符霞 林巍 譚義文 邱瓊香 何井崗 蒙漫史

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 1手術(shù)室，海南 海口 570208；2胸部外科；3麻醉科)

近年來，肺癌的發(fā)病率和病死率在所有惡性腫瘤中均較高，其男性發(fā)病例數(shù)多于女性〔1〕。不良的生活習(xí)慣、環(huán)境及抽煙等均能誘導(dǎo)肺癌的發(fā)生〔2〕。目前，肺癌的發(fā)病率逐年增多，嚴(yán)重影響到患者的正常生活。針對(duì)肺癌的治療臨床上主要以胸腔鏡肺癌根治術(shù)為主〔3〕，且經(jīng)臨床研究顯示，其手術(shù)創(chuàng)口小且對(duì)患者肺功能造成的損傷也少〔4,5〕。而加速康復(fù)外科(ERAS)理念是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，圍術(shù)期通過多項(xiàng)措施結(jié)合進(jìn)行干預(yù)從而減少患者應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)器官功能，縮短患者的康復(fù)時(shí)間〔6〕。本文分析對(duì)老年肺癌根治術(shù)患者實(shí)施ERAS理念的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年6月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院進(jìn)行診治且確診為肺癌需行肺癌根治術(shù)的80例患者，根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將其分為對(duì)照組(40例)和觀察組(40例)，對(duì)照組手術(shù)期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組手術(shù)期間在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以加速康復(fù)外科理念。其中對(duì)照組男28例，女12例，年齡61～78歲，平均(69.68±5.33)歲，平均病程(1.49±0.58)年。觀察組男26例，女14例，年齡60～77歲，平均(70.09±5.21)歲，平均病程(1.51±0.61)年。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)〔7〕(1)患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷確診為肺癌；(2)未接受其他手段(放化療)治療；(3)患者及家屬簽訂知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)〔8〕(1)伴隨有心、肝、腎等臟器功能性疾?。?2)患有自身免疫功能疾?。?3)耐受性較差，不能行手術(shù)者；(4)合并肺結(jié)核等其他疾病。

1.4方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，術(shù)中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，實(shí)時(shí)觀察患者的生命體征；給患者進(jìn)行常規(guī)輸液，無加溫措施；采用常規(guī)全身麻醉，術(shù)中進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施加速康復(fù)外科理念護(hù)理。(1)術(shù)中體溫管理：將手術(shù)室的室溫控制在23℃左右，體溫過低的患者可使用保溫毯保持體溫，確?；颊叩捏w溫保持恒定。將沖洗腹腔的氯化鈉溶液進(jìn)行加熱至35～40℃，輸液加溫器使靜脈輸入液體時(shí)溫度應(yīng)該保持在37.5℃。(2)術(shù)中麻醉：對(duì)患者實(shí)施全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。嚴(yán)格控制麻醉藥物的使用量，從而縮短患者術(shù)后拔管時(shí)間。(3)術(shù)中液體治療：根據(jù)患者的每搏輸出量而決定補(bǔ)液量的多少。(4)手術(shù)操作：在手術(shù)過程中要盡量避免因過度的牽拉、鉗夾等對(duì)患者造成的損傷；減少擠壓、翻動(dòng)肺次數(shù)，避免過度擾動(dòng)肺臟；縮小手術(shù)切口，從而減少術(shù)中的出血量。(5)胸腔閉式引流：給予患者胸腔閉式引流管，調(diào)節(jié)患者的胸腔負(fù)壓并有效促進(jìn)患者的肺部膨脹。密切觀察引流液的性狀及引流量，待性狀無異常并連續(xù)3～5 d患者引流量不足50 ml時(shí)，可拔除該引流管。

1.5觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄對(duì)比兩組患者的術(shù)后拔管、下床活動(dòng)及術(shù)后住院時(shí)間。(2)血清炎癥因子水平：于手術(shù)前后均清晨空腹抽取靜脈血4 ml,待離心后取血清，采用放射免疫測(cè)定法檢測(cè)炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子(TNF)-α及白細(xì)胞介素(IL)-6。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：靜脈采血3 ml，對(duì)患者術(shù)后第1、7天的C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)及皮質(zhì)醇(Cor)水平進(jìn)行檢測(cè)，以上指標(biāo)采用雙試劑酶法檢測(cè)。(4)視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)：利用VAS〔1〕對(duì)患者術(shù)后第1、3、5天的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估分值與程度呈正比。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)兩組術(shù)后出現(xiàn)的肺不張、肺部感染、切口愈合不良、呼吸衰竭等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總發(fā)生率=(肺不張+肺部感染+切口愈合不良+呼吸衰竭)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等3項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

2.2兩組血清炎癥因子水平 治療前，兩組炎癥因子水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組炎癥因子水平較治療前明顯上升，但觀察組TNF-α、IL-6水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后第1天，兩組WBC、CRP和Cor水平無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后第7天，兩組相關(guān)指標(biāo)水平較術(shù)后第1天明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組VAS比較 兩組術(shù)后3 d、5 d的VAS與術(shù)后1 d相比明顯降低(P<0.05)；且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS對(duì)比分，n=40)

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率是(27.50%，其中肺不張3例、肺部感染2例、切口愈合與不良4例，呼吸衰竭2例)明顯高于觀察組(10.00%，其中肺不張1例、肺部感染1例、切口愈合不良1例、呼吸衰竭1例；χ2=4.021，P=0.045)。

3 討 論

肺癌是常見的一種惡性腫瘤，臨床上多采用手術(shù)治療，常規(guī)肺部腫瘤切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較高〔9〕。腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)由于對(duì)患者的創(chuàng)傷較小其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，但術(shù)后疼痛及對(duì)患者造成應(yīng)激反應(yīng)等仍然無法避免，因此在圍術(shù)期對(duì)患者的病情觀察和護(hù)理方面的要求更高。ERAS理念是由麻醉、微創(chuàng)、干預(yù)等多學(xué)科協(xié)作診治，幫助患者及早康復(fù)，逐漸發(fā)展為一種完善的系統(tǒng)性、高效性的干預(yù)方法〔10〕。

管道管理是日常護(hù)理工作中的重點(diǎn)，在ERAS理念中，單根引流管的放置，能夠減輕患者的疼痛，同時(shí)縮短患者的帶管時(shí)間，本研究結(jié)果與邢愛珠等〔11〕研究結(jié)果相一致。IL-6、TNF-α 是機(jī)體中重要的炎性介質(zhì)，IL-6能夠誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而提高淋巴細(xì)胞的分化水平，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，TNF-α能夠誘導(dǎo)急性蛋白的生成，提高巨噬細(xì)胞增殖能力，提高機(jī)體的免疫能力。李英等〔12〕研究結(jié)果表明，肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療后，IL-6及TNF-α水平均會(huì)明顯增高，而在圍術(shù)期內(nèi)對(duì)患者實(shí)施ERAS理念，其IL-6及TNF-α 水平會(huì)低于常規(guī)護(hù)理的患者。本研究結(jié)果說明實(shí)施ERAS理念能夠減輕肺癌根治術(shù)患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。由于手術(shù)創(chuàng)傷所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)還導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)的組織細(xì)胞受到損傷，WBC、CRP水平升高，同時(shí)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者糖皮質(zhì)激素分泌過度，從而使Cor升高。患者應(yīng)激反應(yīng)程度可由WBC、CRP、Cor指標(biāo)水平所表示〔13〕。本研究結(jié)果與田娜等〔14〕研究結(jié)果相符，說明快ERAS理念有利于改善肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，可能是ERAS理念在患者圍術(shù)期多方面的干預(yù)，同時(shí)重視保溫，降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生較大的應(yīng)激反應(yīng)，由于患者興奮腳桿神經(jīng)的興奮，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)釋放大量的激素，患者會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心律失常等現(xiàn)象，對(duì)呼吸產(chǎn)生明顯的影響〔15〕，本研究結(jié)果與張振龍等〔1〕研究結(jié)果相符，分析原因可能為圍術(shù)期對(duì)患者的保溫措施及硬膜外麻醉，大大降低了患者的疼痛程度。此外，本研究結(jié)果說明ERAS理念能夠降低肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后的并發(fā)癥。

綜上，相比于常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施，給予行肺癌根治術(shù)患者ERAS理念，患者的應(yīng)激反應(yīng)更小，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更好地達(dá)到治療目的。