祁進芳，董正惠，李陽，李振剛，王志偉

（1.新疆醫(yī)科大學 護理學院，新疆 烏魯木齊 830016；2.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002）

ICU 患者多存在語言功能、感知覺、軀體運動功能障礙，是器械相關性壓力性損傷的高危人群[1]。 目前， 大多數(shù)風險預測模型對傳統(tǒng)的壓力性損傷進行了風險評估[2-3]，但尚無研究報道適用于ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷的風險預測模型開發(fā)。本研究將以頭面部的器械相關性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI） 為結局指標，探討ICU 患者器械相關性壓力性損傷的獨立危險因素，構建風險預測列線圖模型，為臨床護理人員早期識別高危人群，采取個性化預防策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021 年6月—2022 年2 月在新疆某三級甲等醫(yī)院ICU 住院的210 例患者作為研究對象。 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）入住ICU 時間≥24 h；（3）至少使用1種醫(yī)療器械， 包括呼吸輔助設備， 保護或矯正設備等；（4）患者家屬知情同意。 排除標準：（1）患有皮膚相關性疾病影響觀察；（2） 入ICU 前已經(jīng)發(fā)生器械相關性壓力性損傷。

根據(jù)橫斷面研究樣本量的的計算公式N=[Z2α/2PQ）]/δ2，其中n 為樣本估計含量，P 為預期率，Q=1-P，檢驗水準α=0.05，Zα/2=1.96，取容許誤差δ 為0.05。 根據(jù)前期研究結果[4]得出所需樣本量為154，考慮20%缺失率，估算樣本量至少為185 例，本研究實際納入210 例。 本研究已通過醫(yī)院臨床科研倫理委員會審查（LFYLLSC20210905-01）。

1.2 壓力性損傷判別標準 按照2019 年美國壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）和歐洲壓瘡咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）的共同合作下發(fā)布的第3 版《壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南》[5]：1 期為指壓不變紅白斑，皮膚完整；2 期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3 期為全層皮膚缺失；4 期為全層皮膚和組織缺失；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色深紅色、栗色或紫色。

1.3 資料收集

1.3.1 一般資料 本研究經(jīng)國內外文獻查閱、 專家咨詢，最終確定3 個方面的影響因素:（1）一般資料，包括年齡、性別、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）等。 （2）臨床資料：Braden 量表評分、急性生理慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）、血紅蛋白、白蛋白、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物使用情況等。（3）醫(yī)療器械使用資料：包括呼吸輔助設備、營養(yǎng)支持設備使用時間。

1.3.2 收集方法 由1 名護師和2 名研究生共同收集資料，所有調查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓，能熟練掌握評估工具使用和壓力性損傷分期標準， 保證每份資料的準確性及一致性。 查詢病例系統(tǒng)獲取患者入院時年齡、BMI 等一般資料；進入ICU 后8 h 內進行首次評估，記錄患者APACHEⅡ評分、Braden 量表評分、血清白蛋白、血紅蛋白、以及器械使用相關資料，每日責班再對頭面部器械相關性壓力性損傷發(fā)生情況進行評估并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 雙人校對并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述，單因素分析采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用±s 描述，2 組之間采用t 檢驗。 偏態(tài)分布用M（P25，P75）描述，單因素分析采用Mann-Whitney U 秩和檢驗進行比較。 將有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析中， 篩選出器械相關性壓力性損傷的獨立危險因素，構建預測方程式。 通過R 4.1.2軟件的“rms”軟件包建立列線圖預測模型，采用Bootstrap 法重復抽樣1 000 次， 對列線圖模型進行內部驗證。分別采用H-L 擬合優(yōu)度檢驗和受試者操作特征（ROC）曲線評估校準度和區(qū)分度，所有檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU 患者器械相關性壓力性損傷的單因素分析 210 例患者中50 例發(fā)生頭面部器械相關性壓力性損傷， 發(fā)生率為23.8%。 2 組患者在年齡、APACHEⅡ評分、血清白蛋白、血紅蛋白、ICU 停留時間、血管活性藥使用時間、鎮(zhèn)靜藥使用時間、氣管插管使用時間、鼻胃管使用時間、氧氣面罩使用時間、無創(chuàng)通氣面罩使用時間，俯臥位、水腫、ICU 類型等方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷發(fā)生情況的單因素分析

續(xù)表1

2.2 ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷發(fā)生情況影響因素Logistic 回歸分析 以ICU 患者發(fā)生頭面部器械相關性壓力性損傷（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）為因變量， 單因素分析結果中有統(tǒng)計學差異的9 個變量為自變量，各自變量賦值如下：俯臥位（是=1，否=0）、水腫（是=1，否=0）、無創(chuàng)通氣面罩使用時間＞2 d（是=1，否=0）、ICU 類型（心外ICU=000，普外ICU=010，內科ICU=001），APACHEⅡ評分、血清白蛋白、血紅蛋白、血管活性藥物使用時間、氧氣面罩使用時間原始值帶入。經(jīng)共線性檢驗，各因素容忍度（tolerance,TOL） 均＞0.1， 方 差 膨 脹 因 子（variance inflation factor,VIF）均＜3，表明各因素之間不存在共線性,各因素間無交互作用。結果顯示，水腫（OR=8.610）、俯臥位（OR=9.176）、APACHEⅡ評分（OR=1.718）、血管活性藥物使用時間（OR=1.408）是器械相關性壓力性損傷的獨立危險因素（P＜0.05）。 見表2。

表2 ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷發(fā)生情況影響因素Logistic 回歸分析

2.3 ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷的列線圖預測模型建立與驗證

2.3.1 ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷風險預測列線圖模型建立： 基于二分類Logistic 回歸分析結果，構建ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷風險預測方程式P=12.399+2.153×水腫+2.217×俯臥位+0.541×APACHEⅡ評分+0.342×血管活性藥物使用時間。 為了可視化方程式模型，運用R 軟件繪制列線圖模型，見圖1。 依據(jù)每個風險因素所對應列線圖上方的標尺，得到該因素的單項評分，所有評分相加得到總分， 可得到對應個體器械相關性壓力性損傷的發(fā)生率，總分越高，發(fā)生器械相關性壓力性損傷風險的可能性越大。

圖1 ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷風險的列線圖模型

2.3.2 ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷風險預測列線圖模型驗證： 采用Bootstrap 法重復抽樣1000 次對所建立的模型進行內部驗證，重復抽樣后使用ROC 曲線下面積（AUC）和Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評估模型的區(qū)分度和校準度。 內部驗證模型的AUC=0.945（95%CI：0.926～0.964），提示模型具有較好的區(qū)分度，見圖2。 校正曲線顯示，預測曲線和實際觀察曲線吻合較好，提示模型預測出的概率與實際概率之間具有較高的一致性， 見圖3。 Hosmer-Lemeshow 檢驗χ2=3.063，P=0.930，提示模型預測值與實際值之間差異無統(tǒng)計學意義，具有較好的校準度。

圖2 預測ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷風險的ROC 曲線

圖3 預測ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷風險的校正曲線

3 討論

3.1 ICU 患者發(fā)生頭面部器械相關性壓力性損傷的影響因素分析

3.1.1 水腫的患者發(fā)生頭面部器械相關性壓力性損傷的風險更高 Dang 等[6]通過調查我國廣東省30 所醫(yī)院的ICU 的器械相關性壓力性損傷發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)， 皮膚水腫患者器械相關性壓力性損傷的風險是沒有皮膚水腫者的3.43 倍。 水腫會加劇組織中的壓力和營養(yǎng)物質交換的惡化， 器械對局部皮膚或黏膜的長時間壓迫會導致組織細胞變形、炎性水腫、缺血性損傷的發(fā)生[7]；再加之重癥患者合并慢性疾病如腎病、導致鈉水潴留、液體留存在組織間隙，加劇了水腫，最終引起器械相關性壓力性損傷[8]。 2019 版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》中指出，可以考慮使用水腫測量裝置檢測作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助手段，但目前我國相關研究開展較少，有待進一步探索究[5]。 因此，護理人員對于水腫的患者，除選擇大小合適、材質柔軟的器械外，還應增加評估頻次，每天至少2 次評估器械下的皮膚，加強對水腫患者的皮膚護理， 采取積極措施改善患者的原發(fā)病，減少長期臥床或營養(yǎng)不良引起的水腫[9]。

3.1.2 俯臥位患者發(fā)生頭面部器械相關性壓力性損傷風險更高 有研究顯示， 俯臥位患者頭面部壓力性損傷發(fā)生率最常見， 且隨著俯臥位持續(xù)時間的增加，患者面部壓力性損傷的發(fā)生率也隨之上升[10]。 郭艷俠等[11]的研究表明，俯臥位也是術中壓力性損傷發(fā)生的危險因素之一。 面部皮膚組織薄、脂肪少，俯臥位時由于重心改變，增加了患者前額、眼輪匝肌、顴骨、鼻、下頜等部位的壓力，加重了顏面部水腫，導致面部血液和淋巴分布不均， 使壓力性損傷風險增加[12]；且俯臥位時氣管插管的患者頭部體位改變難度較大， 一定程度上增加了器械對面部皮膚的壓力時長， 加之俯臥位時口鼻腔分泌物增多引起皮膚濕度增加但由于護理難度增大， 潮濕的面部支撐面無法及時清理等， 以上因素共同導致面部器械相關性壓力性損傷風險增加[13]。因此，提示ICU 護理人員應在俯臥位開展前全面評估面部壓力性損傷的風險，預防性在器械與皮膚直接接觸部位使用敷料， 妥善固定各類管路，及時清理口鼻腔分泌物等，按照規(guī)范流程正確實施俯臥位等措施來預防器械相關性壓力性損傷的發(fā)生。

3.1.3 高APACHEⅡ評分患者發(fā)生頭面部器械相關性壓力性損傷風險較大。 APACHE 評分系統(tǒng)是目前臨床上ICU 應用最普遍、最權威的危重病情預測評價模型，它可以預測死亡率，評估病情的危重程度，為病情評估提供了有效、可執(zhí)行、可依賴的方法[14]。 有研究表明，ICU 老年患者壓力性損傷組的APACHEⅡ評分要高于非壓力性損傷組，且隨著APACHEⅡ評分的增加，壓力性損傷的發(fā)生風險也隨之增加[15]。 研究顯示，APACHEⅡ評分是鼻腔發(fā)生器械相關性壓力性損傷的獨立危險因素，較高的APACHEⅡ評分表明病情嚴重，突出了患者水分及電解質水平、生理和生化參數(shù)異常程度高，且由于病情變化時皮膚、腸道等組織缺氧要較其他組織更早， 再加上器械使用數(shù)量多及長時間的壓迫， 因此使患者更容易發(fā)生器械相關性壓力性損傷。因此，提示護理人員應密切關注高APACHEⅡ評分的患者病情變化，及時進行評估，盡早移除不需要的器械，從而減少器械相關性壓力性損傷的發(fā)生。

3.1.4 長時間使用血管活性藥物患者發(fā)生頭面部器械相關性壓力性損傷風險更高 本研究結果顯示，使用血管活性藥物得時間越長， 發(fā)生器械相關性壓力性損傷的風險越大。 Choi 等[16]的研究也顯示使用血管活性藥物是氣管插管患者發(fā)生器械相關性壓力性損傷的獨立危險因素。目前，血管活性藥物可能影響壓力性損傷的發(fā)生機制尚不明確，可能與ICU 患者血流動力學不穩(wěn)定， 使用縮血管藥物使外周血管收縮來維持腔內重要臟器血流供應， 導致外周皮膚組織灌注減少，缺血缺氧從而發(fā)生壓力性損傷有關。因此，護理人員應密切關注患者病情變化情況，及時對患者皮膚的完整性、顏色、溫度、濕度進行評估，根據(jù)患者的組織耐受度、總體醫(yī)療狀況、活動及移動能力來進行體位變換， 同時做好對器械下皮膚的評估與護理來減少器械相關性壓力性損傷的發(fā)生。

3.2 預測ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷風險列線圖預測模型的建立和應用價值 本研究通過多因素Logistic 回歸篩選出4 個指標構建ICU 患者頭面部器械相關性壓力性損傷發(fā)生風險預測模型，結果顯示AUC=0.945（95%CI：0.926～0.964），校準曲線中預測值與實測值無顯著差異， 模型具有較好的區(qū)分度、校準度。列線圖預測模型是在多因素分析的基礎上，通過整合多個預測指標，以直觀、可視化的方式提供更好的個體化預測風險評估， 且納入的預測指標在臨床中易于獲取， 使模型具備了良好的實用性。 本研究構建的預測模型有助于ICU 的護理人員根據(jù)各個危險因素的不同狀態(tài)對患者發(fā)生頭面部器械相關性壓力性損傷的風險進行分析， 實施有針對性的預防措施， 從而降低器械相關性壓力性損傷的發(fā)生率，提高患者的護理質量。

4 結論

綜上所述，本研究基于水腫、俯臥位、APACHEⅡ評分、 血管活性藥物使用時間這4 項獨立影響因素，構建的ICU 患者發(fā)生頭面部器械相關性壓力性損傷風險的列線圖預測模型具有較好的風險識別能力，臨床實用性較強，可為患者安全和護理質量的提升提供參考依據(jù)。本研究為單中心研究，樣本代表性有限，結論存在一定局限性，今后可開展多中心，大樣本的研究對該模型進行驗證和修正。