龐立莎，路潛，劉春蕾，朱飛

（1.河北大學 護理學院，河北 保定 071000；2.北京大學 護理學院，北京 100191）

乳腺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，隨著早期篩查的開展及診療水平的提高， 乳腺癌患者的生存率顯著提升[1]。 由于治療和生活習慣等因素，乳腺癌患者治療后常出現(xiàn)體質(zhì)量增加，這將增加其罹患其他疾病的風險及癌癥復發(fā)率和死亡率，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]，因此有必要對其進行體質(zhì)量管理。 目前國內(nèi)外已有乳腺癌患者體質(zhì)量管理的相關指南和專家共識，但多為綜合性指南，臨床護理人員難以準確提取到實踐所需的最佳證據(jù)。 本研究系統(tǒng)檢索乳腺癌患者體質(zhì)量管理相關最佳臨床實踐、指南、專家共識和系統(tǒng)評價，總結(jié)最佳證據(jù)，為后續(xù)開展乳腺癌患者體質(zhì)量管理干預研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題提出 基于文獻回顧，采用PIPOST 模型[3]提出問題。 P（population）為證據(jù)應用的目標人群：乳腺癌患者；I（intervention）為干預措施：體質(zhì)量管理措施；P （professional）為使用證據(jù)的專業(yè)人員/患者：乳腺癌患者、醫(yī)務人員、家庭照顧者；O（outcome）為結(jié)局指標：體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量波動、運動、飲食情況等；S（setting）為證據(jù)應用情景：醫(yī)院、家庭；T（type of evidence）為證據(jù)類型：最佳臨床實踐、指南、專家共識和系統(tǒng)評價。

1.2 文獻檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型[4]進行檢索。 以“breast cancer/breast tumo?r/breast neoplasm*/breast carcinoma”“diet and sup*/diet/healthy diet/dietary intervention/diet intervention/diet nursing/diet care/dietary nursing” “sports/motion/movement/ exercise/body activity/body movement/physical activity/aerobic exercise/aerobics/ cardio/oxygen sport”“weight management/weight control/weight lose” 為英文檢索詞；以“乳腺癌/乳腺腫瘤/乳癌/乳房癌”“飲食習慣/飲食護理/飲食治療/飲食干預/飲食療法/營養(yǎng)”“有氧運動/運動干預/抗阻運動/體育鍛煉/身體活動/運動管理/體力活動”“體重管理/體重控制/體重降低/體質(zhì)量管理/體質(zhì)量控制/體質(zhì)量降低” 為中文檢索詞，采用MeSH主題詞表或數(shù)據(jù)庫自建主題詞表中的主題詞結(jié)合自由詞進行檢索。 分別在以下數(shù)據(jù)庫進行檢索：UpToDate、Clinicalkey、BMJ 最佳臨床實踐、Cochrane Library、CINAHL、PubMed、EMbase、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國家指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、澳大利亞臨床實踐指南（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南（Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines，CMA）、新西蘭指南工作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、美國疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、澳大利亞國家健康和醫(yī)學研究會指南庫 （The National Health and Medical Research Council，NHMRC）、 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、中國臨床指南文庫（China Guideline Clearinghouse，CGC）、醫(yī)脈通、國際實踐指南注冊平臺 （中文）、 梅斯醫(yī)學網(wǎng)站、ACP Journal Club、EBSCO、JBI 圖 書 館、ScienceDirect、Web of Science、Nursing Consult、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)。檢索時限為建庫至2022 年6 月20 日。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：研究對象為乳腺癌患者；研究內(nèi)容為乳腺癌患者的體質(zhì)量管理；文獻類型為最佳臨床實踐、指南、專家共識和系統(tǒng)評價；對于已更新的指南或?qū)＜夜沧R，納入最新版本；中文或英文出版。 排除標準：文獻類型為指南解讀、會議論文、研究計劃書；重復發(fā)表或已更新的文獻；無法獲取全文的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ[5]（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）對指南進行質(zhì)量評價，該工具包含指南范圍及目的、利益相關人員、指南開發(fā)的嚴謹性、指南表達的清晰性、指南的應用性及指南編撰的獨立性。AGREE II 共包含6 個領域23 個條目，以及2 個全面評價條目。 每個條目從非常不同意到非常同意，評分為1～7 分，得分越高說明文獻質(zhì)量越高。 指南的推薦等級分為3 級：A 級為6 個領域得分均≥60%，可直接推薦；B 級為得分≥30%的領域數(shù)≥3 個， 但有得分＜60%的領域；C 級為得分＜30%的領域數(shù)≥3 個，由于指南制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦。 系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價工具（2016 版）[6]進行評價，該評價工具包括11 個條目，條目的評價標準為“是、否、不清楚、不適用”。 專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心針對專家共識的評價標準（2016 版）[6]進行評價，該評價工具包括6 個條目，條目的評價標準為“是、否、不清楚、不適用”。 由2 名研究者獨立進行評價，對于存在異議的文獻，由第3 名研究者裁定。

1.5 證據(jù)匯總與分級 納入文獻相關內(nèi)容的提取與整合及英文證據(jù)的翻譯由2 名研究者獨立進行， 并由第3 名研究者核對，對于矛盾的證據(jù)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先原則。采用澳大利亞JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[7]對納入的證據(jù)進行級別劃分，對于來源于多個文獻的證據(jù)，等級存在矛盾的同一條證據(jù)取最高級。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到939 篇文獻，排除重復文獻280 篇，閱讀標題及摘要排除591 篇，閱讀全文復篩排除54 篇。 最終納入文獻14 篇，包括指南8 篇、專家共識2 篇、系統(tǒng)評價4 篇。 納入文獻特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征（n=14）

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果 8 篇指南，Rock 等[10]、Runowicz 等[11]、Muscaritoli 等[13]、Sisler 等[14]的 研 究6個領域得分均≥60%為A 級推薦， 其余均為B 級推薦。 具體結(jié)果見表2。

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

4 篇系統(tǒng)評價，Burden 等[19]的研究，除條目11“對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當建議？”為“否”外，其余均為“是”。其他3 篇所有條目均為“是”。 方法學質(zhì)量總體較高，準予納入。

2 篇專家共識，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方。 ”為“否”外，其余所有條目的評價結(jié)果均為“是”，準予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 對相關證據(jù)進行系統(tǒng)匯總，最終形成了體質(zhì)量管理的必要性、 體質(zhì)量管理的目標、體質(zhì)量管理的評估、體質(zhì)量管理的策略4 方面、34 條證據(jù)，見表3。

表3 乳腺癌患者體質(zhì)量管理的最佳證據(jù)匯總

續(xù)表3

3 最佳證據(jù)分析

3.1 納入文獻的質(zhì)量分析 本研究納入文獻以指南和專家共識為主，且來自多個國家的權威機構(gòu)，經(jīng)過嚴格的質(zhì)量評價，總體質(zhì)量較高，具有較好的臨床參考價值。 但通過檢索國內(nèi)外指南發(fā)現(xiàn)目前關于身體活動的指南較多， 同時關注運動和體質(zhì)量管理的指南較少， 且乳腺癌患者運動相關最佳證據(jù)也未體現(xiàn)乳腺癌患者的特異性。

3.2 體質(zhì)量管理對乳腺癌患者十分必要 證據(jù)1～2 為乳腺癌患者體質(zhì)量管理的必要性，該證據(jù)來源于國內(nèi)外指南和系統(tǒng)評價， 證據(jù)質(zhì)量較高。 Wang等[22]對乳腺癌患者體質(zhì)量管理益處的Meta 分析顯示， 以飲食和運動干預為主要內(nèi)容的體質(zhì)量管理可顯著降低腰圍、臀圍、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、C-反應蛋白、體脂等。 但是大量研究表明，康復期乳腺癌患者體質(zhì)量管理現(xiàn)狀不容樂觀[23-24]。 研究顯示，乳腺癌患者在確診3 個月、12 個月、18～24 個月以及確診2 年以上體質(zhì)量分別增加1～4.2 kg、0.9～3.9 kg、0.7～2.6 kg、2.9～4.7 kg[23]。 體質(zhì)量增加問題普遍存在于乳腺癌患者中。 乳腺癌患者有效的體質(zhì)量管理不僅可以降低患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移率和病死率，還可以使患者血清標志物如炎癥因子、 血脂水平等發(fā)生有利改變，提高患者抗腫瘤能力，降低雌激素水平，改善患者的生活質(zhì)量[24]，體質(zhì)量管理可為乳腺癌患者健康獲益。

3.3 制定目標是體質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié) 證據(jù)3為體質(zhì)量管理的目標， 該證據(jù)來源于國內(nèi)相關指南和專家共識，證據(jù)質(zhì)量較高。 在目前已有的干預性研究中設定的體質(zhì)量管理目標略有不同，其中，常用的體質(zhì)量管理目標有干預期間體質(zhì)量正常的乳腺癌患者體質(zhì)量波動＜5%、 超重或肥胖的乳腺癌患者體質(zhì)量減輕＞5%、 超重或肥胖乳腺癌患者體質(zhì)量減輕＞10%等[25]，醫(yī)務人員可鼓勵患者根據(jù)患者的身體健康狀況制定可負擔的體質(zhì)量管理目標[26]。

3.4 正確評估是體質(zhì)量管理的基礎 證據(jù)4～12 為體質(zhì)量管理的評估，其中包括體質(zhì)量評估、營養(yǎng)狀況評估、飲食和運動評估，該證據(jù)來源于國內(nèi)相關指南和專家共識，證據(jù)質(zhì)量較高。 通過對體質(zhì)量、營養(yǎng)和飲食運動狀況的評估， 可以了解患者的體質(zhì)量波動狀況、營養(yǎng)狀況、飲食運動狀況，從而可為患者提供針對性的體質(zhì)量管理的臨床指導。 定期對患者進行評估，可以盡早發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量變化趨勢，盡早制定和實施體質(zhì)量管理計劃，從而減少超重、肥胖的發(fā)生率[27]。

3.5 飲食和運動管理是體質(zhì)量管理的核心內(nèi)容證據(jù)12～30 為體質(zhì)量管理的策略， 其中證據(jù)12～23 為飲食管理，23～30 為運動管理，該部分證據(jù)來源于國內(nèi)外指南及系統(tǒng)評價、專家共識，證據(jù)質(zhì)量較高。 國內(nèi)外的乳腺癌患者生活方式指南均建議乳腺癌患者遵循健康的生活方式以保持健康的體質(zhì)量，但康復期乳腺癌患者的依從情況并不樂觀，Dibble 等[28]對391 例乳腺癌患者進行了長達15 年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有14.5%的患者可達到美國運動醫(yī)學會 （American College of Sports Medicine，ACSM）推薦的每周150 min 的中等強度身體活動的運動量。 在飲食方面，De Cicco 等[29]的研究表明，乳腺癌患者蔬菜和水果的食用量明顯少于指南推薦的份量。 醫(yī)務人員可通過健康手冊或線上線下相結(jié)合的方式以合理運動和健康飲食為核心進行健康教育。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了乳腺癌患者體質(zhì)量管理的最佳證據(jù)，證據(jù)提取基于的高質(zhì)量原始研究較多，但乳腺癌患者運動方面的最佳證據(jù)未能體現(xiàn)出乳腺癌患者的特異性，關于身體活動的指南較多，但是同時關注運動和體質(zhì)量管理的指南較少， 未來可開展相關的原始研究，以豐富指南內(nèi)容。 此外，臨床工作人員在臨床應用中，需考慮患者的個體狀況，選擇并應用合適的證據(jù)。