黃小芳

百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000

【前言】

在過(guò)去幾十年時(shí)間里，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的出現(xiàn)在很大程度上提高了危重癥患者的存活幾率，但對(duì)于存活下來(lái)的患者，其生活質(zhì)量問(wèn)題仍未得到完善解決。重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱（ICU-AW）作為影響危重癥患者身體健康的重要問(wèn)題之一，發(fā)病率約25%-85%，具體是指機(jī)體出現(xiàn)不明原因的衰弱，常表現(xiàn)出四肢肢體新發(fā)性及對(duì)稱性乏力﹑肌萎縮﹑四肢癱瘓等，即使是出院后發(fā)病率仍高達(dá)36%，多是由于無(wú)法完全恢復(fù)肌力而遺留不同程度的肢體功能障礙，被迫長(zhǎng)期臥床制動(dòng)[1]。長(zhǎng)期臥床制動(dòng)作為是ICU患者發(fā)生ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)重癥患者各個(gè)系統(tǒng)均造成嚴(yán)重影響，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)[2]。因此，ICU危重癥患者早期康復(fù)干預(yù)就顯得十分重要。

本文就早期康復(fù)干預(yù)在預(yù)防ICU獲得性衰弱中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1.早期康復(fù)干預(yù)的意義

1.1 縮短ICU及住院總時(shí)間

據(jù)李亞玲等[3]學(xué)者調(diào)查顯示，給予30例ICU危重癥患者早期康復(fù)干預(yù)，其氣管切開率為5%，明顯低于未干預(yù)組的29%（P<0.05）；脫機(jī)失敗率為3%，明顯低于未干預(yù)組的12%（P<0.05）；平均住院時(shí)間為10天，顯著短于未干預(yù)組的13天（P<0.05）。

1.2 改善機(jī)體功能狀態(tài)，降低死亡率

盡早對(duì)ICU進(jìn)行康復(fù)治療干預(yù)，可降低氧化應(yīng)激，緩和炎癥反應(yīng)，積極地預(yù)防胰島素抵抗，改善微血管功能障礙。王雅飛等[4]人對(duì)1例女性患者進(jìn)行了個(gè)案分析，其在應(yīng)用了電復(fù)律治療房顫后發(fā)生了呼吸衰竭﹑膿毒血癥，在未給予康復(fù)干預(yù)前依據(jù)肌力評(píng)分表（MRC）對(duì)該個(gè)案對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，總分為18分，經(jīng)4個(gè)階段的康復(fù)治療后，MRC總分為52分，證實(shí)了早期康復(fù)干預(yù)對(duì)于患者肌力恢復(fù)具有重要作用。另有學(xué)者研究指出[5]，在慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)入ICU24小時(shí)內(nèi)開始康復(fù)鍛煉，每次維持30-45分鐘，每天2次，患者6分鐘步行時(shí)間﹑最大吸氣壓均明顯改善。

1.3 改善患者心理狀態(tài)

盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)不僅可改善危重癥患者機(jī)體功能狀態(tài)，也可促進(jìn)其心理改善，使得患者能夠以更加積極﹑樂觀的心態(tài)配合疾病治療。

2.ICU內(nèi)早期康復(fù)干預(yù)的實(shí)施

2.1 實(shí)施者

選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU醫(yī)生及護(hù)士成立一個(gè)專門的﹑多學(xué)科的早期康復(fù)干預(yù)小組，組織護(hù)士參與翻身﹑關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練相關(guān)培訓(xùn)，確保其熟練掌握早期康復(fù)治療的方法﹑操作及意義等。劉新會(huì)等[6]學(xué)者對(duì)來(lái)自17個(gè)歐洲國(guó)家的460個(gè)ICU進(jìn)行調(diào)查，共訪問(wèn)了102位康復(fù)治療師，約75%的ICU中至少安排1個(gè)專職康復(fù)治療師會(huì)為患者制訂鍛煉計(jì)劃。國(guó)內(nèi)的康復(fù)干預(yù)則起步較晚，發(fā)展也較為緩慢，但隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，近幾年ICU早期康復(fù)干預(yù)也受到了越來(lái)越多的重視。

2.2 病情評(píng)估

目前，國(guó)內(nèi)外ICU部門在患者入科后，會(huì)安排主治醫(yī)師提供相應(yīng)的病情評(píng)估，為了實(shí)現(xiàn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)最小化，臨床需要獲取一些客觀的指標(biāo)。CriticalCare雜志于2014年提出了1個(gè)“交通燈評(píng)估系統(tǒng)”[7]，其中低風(fēng)險(xiǎn)用綠色表示，提示可按照ICU常規(guī)執(zhí)行早期康復(fù)干預(yù)；中風(fēng)險(xiǎn)用黃色表示，提示可能存在的風(fēng)險(xiǎn)比綠色要高，任何活動(dòng)前均要提前闡明預(yù)防措施與禁忌癥，醫(yī)護(hù)人員需在平衡利弊后進(jìn)行干預(yù)；高風(fēng)險(xiǎn)用紅色表示，禁止早期活動(dòng)，除非由權(quán)威的教授或高年資康復(fù)治療師﹑護(hù)士會(huì)診后認(rèn)為可行。利用該系統(tǒng)對(duì)ICU進(jìn)行評(píng)估時(shí)主要從心血管系統(tǒng)﹑神經(jīng)系統(tǒng)﹑呼吸系統(tǒng)及其他內(nèi)科情況進(jìn)行安全評(píng)估，若只有1項(xiàng)顯示紅色，其他都是綠色也歸為高風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 ICU早期康復(fù)干預(yù)方法

（1）神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）。是指通將低功率電脈沖過(guò)表面電極傳導(dǎo)至皮膚及肌肉，促進(jìn)骨骼肌生長(zhǎng)，增強(qiáng)肌肉力量及耐力。在李熙等[8]文獻(xiàn)中，給予ICU中嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭患者每日神經(jīng)肌肉電刺激，依據(jù)患者實(shí)際情況選擇調(diào)整振幅為20-200V，每天2次，每次持續(xù)30分鐘，持續(xù)至出院，結(jié)果顯示出院時(shí)患者M(jìn)RC肌力評(píng)分較高，肢體活動(dòng)范圍接近正常。劉苗等[9]學(xué)者研究證實(shí)，NMES能夠很好地被ICU患者接受，甚至無(wú)需患者配合度，短期內(nèi)可明顯改善骨骼肌代謝程度，特別是適用于慢性阻塞性肺疾病﹑充血性心力衰竭患者中。（2）功能性電刺激（FES）。FES利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流對(duì)一組或多組肌肉進(jìn)行刺激，誘導(dǎo)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬自主運(yùn)動(dòng)，改善或恢復(fù)肌肉功能。近些年來(lái)，多項(xiàng)研究開始將該種方法應(yīng)用于膿毒癥患者早期康復(fù)干預(yù)中。（3）治療性運(yùn)動(dòng)。其主要包含主動(dòng)﹑被動(dòng)兩種方式，多應(yīng)用賽樂彈力帶﹑舉重護(hù)腕等工具進(jìn)行四肢訓(xùn)練﹑行走訓(xùn)練﹑呼吸理療﹑體位訓(xùn)練等。目前，肖銀等[10]人提出的早期運(yùn)動(dòng)療法受到越來(lái)越多的認(rèn)可，可有效增強(qiáng)ICU患者肌肉力量，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。李鳳娟等[11]學(xué)者提出了早期漸進(jìn)性活動(dòng)訓(xùn)練方案，是指在患者清醒后開展主動(dòng)抗阻力運(yùn)動(dòng)，之后再在床上練習(xí)雙腿屈曲坐位訓(xùn)練，逐漸向主動(dòng)下肢功能鍛煉﹑床邊坐位及床邊行走過(guò)渡，經(jīng)小樣本研究顯示該項(xiàng)訓(xùn)練方案取得一定效果。（4）互動(dòng)視頻游戲訓(xùn)練。具體是指模擬視頻中出現(xiàn)的網(wǎng)球﹑拳擊﹑棒球等全身性活動(dòng)。周茜學(xué)者[12]對(duì)該項(xiàng)康復(fù)干預(yù)做了1項(xiàng)研究，當(dāng)ICU機(jī)械通氣患者病情處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，每天開展1次時(shí)長(zhǎng)20分鐘的互動(dòng)視頻游戲，由視頻游戲機(jī)引導(dǎo)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練﹑耐力訓(xùn)練，結(jié)果顯示，患者各項(xiàng)身體機(jī)能恢復(fù)的較快，出院時(shí) MRC肌力評(píng)分﹑心理感受均優(yōu)于常規(guī)治療患者（P<0.05）。（5）腳踏車測(cè)力計(jì)?？稍诨颊叽才灾鲃?dòng)﹑被動(dòng)活動(dòng)時(shí)應(yīng)用腳踏車測(cè)力計(jì)。許傳潔等[13]人研究顯示，在45例ICU住院患者中早期應(yīng)用腳踏車測(cè)力計(jì)開展康復(fù)治療，其出院時(shí)6分鐘步行試驗(yàn)﹑心理狀態(tài)及MRC評(píng)分均優(yōu)于未早期應(yīng)用腳踏車測(cè)力計(jì)組（P<0.05）。此外，在病情允許下進(jìn)行，也可在ICU重癥患者使用呼吸機(jī)期間開展日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練，包括指導(dǎo)患者自行穿衣﹑洗漱﹑床上直立位坐姿﹑床邊站立﹑吃飯等，通過(guò)反復(fù)練習(xí)促進(jìn)ADL活動(dòng)能力恢復(fù)，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。在開展早期康復(fù)干預(yù)的同時(shí)，也可開展音樂療法﹑心理疏導(dǎo)﹑人文關(guān)懷等干預(yù)，均可消除患者緊張﹑焦慮﹑抑郁等負(fù)面情緒，減輕由于焦慮情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上有助于改善患者功能狀態(tài)。

4 存在問(wèn)題

雖然早期康復(fù)干預(yù)治療在ICU危重癥患者中具有重要意義，但是它的實(shí)施﹑推廣仍受到很多因素的影響，最常見的有缺乏人力資源﹑理論知識(shí)不足﹑治療資源短缺﹑對(duì)于安全問(wèn)題的擔(dān)憂等，為了解決上述問(wèn)題，我們首先需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，充分意識(shí)到開展早期康復(fù)干預(yù)的重要性與必要性，加大醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)機(jī)會(huì)與力度，加強(qiáng)多學(xué)科﹑多團(tuán)隊(duì)﹑多科室協(xié)作能力[14]。目前，國(guó)外學(xué)者研究后在文獻(xiàn)提到的早期康復(fù)活動(dòng)均以活動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)形式開展，組織護(hù)理人員﹑各科室醫(yī)師﹑職業(yè)治療師等成員共同參與，確保了早期康復(fù)干預(yù)的專業(yè)性與可行性。同時(shí)，科學(xué)合理的人員配置也是確保ICU病房開展早期活動(dòng)的關(guān)鍵所在。目前，我國(guó)ICU科室護(hù)理人員較為緊缺，各個(gè)護(hù)理人員工作量及工作壓力較大，大部分時(shí)間忙于基礎(chǔ)治療與護(hù)理工作，難以維持協(xié)助患者開展早期康復(fù)活動(dòng)。而專業(yè)的﹑高年資的康復(fù)治療師更是鳳毛麟角，因此，國(guó)內(nèi)開展持續(xù)性早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)存在較大難度，仍缺乏大量的人力資源支持。且部分早期康復(fù)干預(yù)內(nèi)容還需要一些輔助醫(yī)療器械，例如行走輔助器﹑肌肉電刺激儀等，便于順利開展活動(dòng)計(jì)劃，保證患者安全[15]。

5 小結(jié)

近些年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)于ICU-AW研究的不斷深入，越來(lái)越多的研究表明早期康復(fù)干預(yù)可有效改善ICU危重癥患者機(jī)體功能狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防或降低ICU-AW的發(fā)生。因此，患者一旦入住ICU，主管醫(yī)師就應(yīng)首先準(zhǔn)確地評(píng)估患者氣道及肌力狀況，明確其有無(wú)早期康復(fù)治療禁忌證及病情是否穩(wěn)定，一旦達(dá)到要求標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)干預(yù)小組則應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際病情列出專業(yè)的治療方案，盡早實(shí)施康復(fù)干預(yù)。為了確保患者治療安全，要求干預(yù)小組成員均接受過(guò)專業(yè)的理論與臨床實(shí)踐培訓(xùn)，熟練地掌握整體醫(yī)療條件﹑設(shè)備﹑操作方案等。我們也相信未來(lái)國(guó)內(nèi)會(huì)有更多的學(xué)者投入到相關(guān)研究中，國(guó)內(nèi)ICU早期康復(fù)干預(yù)將會(huì)得到大范圍普及。