黃小芳

百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000

【前言】

在過去幾十年時間里，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的出現(xiàn)在很大程度上提高了危重癥患者的存活幾率，但對于存活下來的患者，其生活質(zhì)量問題仍未得到完善解決。重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱（ICU-AW）作為影響危重癥患者身體健康的重要問題之一，發(fā)病率約25%-85%，具體是指機體出現(xiàn)不明原因的衰弱，常表現(xiàn)出四肢肢體新發(fā)性及對稱性乏力﹑肌萎縮﹑四肢癱瘓等，即使是出院后發(fā)病率仍高達(dá)36%，多是由于無法完全恢復(fù)肌力而遺留不同程度的肢體功能障礙，被迫長期臥床制動[1]。長期臥床制動作為是ICU患者發(fā)生ICU-AW的獨立危險因素，對重癥患者各個系統(tǒng)均造成嚴(yán)重影響，可能會導(dǎo)致機械通氣時間及住院時間延長，增加了社會經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)[2]。因此，ICU危重癥患者早期康復(fù)干預(yù)就顯得十分重要。

本文就早期康復(fù)干預(yù)在預(yù)防ICU獲得性衰弱中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)做如下報道。

1.早期康復(fù)干預(yù)的意義

1.1 縮短ICU及住院總時間

據(jù)李亞玲等[3]學(xué)者調(diào)查顯示，給予30例ICU危重癥患者早期康復(fù)干預(yù)，其氣管切開率為5%，明顯低于未干預(yù)組的29%（P<0.05）；脫機失敗率為3%，明顯低于未干預(yù)組的12%（P<0.05）；平均住院時間為10天，顯著短于未干預(yù)組的13天（P<0.05）。

1.2 改善機體功能狀態(tài)，降低死亡率

盡早對ICU進(jìn)行康復(fù)治療干預(yù)，可降低氧化應(yīng)激，緩和炎癥反應(yīng)，積極地預(yù)防胰島素抵抗，改善微血管功能障礙。王雅飛等[4]人對1例女性患者進(jìn)行了個案分析，其在應(yīng)用了電復(fù)律治療房顫后發(fā)生了呼吸衰竭﹑膿毒血癥，在未給予康復(fù)干預(yù)前依據(jù)肌力評分表（MRC）對該個案對象進(jìn)行評估，總分為18分，經(jīng)4個階段的康復(fù)治療后，MRC總分為52分，證實了早期康復(fù)干預(yù)對于患者肌力恢復(fù)具有重要作用。另有學(xué)者研究指出[5]，在慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)入ICU24小時內(nèi)開始康復(fù)鍛煉，每次維持30-45分鐘，每天2次，患者6分鐘步行時間﹑最大吸氣壓均明顯改善。

1.3 改善患者心理狀態(tài)

盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)不僅可改善危重癥患者機體功能狀態(tài)，也可促進(jìn)其心理改善，使得患者能夠以更加積極﹑樂觀的心態(tài)配合疾病治療。

2.ICU內(nèi)早期康復(fù)干預(yù)的實施

2.1 實施者

選擇臨床經(jīng)驗豐富的ICU醫(yī)生及護(hù)士成立一個專門的﹑多學(xué)科的早期康復(fù)干預(yù)小組，組織護(hù)士參與翻身﹑關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練相關(guān)培訓(xùn)，確保其熟練掌握早期康復(fù)治療的方法﹑操作及意義等。劉新會等[6]學(xué)者對來自17個歐洲國家的460個ICU進(jìn)行調(diào)查，共訪問了102位康復(fù)治療師，約75%的ICU中至少安排1個專職康復(fù)治療師會為患者制訂鍛煉計劃。國內(nèi)的康復(fù)干預(yù)則起步較晚，發(fā)展也較為緩慢，但隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，近幾年ICU早期康復(fù)干預(yù)也受到了越來越多的重視。

2.2 病情評估

目前，國內(nèi)外ICU部門在患者入科后，會安排主治醫(yī)師提供相應(yīng)的病情評估，為了實現(xiàn)不良事件風(fēng)險最小化，臨床需要獲取一些客觀的指標(biāo)。CriticalCare雜志于2014年提出了1個“交通燈評估系統(tǒng)”[7]，其中低風(fēng)險用綠色表示，提示可按照ICU常規(guī)執(zhí)行早期康復(fù)干預(yù)；中風(fēng)險用黃色表示，提示可能存在的風(fēng)險比綠色要高，任何活動前均要提前闡明預(yù)防措施與禁忌癥，醫(yī)護(hù)人員需在平衡利弊后進(jìn)行干預(yù)；高風(fēng)險用紅色表示，禁止早期活動，除非由權(quán)威的教授或高年資康復(fù)治療師﹑護(hù)士會診后認(rèn)為可行。利用該系統(tǒng)對ICU進(jìn)行評估時主要從心血管系統(tǒng)﹑神經(jīng)系統(tǒng)﹑呼吸系統(tǒng)及其他內(nèi)科情況進(jìn)行安全評估，若只有1項顯示紅色，其他都是綠色也歸為高風(fēng)險。

2.3 ICU早期康復(fù)干預(yù)方法

（1）神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）。是指通將低功率電脈沖過表面電極傳導(dǎo)至皮膚及肌肉，促進(jìn)骨骼肌生長，增強肌肉力量及耐力。在李熙等[8]文獻(xiàn)中，給予ICU中嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭患者每日神經(jīng)肌肉電刺激，依據(jù)患者實際情況選擇調(diào)整振幅為20-200V，每天2次，每次持續(xù)30分鐘，持續(xù)至出院，結(jié)果顯示出院時患者M(jìn)RC肌力評分較高，肢體活動范圍接近正常。劉苗等[9]學(xué)者研究證實，NMES能夠很好地被ICU患者接受，甚至無需患者配合度，短期內(nèi)可明顯改善骨骼肌代謝程度，特別是適用于慢性阻塞性肺疾病﹑充血性心力衰竭患者中。（2）功能性電刺激（FES）。FES利用一定強度的低頻脈沖電流對一組或多組肌肉進(jìn)行刺激，誘導(dǎo)肌肉運動或模擬自主運動，改善或恢復(fù)肌肉功能。近些年來，多項研究開始將該種方法應(yīng)用于膿毒癥患者早期康復(fù)干預(yù)中。（3）治療性運動。其主要包含主動﹑被動兩種方式，多應(yīng)用賽樂彈力帶﹑舉重護(hù)腕等工具進(jìn)行四肢訓(xùn)練﹑行走訓(xùn)練﹑呼吸理療﹑體位訓(xùn)練等。目前，肖銀等[10]人提出的早期運動療法受到越來越多的認(rèn)可，可有效增強ICU患者肌肉力量，促進(jìn)機體功能恢復(fù)。李鳳娟等[11]學(xué)者提出了早期漸進(jìn)性活動訓(xùn)練方案，是指在患者清醒后開展主動抗阻力運動，之后再在床上練習(xí)雙腿屈曲坐位訓(xùn)練，逐漸向主動下肢功能鍛煉﹑床邊坐位及床邊行走過渡，經(jīng)小樣本研究顯示該項訓(xùn)練方案取得一定效果。（4）互動視頻游戲訓(xùn)練。具體是指模擬視頻中出現(xiàn)的網(wǎng)球﹑拳擊﹑棒球等全身性活動。周茜學(xué)者[12]對該項康復(fù)干預(yù)做了1項研究，當(dāng)ICU機械通氣患者病情處于穩(wěn)定狀態(tài)時，每天開展1次時長20分鐘的互動視頻游戲，由視頻游戲機引導(dǎo)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練﹑耐力訓(xùn)練，結(jié)果顯示，患者各項身體機能恢復(fù)的較快，出院時 MRC肌力評分﹑心理感受均優(yōu)于常規(guī)治療患者（P<0.05）。（5）腳踏車測力計?？稍诨颊叽才灾鲃萤p被動活動時應(yīng)用腳踏車測力計。許傳潔等[13]人研究顯示，在45例ICU住院患者中早期應(yīng)用腳踏車測力計開展康復(fù)治療，其出院時6分鐘步行試驗﹑心理狀態(tài)及MRC評分均優(yōu)于未早期應(yīng)用腳踏車測力計組（P<0.05）。此外，在病情允許下進(jìn)行，也可在ICU重癥患者使用呼吸機期間開展日常生活活動（ADL）訓(xùn)練，包括指導(dǎo)患者自行穿衣﹑洗漱﹑床上直立位坐姿﹑床邊站立﹑吃飯等，通過反復(fù)練習(xí)促進(jìn)ADL活動能力恢復(fù)，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。在開展早期康復(fù)干預(yù)的同時，也可開展音樂療法﹑心理疏導(dǎo)﹑人文關(guān)懷等干預(yù)，均可消除患者緊張﹑焦慮﹑抑郁等負(fù)面情緒，減輕由于焦慮情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上有助于改善患者功能狀態(tài)。

4 存在問題

雖然早期康復(fù)干預(yù)治療在ICU危重癥患者中具有重要意義，但是它的實施﹑推廣仍受到很多因素的影響，最常見的有缺乏人力資源﹑理論知識不足﹑治療資源短缺﹑對于安全問題的擔(dān)憂等，為了解決上述問題，我們首先需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，充分意識到開展早期康復(fù)干預(yù)的重要性與必要性，加大醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)機會與力度，加強多學(xué)科﹑多團(tuán)隊﹑多科室協(xié)作能力[14]。目前，國外學(xué)者研究后在文獻(xiàn)提到的早期康復(fù)活動均以活動管理團(tuán)隊形式開展，組織護(hù)理人員﹑各科室醫(yī)師﹑職業(yè)治療師等成員共同參與，確保了早期康復(fù)干預(yù)的專業(yè)性與可行性。同時，科學(xué)合理的人員配置也是確保ICU病房開展早期活動的關(guān)鍵所在。目前，我國ICU科室護(hù)理人員較為緊缺，各個護(hù)理人員工作量及工作壓力較大，大部分時間忙于基礎(chǔ)治療與護(hù)理工作，難以維持協(xié)助患者開展早期康復(fù)活動。而專業(yè)的﹑高年資的康復(fù)治療師更是鳳毛麟角，因此，國內(nèi)開展持續(xù)性早期康復(fù)活動干預(yù)存在較大難度，仍缺乏大量的人力資源支持。且部分早期康復(fù)干預(yù)內(nèi)容還需要一些輔助醫(yī)療器械，例如行走輔助器﹑肌肉電刺激儀等，便于順利開展活動計劃，保證患者安全[15]。

5 小結(jié)

近些年來，隨著醫(yī)學(xué)界對于ICU-AW研究的不斷深入，越來越多的研究表明早期康復(fù)干預(yù)可有效改善ICU危重癥患者機體功能狀態(tài)，縮短機械通氣時間，預(yù)防或降低ICU-AW的發(fā)生。因此，患者一旦入住ICU，主管醫(yī)師就應(yīng)首先準(zhǔn)確地評估患者氣道及肌力狀況，明確其有無早期康復(fù)治療禁忌證及病情是否穩(wěn)定，一旦達(dá)到要求標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)干預(yù)小組則應(yīng)依據(jù)患者實際病情列出專業(yè)的治療方案，盡早實施康復(fù)干預(yù)。為了確保患者治療安全，要求干預(yù)小組成員均接受過專業(yè)的理論與臨床實踐培訓(xùn)，熟練地掌握整體醫(yī)療條件﹑設(shè)備﹑操作方案等。我們也相信未來國內(nèi)會有更多的學(xué)者投入到相關(guān)研究中，國內(nèi)ICU早期康復(fù)干預(yù)將會得到大范圍普及。