閆志峰 李永喜 王宗軍

(衛(wèi)輝市人民醫(yī)院普外科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

胃癌發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，不僅影響人們的生活，且威脅其生命健康〔1〕。由于胃癌早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不易確診，導(dǎo)致70%以上患者就診時(shí)已達(dá)進(jìn)展期〔2〕。而采用遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可掃清區(qū)域淋巴結(jié)，徹底切除腫瘤，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間〔3〕。開腹D2根治術(shù)是常用的治療進(jìn)展期胃癌術(shù)式，具有清除病灶徹底、術(shù)野廣闊等優(yōu)點(diǎn)，但其質(zhì)醇和血糖水平較恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，失血量多，并發(fā)癥多〔4,5〕。而腹腔鏡遠(yuǎn)端D2根治術(shù)是逐漸興起的一門微創(chuàng)技術(shù)，相比于開腹手術(shù)，具有恢復(fù)快、出血量少、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于治療進(jìn)展期胃癌〔6,7〕。由于手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，會(huì)引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，影響手術(shù)治療效果。因此，選擇一種對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)影響小的術(shù)式尤為重要。本研究擬分析腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對(duì)老年局部進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇衛(wèi)輝市人民醫(yī)院2019年4月至2021年7月老年局部進(jìn)展期胃癌患者70例，依據(jù)手術(shù)方法分為腹腔鏡組36例與開腹組34例。腹腔鏡組男21例，女15例；年齡65～76歲，平均(69.89±3.42)歲；體重42～81 kg，平均(62.41±8.72)kg；T分期：T2期5例，T3期6例，T4期25例；N分期：N0期20例，N1期3例，N2期5例，N3期8例。開腹組男22例，女12例；年齡65～78歲，平均(70.31±3.78)歲；體重41～85 kg，平均(61.56±9.39)kg；T分期：T2期4例，T3期7例，T4期23例；N分期：N0期15例，N1期6例，N2期6例，N3期7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均于術(shù)前經(jīng)電子胃鏡或超聲胃鏡檢查，且術(shù)后病理證實(shí)；②術(shù)前影像學(xué)未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且未浸潤(rùn)周圍組織；③術(shù)中探查腫瘤未出現(xiàn)破裂；④簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑>10 cm；②大面積漿膜層受侵襲；③已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④合并其他惡性腫瘤者；⑤嚴(yán)重精神疾病者；⑥肝、腎、心、肺功能嚴(yán)重異常者；⑦手術(shù)禁忌者；⑧腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹者。

1.2方法 腹腔鏡組：行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療，取頭高足低仰臥位，行氣管插管全麻，建立CO2氣腹12 mmHg，以常規(guī)Trocar五孔法進(jìn)腹。大網(wǎng)膜經(jīng)橫結(jié)腸邊緣無血管區(qū)域開始進(jìn)行離斷，并將胰腺包膜及結(jié)腸系膜前葉進(jìn)行剝離，分離相關(guān)血管及韌帶，清掃周圍淋巴結(jié)；將患者胃大彎顯露，并解剖處理胃結(jié)腸干，將第14組淋巴結(jié)給予清掃；胃網(wǎng)膜右側(cè)血管暴露并離斷后，將第6組淋巴結(jié)給予清掃；胃十二指腸動(dòng)脈解剖顯露并將胃右動(dòng)脈離斷，將第5組第12組淋巴結(jié)給予清掃；腹腔干3大支給予解剖，胃左動(dòng)脈給予離斷，將7、8、9、11組淋巴結(jié)給予清掃；小網(wǎng)膜離斷，將第1、3組淋巴結(jié)給予清掃。術(shù)畢取出標(biāo)本行消化道重建。

開腹組：行開腹D2根治術(shù)治療，取仰臥位，行氣管插管全麻，常規(guī)消毒，以上腹部行劍突下正中繞臍切口，相關(guān)淋巴結(jié)清掃及病灶切除依據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)關(guān)于進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)要求。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組根治有效性；②觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)變化；③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥；④觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況；⑤觀察兩組應(yīng)激反應(yīng)水平變化，采集術(shù)前和術(shù)后72 h患者靜脈血3 ml，離心8 min，取血清，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腎上腺素和皮質(zhì)醇水平，運(yùn)用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖；⑥觀察兩組炎性因子水平變化，采集術(shù)前和術(shù)后72 h患者靜脈血3 ml，離心8 min，取血清，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組進(jìn)展期胃癌根治有效性比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離和近切端距腫瘤距離無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組有效性比較

2.2兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 腹腔鏡組術(shù)中失血量少于開腹組，切口長(zhǎng)度小于開腹組，手術(shù)耗時(shí)短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率(8.33%；吻合口瘺、肺部感染、胃癱各1例)少于開腹組(29.41%；切口感染2例、吻合口瘺3例、腫部感染3例、胃癱2例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.137，P=0.023)。

2.4兩組術(shù)后恢復(fù)比較 腹腔鏡組肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于開腹組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)比較

2.5兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組術(shù)后72 h腎上腺素、皮質(zhì)醇和血糖水平較顯著術(shù)前升高(P<0.05)；且腹腔鏡組顯著低于開腹組(P<0.001)。見表4。

2.6兩組炎性反應(yīng)比較 兩組術(shù)后72 h IL-6、TNF-α和CRP水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05)；且腹腔鏡組顯著低于開腹組(P<0.001)。見表5。

表5 兩組炎性反應(yīng)比較

3 討 論

胃癌發(fā)病原因較為復(fù)雜，可能與胃慢性疾病和癌前病變、遺傳、環(huán)境及飲食等因素有關(guān)〔8〕。臨床調(diào)查顯示，進(jìn)展期胃癌發(fā)生率占胃癌比例較高〔9〕。隨著胃癌研究的進(jìn)展，關(guān)于局部進(jìn)展期胃癌，臨床推薦實(shí)施胃癌D2根治術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式〔10,11〕。開腹胃癌D2根治術(shù)雖治療進(jìn)展期胃癌可取得較好效果，但存在諸多弊端，如術(shù)后恢復(fù)慢、出血量多及創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，且容易發(fā)生過度機(jī)體炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致器官損傷加重，以此不利于預(yù)后〔12～14〕。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)可于腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行大部分手術(shù)操作，具有視野清晰特點(diǎn)，且于患者腹部行一小切口，將離斷胃拖出腹腔，而實(shí)施D2根治術(shù)主要是指第二站淋巴結(jié)全部清除的胃癌根治術(shù)〔15,16〕。相比于開腹胃癌D2根治術(shù)，采用腹腔鏡遠(yuǎn)端D2根治術(shù)可加快患者機(jī)體功能恢復(fù)，降低術(shù)后切口感染和肺部感染的發(fā)生，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有效降低術(shù)中出血量〔17,18〕。徐超等〔19〕研究顯示，腹腔鏡組相比于開腹組，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，且具有對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕、免疫功能抑制程度低等優(yōu)點(diǎn)。本研究表明，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)較開腹D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當(dāng)，術(shù)中失血量少，切口小且手術(shù)耗時(shí)短；并發(fā)癥少，并可加快患者術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)操作的牽拉刺激、術(shù)中麻醉刺激及患者焦慮不安，加之術(shù)后疼痛，上述因素均會(huì)引起患者交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，導(dǎo)致腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖等應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，且上述指標(biāo)波動(dòng)與手術(shù)刺激呈正相關(guān)〔20,21〕。本研究表明，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響較小，可能與該手術(shù)方法微創(chuàng)，切口小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)能夠在一定程度干擾機(jī)體免疫功能。IL-6和TNF-α作為促炎因子，是機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，且當(dāng)組織發(fā)生缺血、缺氧、損傷等情況時(shí)大量表達(dá)〔22〕。CRP是肝組織分泌的一種非特異性急性反應(yīng)蛋白，其水平變化能夠反映機(jī)體炎癥和損傷，可作為機(jī)體早期炎性反應(yīng)時(shí)的觀察指標(biāo)〔23〕。本研究表明，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對(duì)患者炎性反應(yīng)影響較小。

綜上，老年局部進(jìn)展期胃癌患者采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥少，可加快患者術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)影響小。