蘇敏琳

蒼梧縣人民醫(yī)院 廣西 梧州 543100

近年來，隨著女性生活及工作壓力的增加，加之飲食結(jié)構(gòu)的改變，使宮頸癌（cervical carcinoma,CC）發(fā)病率逐年呈上升趨勢。目前，臨床以子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù)為最常用治療方案，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)需將子宮主韌帶﹑骶韌帶﹑上端組織切除，進(jìn)而直接影響盆底組織結(jié)構(gòu)，干擾膀胱及輸尿管周圍神經(jīng)傳導(dǎo)，最終誘發(fā)排尿障礙及尿潴留（Acute Urinary Retention,AUR）[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CC根治術(shù)對(duì)子宮﹑盆腔﹑盆底生理結(jié)構(gòu)及神經(jīng)，均產(chǎn)生一定損傷，進(jìn)而直接影響術(shù)后排尿功能，且發(fā)生率可達(dá)到70%—85%[2]。若未予以針對(duì)性干預(yù)及護(hù)理，使30%—70%患者在2周內(nèi)需再次留置導(dǎo)管[3]。術(shù)后留置導(dǎo)尿管較長，可對(duì)尿道產(chǎn)生不同程度的刺激，干擾膀胱逼尿肌﹑括約肌功能恢復(fù)，造成膀胱功能恢復(fù)降低，同時(shí)長期開放留置尿管，可造成膀胱內(nèi)壓力降低，使膀胱逼尿肌收縮性減弱，甚至喪失，進(jìn)而提高AUR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。故對(duì)CC根治術(shù)患者，制定針對(duì)性﹑合理性護(hù)理方案，充分掌握AUR發(fā)生因素，積極預(yù)防AUR發(fā)生已成為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注問題[5]。鑒于此，本文綜述CC根治術(shù)后AUR發(fā)生因素，并制定綜合性護(hù)理方案，現(xiàn)詳細(xì)如下：

1.CC根治術(shù)后發(fā)生AUR因素

1.1 手術(shù)損傷盆叢神經(jīng)

研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)源性膀胱功能障礙屬于CC術(shù)后AUR發(fā)生的關(guān)鍵因素[6]。相關(guān)學(xué)者，將CC根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，對(duì)其AUR發(fā)生因素進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)誘發(fā)AUR主要原因存在多類，如輸尿管神經(jīng)纖維﹑膀胱側(cè)窩副交感神經(jīng)纖維﹑主韌帶以及骶韌帶淺層的廣泛性損傷[7]。

1.2 支持組織缺損

在進(jìn)行CC根治術(shù)過程中，受到宮旁﹑子宮組織以及陰道大范圍的切除，使盆腔空虛，導(dǎo)致膀胱喪失原有支撐，進(jìn)而造成過度后屈，同時(shí)宮底組織及陰道上端組織層十分薄弱，進(jìn)而直接誘發(fā)排尿功能障礙，產(chǎn)生AUR[8]。

1.3 膀胱肌層受損

術(shù)中游離陰道前壁﹑子宮下段時(shí)，對(duì)周圍組織產(chǎn)生較大損傷，使膀胱部分肌層受損，進(jìn)而產(chǎn)生大面積薄弱[9]。同時(shí)術(shù)中膀胱后壁加固性欠佳，降低膀胱收縮能力，進(jìn)而誘發(fā)AUR。

1.4 尿路感染

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，若長時(shí)間留置尿管，如3—21d，使患者菌尿發(fā)生率以每日5%上升，進(jìn)而誘發(fā)感染，直接干擾尿液排泄，而AUR又誘發(fā)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而產(chǎn)生惡性循環(huán)[10]。同時(shí)留置尿道時(shí)間越長，尿路感染發(fā)生率越高。

1.5 年齡因素

相關(guān)學(xué)者對(duì)CC根治術(shù)后AUR患者相關(guān)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)年齡屬于危險(xiǎn)因素之一，術(shù)后AUR發(fā)生率，可隨著年齡增加而遞增[11]。分析原因：可能因老年女性患者機(jī)體免疫共較弱﹑激素降低﹑盆底組織松弛以及肛提肌收縮無力存在密切聯(lián)系。

1.6 精神心理因素

由于術(shù)后長期留置尿管，影響患者形象及自尊，使其自主活動(dòng)受限，自我形象紊亂，進(jìn)而誘發(fā)消極情緒，如焦慮﹑煩躁﹑不安等情緒，該現(xiàn)象直接抑制逼尿肌反射，加之干擾膀胱括約肌及會(huì)陰部肌肉的活動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)AUR[12]。同時(shí)，患者在心理上對(duì)留置尿管產(chǎn)生一定依賴性，使其拔管后能否自解小便，而缺乏信心，該現(xiàn)象也可增加AUR發(fā)生。

2.護(hù)理干預(yù)

2.1 心理護(hù)理

患者在圍術(shù)期階段，受到緊張﹑焦慮﹑害怕等情緒影響，使其十分敏感，此時(shí)護(hù)理人員需積極患者溝通，掌握其心理特征，依據(jù)不同心理狀況，疏導(dǎo)患者消極情緒。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在CC根治術(shù)期間，配合心理護(hù)理干預(yù)可獲得顯著價(jià)值，能夠有效緩解患者焦慮﹑抑郁情緒，提高治療依從性，樹立康復(fù)信心[13]。分析原因：通過護(hù)理干預(yù)，向患者闡述CC相關(guān)知識(shí)﹑手術(shù)方案以及注意事項(xiàng)，促進(jìn)其能夠知曉護(hù)理干預(yù)的重要性，同時(shí)對(duì)患者詳細(xì)解釋后期并發(fā)癥可能性，進(jìn)而強(qiáng)化患者依從性[14]。在實(shí)施手術(shù)期間，應(yīng)密切觀察患者精神狀態(tài)，評(píng)估其是否出現(xiàn)過度緊張﹑不適感等帶來的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行精神安撫，消除其焦慮感。

2.2 預(yù)防尿路感染

依據(jù)患者機(jī)體狀況，采納適宜導(dǎo)尿管，插管過程中需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，切勿動(dòng)作粗暴，以規(guī)避對(duì)尿道口及尿道黏膜產(chǎn)生損傷[15]。同時(shí)嚴(yán)格防止尿管受壓﹑扭曲，維持引流通暢性，并嚴(yán)格執(zhí)行每周更換尿管﹑每日更換尿袋原則。若患者誘發(fā)尿管內(nèi)沉渣，需遵醫(yī)囑予以1:5000呋喃西林溶液實(shí)施膀胱沖洗。同時(shí)完善會(huì)陰部護(hù)理，選擇1:2000新苯扎氯銨液沖洗會(huì)陰，每日2次，以規(guī)避局部皮膚和導(dǎo)尿管周圍細(xì)菌繁殖，最大程度降低逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，沖洗操作期間，需依據(jù)規(guī)范操作進(jìn)行實(shí)施，應(yīng)從上向下﹑從內(nèi)向外沖洗，規(guī)避源于肛門位置污染[16]。

2.3 膀胱功能訓(xùn)練

2.3.1 盆底肌肉訓(xùn)練

術(shù)前3d，由專業(yè)人員詳細(xì)指導(dǎo)患者實(shí)施盆底肌肉群訓(xùn)練，具體方案：（1）指導(dǎo)患者正確實(shí)施盆底肌肉收縮，協(xié)助患者取平臥位，操作人員手指戴套，經(jīng)潤滑后，合理插入肛門2—3cm，指導(dǎo)患者陰道肌肉﹑肛門同時(shí)用力收縮，每次至少持續(xù)10s[17]。（2）囑患者按同一力度實(shí)施練習(xí)，每日需達(dá)到3次，并通過坐位﹑平躺﹑站立交替訓(xùn)練，每次持續(xù)時(shí)間需達(dá)到3min。（3）術(shù)后第3d，依據(jù)患者機(jī)體恢復(fù)狀況，制定針對(duì)性康復(fù)方案，依據(jù)循序漸進(jìn)為原則，逐步增加訓(xùn)練時(shí)間及次數(shù)[18]。

2.3.2 腹肌訓(xùn)練

腹肌訓(xùn)練能夠有效防止患者因術(shù)后體弱，而造成腹肌力量降低，使腹壓減少，而干擾尿管拔出后自主排尿。故在術(shù)前2d開始，即可配合腹肌訓(xùn)練予以干預(yù)，首先需指導(dǎo)患者緩慢呼吸，延長呼吸時(shí)間，實(shí)施深而大呼吸，吸氣時(shí)需收腹，呼氣時(shí)應(yīng)放松，時(shí)間維持10min，每日2—3次。同時(shí)可配合“騎自行車”訓(xùn)練法，協(xié)助患者取仰臥位，實(shí)施蹬車樣運(yùn)動(dòng)，術(shù)后約4d可依據(jù)患者病情狀況，實(shí)施合理性訓(xùn)練[19]。

2.3.3 膀胱肌訓(xùn)練

依據(jù)術(shù)后尿管留置時(shí)間，前10d，將尿管持續(xù)開放，促進(jìn)膀胱處于空虛狀態(tài)，進(jìn)而獲得一定休息。最后4d夾閉尿管，實(shí)施間斷放尿，于患者自覺有尿時(shí)或每2—3h開放1次，以鍛煉膀胱收縮功能。

2.4 個(gè)體化放尿

研究發(fā)現(xiàn)，CC根治術(shù)后患者通過個(gè)體化放尿配合定時(shí)放尿可獲得顯著價(jià)值，能夠有效降低AUR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高排尿成功率。個(gè)體化放尿主要在患者存在尿意時(shí)，開放放尿，于術(shù)后第7d開始夾閉尿管，尿管第1d，患者自覺膀胱區(qū)脹感時(shí)，需開放尿管。第2d起緩慢延長尿管夾閉時(shí)間，每次開放尿管時(shí)，應(yīng)提醒患者進(jìn)行自主排尿[20]。

2.5 排尿方法及排尿環(huán)境

針對(duì)排尿困難﹑精神緊張患者，可通過改變排尿方式，選擇二次排尿法，先讓患者進(jìn)行排尿，自覺尿液排完后，休息2.5min再次排尿，進(jìn)而增加膀胱排尿效應(yīng)。排尿環(huán)境需在安靜狀況下實(shí)施，符合患者排尿習(xí)慣，注重保護(hù)其隱私，同時(shí)在病情允許狀況下，最大程度減少陪伴，促進(jìn)其能夠全身放松。

3.小結(jié)

AUR已成為CC根治術(shù)后最常見并發(fā)癥，手術(shù)期間除了融入專業(yè)操作技能，規(guī)避神經(jīng)損傷外，還需配合系統(tǒng)化﹑綜合化以及精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，全面降低術(shù)后AUR發(fā)生顯得十分關(guān)鍵。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)樹立強(qiáng)烈防范意識(shí)，利用對(duì)患者術(shù)前﹑術(shù)后多方面護(hù)理干預(yù)，最大程度減少AUR發(fā)生，進(jìn)而緩解患者痛苦程度，提高患者生活質(zhì)量。