隋松濤 范鳳 孫金波

(青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院 1神經(jīng)外科，山東 青島 266500；2住院藥房；3濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

腦出血屬于神經(jīng)外科常見(jiàn)病，是原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)中出血，又被稱(chēng)作自發(fā)性腦出血，在所有腦血管疾病中占20%～30%〔1,2〕。有調(diào)查〔3〕指出，腦出血年發(fā)病率是60～80人/10萬(wàn)人，有30%～40%會(huì)在急性期死亡，是導(dǎo)致腦血管病患者死亡的主要原因。腦血腫大小會(huì)對(duì)疾病預(yù)后造成重要影響，所以臨床主張?jiān)缙诿鞔_血腫大小，針對(duì)性實(shí)施外科手術(shù)，有效救治患者〔4,5〕。但多數(shù)患者術(shù)后伴有肢體神經(jīng)功能障礙，需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，是下肢深靜脈血栓的高發(fā)群體，血栓可發(fā)展成肺栓塞，導(dǎo)致患者死亡。所以，腦出血術(shù)后如何有效預(yù)防下肢深靜脈血栓，是臨床重點(diǎn)研究問(wèn)題。低分子肝素鈣是現(xiàn)今比較推崇的下肢深靜脈血栓預(yù)防藥物，具有理想的效果。本研究探討低劑量低分子肝素鈣在老年腦出血患者下肢深靜脈血栓預(yù)防中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年4月青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的50例老年腦出血患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組各25例，患者自愿參與研究，配合完成抽簽，結(jié)合抽簽結(jié)果分組。對(duì)照組男17例，女8例，年齡平均(69.73±6.25)歲；平均體重(62.71±5.35)kg，平均出血-入院時(shí)間(2.65±0.63)h，平均出血量(46.37±7.28)ml；基底節(jié)出血10例，腦葉出血9例，腦干出血6例。觀(guān)察組男19例，女6例，平均年齡(69.52±6.22)歲，平均體重(63.05±5.37)kg，平均出血-入院時(shí)間(2.43±0.51)h；平均出血量(46.78±7.29)ml；基底節(jié)出血11例，腦葉出血9例，腦干出血5例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者滿(mǎn)足《原發(fā)性腦干出血診治中國(guó)神經(jīng)外科專(zhuān)家共識(shí)》〔6〕《 2020神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓性腦出血手術(shù)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》〔7〕中的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者均在醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療，均具備手術(shù)指征；(3)患者入院時(shí)、術(shù)前未診出下肢深靜脈血栓，未見(jiàn)下肢靜脈血栓征象；(4)患者配合研究治療、復(fù)查；(5)患者、家屬均提前了解研究?jī)?nèi)容，在知情同意書(shū)簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并硬膜外出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)患者因血管畸形、顱腦腫瘤、動(dòng)脈淀粉樣變性等多種原因誘發(fā)腦出血；(3)患者參與研究前已經(jīng)進(jìn)行抗凝治療；(4)患者的檢查報(bào)告顯示凝血功能異常；(5)患者術(shù)前檢出下肢靜脈血栓征象或有下肢深靜脈血栓病史。

1.2方法 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)預(yù)防法，儀器設(shè)備是空氣波壓力治療儀(蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)HB910D)，術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始應(yīng)用，按照人體足、小腿、大腿順序從下朝上的實(shí)施壓力、釋放壓力，1次持續(xù)30 min，1次/d，持續(xù)預(yù)防14 d。觀(guān)察組聯(lián)用低劑量低分子肝素鈣(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030926，0.6 ml:6150AXaIU)預(yù)防，術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始用藥，皮下注射給藥，用藥4 100 U/次，用藥1次/d，持續(xù)預(yù)防14 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1治療效果 在術(shù)后14 d評(píng)估治療效果，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔8〕如下，顯效：經(jīng)相關(guān)治療后，患者術(shù)后未發(fā)生下肢深靜脈血栓，下肢未見(jiàn)顏色變化、無(wú)酸脹水腫癥狀出現(xiàn)，下肢運(yùn)動(dòng)功能正常。有效：經(jīng)相關(guān)治療后，患者術(shù)后未發(fā)生下肢深靜脈血栓，下肢未見(jiàn)顏色變化，但有輕微酸脹水腫癥狀出現(xiàn)，下肢運(yùn)動(dòng)功能受到輕微影響。無(wú)效：經(jīng)相關(guān)治療后，患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，下肢有顏色變化、有脹水腫癥狀出現(xiàn)，下肢運(yùn)動(dòng)功能受到影響。

1.3.2凝血功能 在術(shù)后即刻、術(shù)后14 d完成指標(biāo)檢測(cè)，指標(biāo)包含凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)，抽取空腹靜脈血，常規(guī)處理后應(yīng)用全自動(dòng)血凝分析儀與配套試劑完成檢測(cè)。

1.3.3止血功能 在術(shù)后即刻、術(shù)后14 d完成指標(biāo)檢測(cè)，指標(biāo)包含P選擇素(CD62P)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、D-二聚體(D-D)、內(nèi)皮素(ET)-1，抽取空腹靜脈血，常規(guī)處理后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)完成檢測(cè)，檢測(cè)期間所用試劑盒由上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司提供。

1.3.4下肢深靜脈血栓形成率 統(tǒng)計(jì)術(shù)后14 d兩組患者的下肢深靜脈血栓形成率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 對(duì)照組治療有效率(84.00%，其中顯效10例、有效11例、無(wú)效4例)明顯低于觀(guān)察組(100.00%，其中顯效22例、有效3例；χ2=4.347 8，P=0.037 1)。

2.2兩組凝血功能 術(shù)后即刻比較，兩組TT、PT、APTT、FIB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14 d比較，觀(guān)察組TT、PT、APTT明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)IB明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后即刻、術(shù)后14 d APTT比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后14 d兩組TT、PT明顯高于術(shù)后即刻，F(xiàn)IB明顯低于術(shù)后即刻(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組出血功能 術(shù)后即刻比較，兩組CD62P、TM、D-D、ET-1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14 d比較，觀(guān)察組CD62P、D-D、ET-1明顯低于對(duì)照組，TM明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。術(shù)后14 d兩組CD62P、D-D、ET-1明顯低于術(shù)后即刻，TM明顯高于術(shù)后即刻(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4兩組下肢深靜脈血栓形成率 觀(guān)察組下肢深靜脈血栓形成率(0.00%)明顯小于對(duì)照組(16.00%；χ2=4.347 8，P=0.037 1)。

3 討 論

腦出血患者術(shù)后大多長(zhǎng)期臥床，所以是下肢深靜脈血栓的高發(fā)群體〔9,10〕。但從調(diào)查表明，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因較多，其中以下幾點(diǎn)屬于常見(jiàn)原因：(1)年齡：隨著年齡增長(zhǎng)，軀體功能逐步減弱，血液流動(dòng)速度減緩，更容易出現(xiàn)血液高凝與血栓形成現(xiàn)象〔11,12〕；(2)合并疾?。豪夏昊颊叨喟橛懈哐獕?、高脂血癥及高血糖等合并疾病，這些合并疾病共同作用，導(dǎo)致血液黏稠，繼而升高血栓形成概率〔13,14〕；(3)腦出血原因：急性期患者必須制動(dòng)一段時(shí)間，且患者多伴有肢體偏癱，所以下肢肌肉泵充能持續(xù)減弱，血流速度持續(xù)減緩，最終導(dǎo)致血栓形成；(4)藥物原因：部分患者因?yàn)樵l(fā)病或其他原因，需應(yīng)用利尿劑、甘露醇等脫水藥物治療，會(huì)增加血液的黏稠度，繼而升高血栓形成率。

既往臨床多集中在確診腦出血后，立刻結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度，給予開(kāi)顱或顱腦穿刺引流手術(shù)治療，可迅速清除血腫，挽救患者生命。且臨床認(rèn)識(shí)到老年腦出血患者有較高概率發(fā)生下肢深靜脈血栓，術(shù)后會(huì)在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，給予空氣波壓力治療儀促進(jìn)下肢靜脈回流，改善下肢血流狀態(tài)，但依然有部分患者預(yù)防效果不佳。低分子肝素鈣是肝素解聚物，藥理作用和肝素十分相似，但抗栓作用明顯更強(qiáng)，可在血栓預(yù)防、治療中發(fā)揮理想效果〔15〕。該藥具有較好的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，藥物起效速度快，藥物半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，在人體發(fā)揮作用會(huì)迅速被清除，藥物和血漿蛋白、細(xì)胞膜結(jié)合后形成的產(chǎn)物會(huì)經(jīng)正常代謝盡快排出體外，所以藥物安全性高。本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組患者的治療效果、凝血功能、止血功能和下肢深靜脈血栓形成率更好，可見(jiàn)低分子肝素鈣具有較好的血栓預(yù)防效果。

綜上，老年腦出血患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓。