勞福彥

欽州市第二人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000

關(guān)鍵字：CT增強掃描；對比劑；外滲；預(yù)防；護理

CT增強掃描時需要先注射碘對比劑，然后利用碘對比劑在體內(nèi)的分布令病灶組織與周圍相鄰正常組織對比表現(xiàn)出兩者較高的密度差，以得到病灶部位較高的顯示率[1]。碘對比劑是CT增強掃描中必不可少的顯影劑，掃描時需通過患者外周淺靜脈進行高壓快速注入，因此在注射過程中會出現(xiàn)壓力增高﹑瞬間流速快等現(xiàn)象，引起對比劑外滲[2]。碘對比劑對局部組織有較高的刺激性，一旦滲漏到血管外周組織，會引起疼痛﹑腫脹或水泡，嚴重還會導致局部組織壞死﹑肢體功能障礙或筋膜間隔綜合征[3-4]，給患者造成巨大痛苦，還有可能激化護患矛盾，引起糾紛或投訴，所以在臨床中，預(yù)防和護理CT增強掃描中對比劑外滲是影像科工作的重中之重。

1.CT增強掃描中對比劑外滲的原因

CT增強掃描過程中需要使用到連續(xù)高壓注射器以快速完成注射工作，同時保證拍攝階段足夠的血藥濃度，達到滿意的顯像效果，因此一旦發(fā)生對比劑外滲，高濃度的對比劑便會直接進入皮下組織間隙，致使細胞內(nèi)外滲透壓失去平衡，細胞外較高的滲透壓會直接吸出細胞內(nèi)水分，從而導致細胞嚴重脫水。導致對比劑外滲的原因主要有以下幾個方面：首先，注射對比劑需要使用高壓注射器，且碘對比劑粘稠度大，故其進入血管速度快﹑壓力高，因此出現(xiàn)外滲的概率極高；其次，護士不具備豐富的臨床經(jīng)驗與嫻熟的操作技術(shù)，在穿刺前沒有對患者的血管進行有效評價，或刺破血管對側(cè)壁未能及時發(fā)現(xiàn)，針頭沒有得到完全固定，一半在血管內(nèi)，一半在血管外等，均加大了對比劑外滲的機率[5]；再次，穿刺人員是否具備較強的責任心也是對比劑外滲發(fā)生的關(guān)鍵影響因素，例如注射過程中護士的心理素質(zhì)﹑操作精準度﹑有沒有仔細觀察﹑造影劑注射速率有沒有控制在適合狀態(tài)等；最后，患者的身體狀況也是導致對比劑外滲的關(guān)鍵，例如老年患者皮膚較為松弛，不容易在穿刺早期發(fā)現(xiàn)外滲問題；嬰幼兒或是肥胖人群則血管不易觀察，也會大大降低穿刺成功率；長期接受放化療患者，自身血管條件會較差，會發(fā)生變細﹑變硬等問題[6]，穿刺人員需要更加小心謹慎，否則很容易發(fā)生血管刺破甚至直接穿透血管的現(xiàn)象。

2.CT增強掃描中對比劑外滲的預(yù)防

2.1 穿刺前的護理準備工作

護士需要對患者自身情況進行全面評估，包括一般資料﹑疾病情況﹑當前身體狀況﹑治療進展等，尤其是對于血栓患者﹑局部感染﹑靜脈系統(tǒng)嚴重阻塞患者以及接受過放化療的腫瘤患者，上肢血管條件較差，有難尋找﹑硬化﹑彈性差等問題，發(fā)生對比劑外滲的概率是普通患者的數(shù)倍[7]，對于此類患者，穿刺時應(yīng)更加注意每一個操作步驟，否則不僅容易發(fā)生外滲，還會穿透血管，引發(fā)更加嚴重的并發(fā)癥。

2.2 心理護理

在進行CT增強掃描前，患者可能會因為過于擔憂自身病情，或擔心由于碘造影劑所帶來的嚴重并發(fā)癥而出現(xiàn)焦慮﹑害怕﹑緊張等負面情緒，這些情緒會導致患者在穿刺過程中出現(xiàn)身體僵硬﹑發(fā)汗﹑全身顫抖等生理反應(yīng)[8]，降低穿刺成功率，嚴重者還會在檢查過程中因患者不配合，隨意活動肢體導致靜脈留置針移動刺破血管或致使針頭直接滑脫。對此，護士需要在穿刺前對患者開展有效心理護理，令患者及家屬了解CT增強掃描過程中使用對比劑的安全性及有效性，明確對比劑使用后身體會出現(xiàn)的一些正常反應(yīng)，例如胃部輕微不適﹑身體發(fā)熱等，叮囑患者不需要緊張，只要全身放松﹑保持平靜呼吸即可。另外，還需要向其科普預(yù)防對比劑外滲的相關(guān)知識，使其知曉對比劑外滲或過敏時可能出現(xiàn)的癥狀與后果，以加強患者的配合度與依從性。如果在患者針刺部位已經(jīng)出現(xiàn)輕微腫脹或是痛感，則應(yīng)及時告知醫(yī)生停止注射藥物。

2.3 更新注射對比劑的工具

傳統(tǒng)的金屬頭皮針因為注射過快，很容易產(chǎn)生的反作用力導致血管被刺破，將其替換為由塑料制成的套管針，其柔軟的質(zhì)地能夠充分保證在進入血管后不容易刺破血管，從而更好的確保穿刺成功率，提高患者舒適度，降低對比劑外滲機率。

2.4 合理選擇穿刺部位

在進行穿刺時，首選手背靜脈﹑肘靜脈﹑橈靜脈等血管直﹑粗且彈性好的上肢靜脈，采用針頭直刺血管進行大角度直刺，見到回血后再平行進針。相關(guān)研究顯示，相比于常規(guī)靜脈穿刺，大角度的靜脈穿刺能夠最大程度減小血管損傷，具有更高的安全性，能夠有效阻止高壓注射過程中的對比劑外滲情況[9-10]。另外，對于需要長期放化療的腫瘤患者，如果上肢或下肢靜脈沒有符合穿刺條件的部位，則可以選擇頸靜脈穿刺，但不適合胸部增強掃描，只適合腹部﹑盆腔等胸﹑頸部以外的增強掃描，對于老年患者，因為其具有較弱的神經(jīng)反應(yīng)性，對于外界的疼痛等刺激不夠敏感，加上本身皮膚松弛，在發(fā)生對比劑外滲時不易第一時間發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)生，因此對于此類患者，為更好的降低對比劑外滲機率，在非病情需要的情況下，穿刺部位可以優(yōu)先考慮頭靜脈或前臂正中靜脈。

2.5 提高穿刺技巧

護士可以根據(jù)掃描區(qū)域和流速來選擇套管針大小，一般留置針的型號為18-24號，在穿刺時需要從血管上方進入皮膚，令針頭與皮膚角度超過15度但不超過30度，一般選擇直刺，回血后將角度調(diào)至5-15度并平行進入血管。靜脈穿刺成功后，要注意將靜脈留置套管全部送進血管，這樣可以有效預(yù)防血管被穿透。上述操作對護士有較高的技術(shù)要求，所以，穿刺人員在操作時要細心加耐心，提高靜脈穿刺成功率，力求“一針見血”，禁止在同一部位反復(fù)穿刺，增加對比劑滲漏機會。

2.6 妥善固定靜脈留置套管

固定的方法：先用透明敷貼固定穿刺針，再用膠布固定在透明敷貼的上下兩端即可，注意膠布不要遮蓋穿刺口及肝素帽，便于觀察套管是否脫出及連接高壓注射器的管道，避免對比劑快速注入時引起套管移動﹑滑脫或刺破血管壁，導致對比劑滲漏。

2.7 避免在接對比劑的留置套管接輸液

如果病人需要輸液，應(yīng)當另外開放靜脈通道，且盡量在另一側(cè)肢體上操作，從而減少發(fā)生對比劑滲漏的機會。

2.8 合理選擇與正確應(yīng)用碘對比劑

首先，碘對比劑應(yīng)選擇非離子型。非離子型碘對比劑具有更好的水溶性，其粘稠度相對較低，在血液中彌散較快。其次，要保持碘對比劑使用時等體溫。尤其是在氣溫低時，將對比劑放入恒溫箱內(nèi)干燥加熱至37攝氏度，以達到有效降低碘對比劑粘稠度﹑減少對比劑對血管的刺激，降低患者的疼痛感，從而減少患者躁動所致的血管損傷導致對比劑滲漏。

2.9 預(yù)注射試驗

在曹麗妃的研究中[11]，護士通過預(yù)注射來判斷患者的血管質(zhì)量，進而根據(jù)血管耐受性選擇注射血管部位，這樣可以最大程度降低外滲率。具體做法是，在注射對比劑前需要先推注5ml生理鹽水，確?；颊邲]有任何不適且局部沒有腫脹之后，再用生理鹽水20ML進行高壓試注射，觀察穿刺部位有無腫脹，并仔細觀察患者表情有無特殊變化。若經(jīng)預(yù)注射試驗確定患者有穿刺部位滲漏表現(xiàn)，應(yīng)立即停止注射，并重新選擇血管進行靜脈穿刺置管。

2.10 密切觀察高壓注射過程

雙筒高壓注射器的使用時間最好在掃描前14秒，這是安全時間。護士需要全程配合掃描人員的操作并通過觀察窗觀察病人在高壓注射過程中的反應(yīng)，結(jié)合高壓注射器壓力表所顯示的壓力曲線表現(xiàn)，判斷患者有無對比劑滲漏。一旦確定有對比劑滲漏，應(yīng)立即終止檢查，并重新選擇血管進行靜脈穿刺置管及檢查。

3.CT增強掃描中對比劑外滲的護理

3.1 緊急處置

當患者發(fā)生對比劑外滲現(xiàn)象，應(yīng)馬上停止對比劑注射與掃描，將針頭拔出并按壓穿刺點，通常需要按壓十分鐘以上，避免因為外滲加重穿刺部位腫脹，同時還需要與患者做好溝通與解釋工作，避免因此給患者帶來緊張﹑焦慮與害怕，通過有效的心理疏導方式來緩解患者的不良情緒。

3.2 評估滲漏量和滲漏輕重程度

當患者發(fā)生對比劑外滲后，應(yīng)立即查看腫脹部位并詢問是否疼痛，觀察腫脹皮膚的溫度﹑顏色及腫脹范圍，并根據(jù)對比劑外滲的分級標準做出準確判斷，即穿刺點周圍外滲范圍不超過5公分為輕度外滲，穿刺點周圍腫脹范圍超過5公分但沒有超過關(guān)節(jié)為中度外滲，穿刺點周圍腫脹范圍較廣且明顯超過關(guān)節(jié)為重度外滲。完成分級評估后給予對應(yīng)護理措施，具體如下：①輕度外滲患者損傷不大，一般不需要特別處理，如果患者疼痛劇烈，可以用冷敷的方式緩解；②中度與重度外滲患者需要首先將患側(cè)肢體抬高，以達到促進血液回流﹑減輕組織水腫滲出的目的，然后在外滲發(fā)生早期可以用50%濃度的硫酸鎂冷濕敷，24小時后改為熱濕敷，或是直接用0.05%濃度的地塞米松進行局部濕敷，粘多糖軟膏外敷等；③重度外滲患者還可以在②的基礎(chǔ)上口服地塞米松，每天3次，每次5mg，必要時，還可以遵醫(yī)囑用藥。

3.3 其他

在部分學者的研究文獻中，對于碘對比劑外滲患者可以應(yīng)用0.2%利多卡因原液濕敷，具體使用時需要先將患者的患側(cè)肢體抬高，應(yīng)用75%濃度的酒精對腫脹部位消毒，將利多卡因原液浸濕無菌紗布濕敷在外滲腫脹部位，并用塑料薄膜包裹，目的是預(yù)防藥液快速蒸發(fā)，這樣濕敷4-6小時后換一次紗布，24小時便可有效消腫，一般48小時可以恢復(fù)如初[12]。此外，還可以將利多卡因與醫(yī)用蜂蜜﹑如意金黃散混合調(diào)均呈糊狀，再應(yīng)用無菌棉簽將其均勻涂抹在腫脹處，蓋上無菌紗布，這樣每天2次，護理對比劑外滲癥狀效果顯著[13]。

3.4 如繼發(fā)局部感染甚至皮膚肌肉壞死的，應(yīng)盡快請創(chuàng)面外科會診處置。

4.小結(jié)

綜上所述，在CT增強掃描過程中，對比劑外滲是較為嚴重的并發(fā)癥，同時也是檢查需要重點預(yù)防的風險之一。引起對比劑外滲的因素通常不是單一的，需要醫(yī)護人員綜合考慮，提高醫(yī)護人員的責任心，加強自身專業(yè)水平和素養(yǎng)，積極采取預(yù)防和護理措施，提前告知患者及家屬癥狀表現(xiàn)和發(fā)生原因，做好心理疏導與解釋工作，安撫患者及家屬情緒。對于已經(jīng)發(fā)生外滲的患者要及時用藥處理，通常2-3天便可完全消腫，避免患者因為缺乏對對比劑外滲的正確認知而出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，并逐步提升護士的穿刺技能，以更好的提高穿刺成功率，減少對比劑外滲事件的發(fā)生。