袁仕永 李輝

1.融安縣人民醫(yī)院 廣西 柳州 545402；2.柳城縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 柳州 545200

新生兒高膽紅素血癥又被稱為新生兒黃疸，即新生兒的總膽紅素（TSB）＞5～7mg/dl。新生兒黃疸可以分為生理性黃疸和病理性黃疸，兩種疾病類型需要根據(jù)黃疸出現(xiàn)時(shí)間﹑進(jìn)展﹑膽紅素性質(zhì)﹑臨床癥狀﹑病史﹑實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行鑒別。如黃疸出現(xiàn)時(shí)間在生后24h內(nèi)，考慮母親Rh陰性﹑母嬰血型不合溶血病﹑紅細(xì)胞G6PD缺陷癥等；生后2～3d，考慮生理性黃疸﹑ABO溶血﹑紅細(xì)胞G6PD缺陷癥﹑生理性黃疸加重；1w后，考慮感染﹑母乳性黃疸﹑膽道閉鎖等[1]。黃疸進(jìn)展迅速，考慮溶血病﹑敗血癥﹑G6PD缺乏；進(jìn)展較慢時(shí)輕時(shí)重，考慮新生兒肝炎；進(jìn)展緩慢進(jìn)行性加重，考慮膽道閉鎖。未結(jié)合膽紅素升高，考慮溶血性﹑早期感染﹑母乳性黃疸；結(jié)合膽紅素升高，考慮梗阻性黃疸；均升高，考慮肝炎﹑晚期感染[2]。多數(shù)黃疸患兒預(yù)后較好，若黃疸較為嚴(yán)重，可能出現(xiàn)膽紅素腦病，容易導(dǎo)致患兒殘疾或死亡，因此防治高膽有較高重要性和必要性。

1 新生兒高膽紅素血癥臨床特點(diǎn)

1.1 生理性黃疸

原因包含新生兒膽紅素代謝異常，如紅細(xì)胞破壞多﹑旁路膽紅素來源多造成膽紅素升高；血紅素加氧酶含量高；聯(lián)結(jié)膽紅素減少；由于Y蛋白少﹑UDPGT少造成結(jié)合膽紅素少；β葡萄糖醛酸苷酶﹑腸道菌感染。生理性黃疸患兒一般情況較為良好，一般在生后2～3d 出現(xiàn)黃疸，4～5d黃疸最重，5～7d消退，患兒TSB升高＜85μmol/L/d，患兒最高TSB＜221μmol/L[3]。

1.2 病理性黃疸

原因包含膽紅素產(chǎn)生過多，如紅細(xì)胞增多癥；機(jī)械性﹑藥物及化學(xué)毒物﹑物理因素﹑生物因素溶血，脾亢等；血管外溶血，如顱內(nèi)出血或血腫﹑肺出血等；同族免疫性貧血，如ABO﹑Rh血型不合；感染；腸肝循環(huán)增加；紅細(xì)胞異常，如血紅蛋白疾病﹑紅細(xì)胞膜疾病﹑紅細(xì)胞酶疾病等；低血糖，即高血糖素﹑兒茶酚胺↑→血紅素加氧酶（HO）↑→膽紅素↑。膽紅素清除減少，如缺氧；Crigler-Najjar綜合征，即先天UDPGT↓；Lucey-Driscoll綜合征，即妊后期孕激素→UDPGT活性↓；Gilbert綜合征；藥物中成分與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)Y﹑Z蛋白結(jié)合；先天甲狀腺激素↓﹑21-三體綜合征。膽汁排泄障礙，如先天性膽管閉鎖或膽總管囊腫；新生兒肝炎；一些先天性代謝缺陷??；Dubin-Johnson綜合征[4]。

2 新生兒高膽紅素血癥臨床治療

2.1 一般處理

主要是對(duì)疾病的基本治療方法，如監(jiān)測(cè)患兒的膽紅素水平，觀察患兒黃疸情況，即對(duì)黃疸色澤進(jìn)行觀察診斷，如呈現(xiàn)橘黃色或金黃色，有高未結(jié)合膽紅素血癥可能；灰黃色或黃綠色，有高結(jié)合膽紅素血癥可能。對(duì)黃疸的分布部位進(jìn)行觀察，從而對(duì)黃疸程度進(jìn)行初步評(píng)估。一般情況下，頭頸部TSB為73.5～125.1μmol/L；軀干上半部92.3～208.6；軀干下半部+大腿138.5～282.2；上肢+膝關(guān)節(jié)以下189.8～312.9；手﹑足心＞265.5[5]。同時(shí)還應(yīng)該給予患兒保暖；喂養(yǎng)；糾正缺氧，給予氧氣支持；糾正酸中毒；正確﹑規(guī)范使用藥物等治療。在對(duì)高膽紅素血癥進(jìn)行干預(yù)時(shí)，需要一定標(biāo)準(zhǔn)。具體為：足月新生兒時(shí)齡＜24h，其TSB≥102.3μmol/L考慮光療，≥153.9光療，≥205.2光療失敗換血，≥256.5光療+換血；時(shí)齡25～48h，≥153.9考慮光療，≥205.2光療，≥290.7光療失敗換血，≥342.0光療+換血；時(shí)齡49～72h，≥205.2μmol/L考慮光療，≥256.5光療，≥342.0光療失敗換血，≥427.5光療+換血；時(shí)齡＞72，≥256.5μmol/L考慮光療，≥290.7光療，≥376.2光療失敗換血，≥427.5光療+換血。早產(chǎn)兒孕周/出生體重＜28w/＜1000g，時(shí)齡24h，TSB≥85.5μmol/L光療，≥119.7換血，時(shí)齡48h，≥119.7光療，≥153.9換血，時(shí)齡＞72h，≥119.7光療，≥171.0換血；28～31w/1000～1500g，時(shí)齡24h，≥102.6光療，≥153.9換血，時(shí)齡48h，≥153.9光療，≥222.3換血，時(shí)齡＞72h，≥153.9光療，≥256.5換血；32～34w/1500～2000g，時(shí)齡24h，≥102.6光療，≥171.0換血，時(shí)齡48h，≥171.0光療，≥256.5換血，時(shí)齡＞72h，≥205.2光療，≥290.7換血；35～36w/2000～2500g，時(shí)齡24h，≥119.7光療，≥188.1換血，時(shí)齡48h，≥205.2光療，≥290.7換血，時(shí)齡＞72h，≥239.4光療，≥307.8換血；36w/＞2500g，時(shí)齡24h，≥136.8光療，≥238.0換血，時(shí)齡48h，≥223.3光療，≥307.8換血，時(shí)齡＞72h，≥256.5光療，≥342.0換血[6]。

2.2 光療

光療在治療高膽中效果十分顯著，因此臨床治療的首選通常是光療。光療的適應(yīng)癥通常是高未結(jié)合膽紅素血癥。光療的作用機(jī)理主要是通過光療讓脂溶性膽紅素能夠很快氧化，生成能夠溶于水的化合物，最后從膽汁和尿液中排出，從而減少TSB的數(shù)量[7]。傳統(tǒng)的光療設(shè)備為藍(lán)光箱，容易造成患兒出現(xiàn)視網(wǎng)膜損傷﹑腹瀉﹑皮疹等不良反應(yīng)，因此不斷研發(fā)出不同類型的新光源，如LED﹑鹵化物燈泡﹑二極管﹑熒光管等，其中LED的效果最高。為避免出現(xiàn)光療不良反應(yīng)，崔明莉,吳宏偉[8]應(yīng)用不同體位光療治療，經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)俯臥位光療比傳統(tǒng)仰臥位光療效果更加優(yōu)良，不良反應(yīng)更少。光療需要注意維持患兒正常體溫；保護(hù)患兒眼部；未避免和緩解熱失衡與失水給予適當(dāng)補(bǔ)液；密切監(jiān)測(cè)膽紅素；可適當(dāng)應(yīng)用核黃素[9]。但是光療也存在損傷體細(xì)胞，DNA被破壞使染色體斷裂；過氧化物↑；必需脂肪酸降解↑；垂體-生殖腺功能影響等并發(fā)癥可能，因此需要科學(xué)評(píng)估后選擇。

2.3 藥物治療

藥物治療高膽的原則為降低未結(jié)合膽紅素﹑提高結(jié)合膽紅素水平﹑阻斷腸循環(huán)等。具體藥物治療方法包含給予白蛋白/血漿；酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥﹑尼可剎米；腎上腺皮質(zhì)激素；微生態(tài)調(diào)節(jié)劑；對(duì)新生兒溶血患兒給予大劑量丙種球蛋白[10]。常用藥物如金屬卟啉，如錫-原卟啉（Snpp），該藥屬于血紅素加氧酶抑制劑，抑制血紅素→膽氯素過程，使膽紅素降低。藥物半衰期3.7h，藥效維持7d，通過膽汁可排泄，毒性低，部分患兒可出現(xiàn)皮膚對(duì)光敏感性增加情況。給予3次Snpp0.75μmol/kg，可產(chǎn)生降低20%膽紅素效果。錫-中卟啉（Smmp）與Snpp同作用，但有效性和安全性更高。鋅-原卟啉（Zpp）為Hb合成時(shí)產(chǎn)生的微量正常代謝產(chǎn)物，具有降低血紅素加氧酶活性，參與Hb過程作用，可減少新生兒產(chǎn)生膽紅素，預(yù)防高膽。雖然Snpp療效更高，但Zpp安全性更高，對(duì)血紅素生物合成﹑依賴血紅素細(xì)胞活動(dòng)不影響，因此Zpp更適用于高膽[11-12]。葉珍珍,沈伊娜[13]聯(lián)合酪酸梭菌二聯(lián)活菌﹑苯巴比妥﹑藍(lán)光治療早期高膽，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后，患兒經(jīng)皮膽紅素降低效果相比于酪酸梭菌二聯(lián)活菌+藍(lán)光及苯巴比妥+藍(lán)光更具優(yōu)勢(shì)，明確體現(xiàn)出聯(lián)合治療對(duì)高膽的臨床療效。

2.4 換血療法

換血療法在臨床治療中較為傳統(tǒng)，治療目的主要是降低TSB，將血液中的抗體和致敏紅細(xì)胞予以清除，并給予白蛋白補(bǔ)給，糾正貧血疾病。該療法適用于在產(chǎn)前已經(jīng)確診為溶血疾病，在出生時(shí)臍膽紅素＞68.4μmol/L，Hb＜120g/L，并伴隨水腫﹑肝脾增大﹑心力衰竭等癥狀；TSB＞342μmol/L，或每h↑＞11.97μmol/L，或每d↑＞85μmol/L，主要表現(xiàn)為未結(jié)合膽紅素↑；早期膽紅素腦病癥狀患兒[14]。換血療效顯著，但有感染﹑大動(dòng)脈損傷﹑血流動(dòng)力學(xué)改變等并發(fā)癥，目前外周靜脈血換血逐漸替代臍帶換血，可提高療效，降低并發(fā)癥率。陳蓮麗,薛峰[15]應(yīng)用改良式全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)治療，結(jié)果顯示，患兒換血時(shí)間縮短，膽紅素?fù)Q出率提高，白細(xì)胞﹑血小板﹑鈉鉀鈣等丟失少，且Hb↑，對(duì)生命體征影響小，具有較強(qiáng)可控性，推廣價(jià)值高。根據(jù)換血療法的適應(yīng)癥和表2﹑3中的推薦干預(yù)，針對(duì)高膽實(shí)施換血治療前應(yīng)對(duì)患兒病情嚴(yán)格診斷和分析，選擇合適換血技術(shù)開展，從而提高臨床療效，預(yù)防并發(fā)癥。

結(jié)語(yǔ)：

綜上所述，臨床治療高膽方法較多，不同方法具備不同效果和不良反應(yīng)，因此盡量選擇創(chuàng)傷小﹑簡(jiǎn)單有效的方法予以治療，因此對(duì)于病情不嚴(yán)重患者可積極采取光療，選擇藥物治療也應(yīng)選擇安全性和有效性兼具的藥物，換血療法非必要不可選擇?？傊委煾吣憰r(shí)，需要根據(jù)患兒病情選擇合理方式進(jìn)行綜合治療，從而產(chǎn)生理想治療效果。