損傷，從而進(jìn)一步降低骨髓抑制發(fā)生率〔18〕。此外，本研究結(jié)果還表明，健脾扶正潤(rùn)燥湯聯(lián)合針刺更利于恢復(fù)老年乳腺癌患者的WBC、中性粒細(xì)胞、血小板。究其原因，當(dāng)歸含有的當(dāng)歸多糖可促進(jìn)造血細(xì)胞增殖分化，調(diào)控骨髓造血，提高血小板水平〔19〕。而針刺可加強(qiáng)組織器官活動(dòng)能力，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能，繼而調(diào)控WBC、中性粒細(xì)胞的表達(dá)〔20〕。

綜上，健脾扶正潤(rùn)燥湯聯(lián)合針刺可降低老年乳腺癌患者化療后骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者骨髓抑制程度，利于促進(jìn)WBC、中性粒細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。