郝驥 蘇力 祁春梅 陳雪瑾

患者男性，63 歲。因“反復(fù)胸悶頭暈半個(gè)月”于2020 年8 月12 日至徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診，行心電圖檢查示：竇性心律，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率38 次/min。遂行雙腔永久起搏器植入術(shù)，手術(shù)順利，切口愈合良好。術(shù)后患者偶有乏力、心悸等不適，常規(guī)程控起搏器相關(guān)參數(shù)指標(biāo)良好。11 月13日患者自感乏力較前明顯，伴下肢輕度水腫、腹脹，活動(dòng)時(shí)輕度氣喘，考慮心功能不全。11 月14 日行心臟超聲檢查示：心臟舒張功能不全，左心室室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左心室射血分?jǐn)?shù)52%，E 峰、A 峰融合明顯，見圖1（插頁）；生化檢查示：腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）756 ng/L；6 min 步行試驗(yàn)距離416 m；程控起搏器顯示AV 間期0.2 s，調(diào)整不同AV 間期后行心臟超聲觀察E 峰、A 峰情況，提示在AV 間期0.15 s 時(shí)，E 峰、A 峰的距離關(guān)系相對理想，見圖2（插頁）。遂予重新設(shè)置AV 間期0.15 s，1 周后復(fù)查BNP 232 ng/L，6 min 步行試驗(yàn)距離532 s，患者癥狀得到緩解。

討論雙腔永久起搏器植入術(shù)是臨床上治療緩慢性心律失常的重要方法。相較于單腔起搏器，雙腔永久起搏器對血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，被稱為生理性起搏器。所有起搏器的生理性特征都是相對的，就雙腔永久起搏器而言，其相關(guān)參數(shù)的設(shè)置很關(guān)鍵，其中AV 間期是最為重要的一個(gè)參數(shù)。AV 間期是指心房激動(dòng)到心室激動(dòng)的時(shí)間間期，相當(dāng)于體表心電圖上的PR 間期。心房激動(dòng)可以是自身激動(dòng)產(chǎn)生的，也可以是心房起搏后的脈沖激動(dòng)，即包括感知的AV 間期和起搏的AV 間期。事實(shí)上，感知P 波位置是在P 波的起始處后10~30 ms，而非起始處即刻，其原因是竇性激動(dòng)傳到至右心房電極處需要時(shí)間和適當(dāng)?shù)腜 波振幅。因此，對雙腔永久起搏器植入患者設(shè)置同樣的AV 間期，事實(shí)上起搏效果是不一樣的。此外，由于可能存在的起搏奪獲延遲和每例患者最佳AV 間期不同，把所有患者的AV 間期均設(shè)置為某一固定值是不合適的[1]。因此，對于沒有動(dòng)態(tài)頻率適應(yīng)性調(diào)整功能的起搏器，個(gè)體化設(shè)置患者起搏器的AV 間期是有一定臨床意義的。

AV 間期對心臟功能的影響主要是通過其對心房及心室舒張、收縮協(xié)調(diào)性的影響來實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)AV間期延長（即體表心電圖上PR 間期延長）時(shí)，左心房收縮時(shí)機(jī)處于左心室的舒張?jiān)缙诨蛑衅?，而非最恰?dāng)?shù)耐砥?，心臟超聲檢查表現(xiàn)為左心室快速充盈的E 峰（代表舒張?jiān)缙冢┖虯 峰（代表舒張晚期）融合。此時(shí)心房與心室的舒張末期重合，心室壓力高于心房壓力，造成二尖瓣反流[2]。與之相反的，當(dāng)AV 間期縮短（即體表心電圖上PR 間期縮短）時(shí)，部分心房收縮可能與心室等容收縮重合，超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)為E 峰和A 峰分離，A 峰被切，此時(shí)心房的收縮會(huì)導(dǎo)致心房壓力升高，誘發(fā)或加重心功能不全。由此可知，超聲心動(dòng)圖上E 峰和A 峰的關(guān)系可反映房室舒張、收縮的時(shí)間順序及協(xié)調(diào)性，臨床上可通過程控雙腔永久起搏器植入患者AV 間期來改善其房室舒張、收縮的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而改善患者的血流動(dòng)力學(xué)及心功能指標(biāo)[3]。本例患者在心臟超聲指導(dǎo)下調(diào)整雙腔永久起搏器AV 間期后，BNP 水平較前下降，6 min步行試驗(yàn)距離增加，癥狀得到明顯緩解，心功能得到改善。

綜上所述，通過心臟超聲觀察E 峰和A 峰位置來指導(dǎo)雙腔永久起搏器AV 間期，具有無創(chuàng)、簡單方便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，有一定的臨床價(jià)值。