張劍豐 陳興祥 邵弘毅

(紹興市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興 312030)

高血壓腦出血是腦內(nèi)靜脈、動脈或毛細(xì)血管破裂等因素所致的腦血管疾病，具有較高發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1,2〕。高血壓腦出血患者即使是幸存者，也會遺留肢體癱瘓、語言障礙等癥狀，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量明顯下降〔3～5〕。高血壓腦出血發(fā)病突然且進展迅速，屬一種致殘率高和致死率高的疾病，嚴(yán)重威脅患者生命健康。目前，臨床上治療高血壓腦出血目的以清除血腫、促使腦組織修復(fù)及降低顱內(nèi)壓為主，其中傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)是其常見的一種術(shù)式，可徹底清除由于血腫液化壞死或缺血的腦組織，但其創(chuàng)傷大，加之感染、麻醉等因素，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生增加〔6,7〕。因此，采取及時有效的治療高血壓腦出血方法尤為重要。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，用于高血壓腦出血方面獲得良好效果，但其效果受出血點定位影響，故而準(zhǔn)確定位患者出血點是微創(chuàng)手術(shù)治療效果提高的一個關(guān)鍵因素，CT定向定位顱內(nèi)血腫清除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且成為重要的一種手術(shù)方法。本研究探討老年高血壓腦出血患者采用立體定向下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1～12月紹興市中心醫(yī)院老年高血壓腦出血患者102例，依據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組54例與對照組48例。觀察組中男34例，女20例；年齡65～76歲，平均(70.64±3.61)歲；高血壓病史(7.87±1.54)年；出血量(20～30)ml；出血部位：基底患者33例，腦干出血患者5例，丘腦出血患者10例，腦葉出血6例。對照組中男32例，女16例；年齡65～75歲，平均(70.37±2.84)歲；高血壓病史(8.09±1.85)年；出血量(20～30)ml；出血部位：基底患者24例，腦干出血患者4例，丘腦出血患者15例，腦葉出血患者5例。兩組一般資料對比無顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)紹興市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號：2022006)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)等檢查證實為腦出血；(2)血壓140～220/90～120 mmHg；(3)血腫量20～30 ml；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)腫瘤，顱內(nèi)血管畸形，顱內(nèi)感染者；(2)合并全身性感染性疾病者；(3)凝血功能障礙；(4)手術(shù)禁忌者；(5)由于腦外傷、動脈瘤破裂等原因所致的出血。

1.2方法 兩組入院采用預(yù)防并發(fā)癥、穩(wěn)定顱內(nèi)壓等保守治療。觀察組：行立體定向下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，患者全麻插管后，于眉弓水平和上項線上1 cm水平，向左右各旁開曲面距離45 mm做標(biāo)記點，消毒后利多卡因針局麻后安裝頭架。送CT室薄層定位掃描后送至手術(shù)室。定向頭架固定，常規(guī)消毒鋪巾，按靶點規(guī)劃設(shè)置定向儀參數(shù)，導(dǎo)向針指引下行一約1.5 cm橫切口，牽開切口，磨鉆鉆孔一枚，切開硬腦膜后，取0度針進針由深到淺定點定量抽吸，回抽陳舊性血液完畢，再予生理鹽水沖洗血腫腔，至洗出液明顯變淡，置入12號引流管一根，固定引流管，外接引流袋。術(shù)后轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(EICU)或重癥監(jiān)護(ICU)病房，按照血腫排出量和復(fù)查頭顱CT行尿激酶血腫腔注射及引流，直至患者無顱內(nèi)壓增高、血腫殘留表現(xiàn)后拔血腫腔引流管。對照組：行保守治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者入院時和2 w后出血量和血腫周圍水腫量；(2)觀察兩組入院時和2 w后美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分量表(NIHSS)、日常生活能力(ADL)和格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)；(3)觀察兩組入院時和2 w后炎性因子變化，采集術(shù)前和術(shù)后2 w外周靜脈血5 ml，以10 cm半徑、2 000 r/min，離心8 min，收集血清，C-反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素(IL)-6水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定；(4)觀察兩組入院時和2 w后神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)變化，采集入院時和2 w后外周靜脈血5 ml，以10 cm半徑、2 000 r/min，離心8 min，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清NSE水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組出血量和血腫周圍水腫量比較 兩組2 w后出血量和血腫周圍水腫量明顯低于入院時，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組炎性因子水平比較 兩組2 w后血清CRP、IL-6水平明顯低于入院時，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組NIHSS評分、ADL評分和GOS評分比較 兩組2 w后NIHSS評分明顯低于入院時，而ADL評分和GOS評分明顯高于入院時，且觀察組術(shù)后2 w NIHSS評分明顯低于對照組，而ADL評分和GOS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.4兩組血清NSE水平比較 觀察組和對照組2 w后血清NSE水平〔(12.64±2.28)ng/ml、(16.52±2.61)ng/ml〕明顯低于入院時〔(21.23±3.25)ng/ml、(22.34±3.98)ng/ml〕，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)。

3 討 論

高血壓通常會誘發(fā)腦底小動脈，以此形成病理性改變，以小動脈管壁上玻璃樣或者纖維樣的局灶性壞死、出血、缺血為主要表現(xiàn)，并該病理變化會使血管壁的強度明顯降低，出現(xiàn)局限性擴張，從而形成小動脈瘤。而其中部分高效液壓由于過度的腦力勞動、情緒激動、體力勞動或其他因素造成血壓上升速度加快，繼而會導(dǎo)致出現(xiàn)病變的血管破裂出血〔8～11〕。高血壓腦出血具有發(fā)病急、變化快、病情重及病殘率高等特點〔12，13〕。目前，手術(shù)仍為高血壓腦出血首選治療手段，其關(guān)鍵主要在于早期清除血腫以降低顱內(nèi)壓，解除占位效應(yīng)，恢復(fù)受壓神經(jīng)元功能〔14，15〕。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)能夠有效抑制顱內(nèi)出血點出血，去除骨瓣后，由于腦組織內(nèi)在壓力基礎(chǔ)，故而能夠快速降低顱內(nèi)壓，改善臨床癥狀。但開顱手術(shù)需在全麻下進行，導(dǎo)致腦組織損傷程度、水腫的嚴(yán)重程度明顯增加。此外，開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，且受后續(xù)監(jiān)護、麻醉等因素，明顯增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

立體定向下顱內(nèi)血腫清除術(shù)用于高血壓腦出血治療取得明顯療效，其優(yōu)點主要包括以下方面〔16，17〕：①該方法安全、有效，且操作簡便、快速，不受場合的限制；②該方法對機體損傷較小，僅需一次穿刺，能夠直接進入血腫腔中迅速進入牢固暴露的清除血腫的工作通道，而清除血腫；③骨孔與引流管間無縫隙，具有較強的密閉性，很好地避免了感染發(fā)生。此外，采用立體定向下顱內(nèi)血腫清除術(shù)可精確定位，微創(chuàng)手術(shù)后減輕神經(jīng)纖維的損害，從而有助于運動功能恢復(fù)。張文超等〔18〕研究表明，納入的92例高血壓腦出血患者行立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，根據(jù)發(fā)病不同時間分為<6 h、6～12 h、>12且≤24 h和>24 h，統(tǒng)計術(shù)后1個月再出血率和血腫完全清除率顯示，腦出血后6 h內(nèi)是最佳治療高血壓性腦出血患者手術(shù)時間窗。本研究表明，采用立體定向下顱內(nèi)血腫清除術(shù)可明顯降低出血量和血腫周圍水腫量；采用立體定向下顱內(nèi)血腫清除術(shù)可減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高患者ADL及改善預(yù)后。

高血壓腦水腫后顱內(nèi)周圍血腫及顱內(nèi)血腫所產(chǎn)生的水腫與炎性反應(yīng)等因素有關(guān)，主要是由于血腫、水腫會對正常組織起壓迫性影響，造成腦組織缺氧、缺血甚至壞死，誘發(fā)損害性的機體免疫，發(fā)生強烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)，刺激大量炎性細(xì)胞因子如CRP、IL-6等分泌〔19，20〕。本研究表明，立體定向下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療后血清CRP、IL-6水平降低，而使炎性反應(yīng)減輕。NSE是反映神經(jīng)纖維損傷的一種標(biāo)志物，NSE表達在神經(jīng)元纖維破裂及膜完整性破壞過程中表達明顯升高〔21〕。本研究表明，立體定向下顱內(nèi)血腫清除術(shù)可降低NSE表達，但其具體作用機制尚未完全明確，還需后續(xù)進一步證實。

綜上，老年高血壓腦出血患者采用立體定向下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療獲取良好效果，患者神經(jīng)功能缺損明顯減輕，患者ADL明顯改善，患者生活質(zhì)量明顯改善，患者炎性反應(yīng)明顯減輕，且血清NSE水平明顯降低。