張 婷，陳 俊，吳廣文，*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，福建福州 350122；2.福建省中西醫(yī)結(jié)合老年性疾病重點實驗室，福建福州 350122）

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，好發(fā)于中老年人群，病理表現(xiàn)以關(guān)節(jié)軟骨及軟骨組織纖維化、裂縫、潰瘍、脫失且伴有新骨形成為主，以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀［1-2］。目前已發(fā)展成為世界第四大致殘疾病，據(jù)估計，到2030年我國將有4億骨關(guān)節(jié)炎患者，尋找有效治療方法將成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點［3］。中醫(yī)學(xué)認為肝腎虧虛會導(dǎo)致皮肉和筋骨失去濡養(yǎng)，此為骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病基礎(chǔ)，稱之為“本痿”，與脾虛、痰濕、血瘀等各種病理因素相互夾雜，外在表現(xiàn)為“不榮則痛、不通則痛”，此為“標痹”。因此，筆者基于骨關(guān)節(jié)炎“本痿標痹”的核心病機［4］，提出骨關(guān)節(jié)炎“內(nèi)養(yǎng)外休”的治療原則。

1 內(nèi)養(yǎng)

根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇。風(fēng)寒濕邪入侵是其外在病因，肝腎虧虛作為該病的內(nèi)在病因則更為重要。腎者先天之本，主藏精，主骨，能生髓充骨，濡養(yǎng)筋骨，腎虧不能主骨，發(fā)為骨痹；肝主筋，膝乃“宗筋之聚”，“宗筋主束骨而利機關(guān)”，肝血虧虛，筋脈濡養(yǎng)不足，筋不束骨，膝關(guān)節(jié)運行不利?！督饏T要略心典》曰：“厲節(jié)者，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨”，故當(dāng)以補益肝腎為先。然“少陽者肝之表，肝候筋，筋會于骨，是少陽之氣所榮，故言主于骨”“少陽循行于骨，主骨生病”，因此腎精肝血互化也與“少陽主骨”息息相關(guān)［5］。若脾虛無以濡養(yǎng)四肢皮肉、筋脈骨髓，也會導(dǎo)致不榮則痛，故補脾健脾可發(fā)揮后天滋先天之功用?；谝陨咸岢鰞?nèi)養(yǎng)以治的相關(guān)論點。

1.1 骨關(guān)節(jié)炎與“腎藏精，主骨生髓”理論《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為“腎藏精，主骨生髓”，頗多骨病責(zé)之于腎。腎藏精，精生髓，所以髓者為精之所化生也，因此精足則髓足，而髓在骨內(nèi)，故髓足則骨強?！端貑枴ゐ粽摗氛撌龉丘舻闹饕∫驗椤澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減”。骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等諸多疾病，內(nèi)因多見于腎精虧虛，導(dǎo)致骨髓干枯、失于濡養(yǎng)，中醫(yī)多從補腎論治且療效確切。如記載于《備急千金要方》［6］中治療痹癥的常用方獨活寄生湯，首次將補腎方藥應(yīng)用于痹證的治療中，以獨活、桑寄生、杜仲、牛膝補肝益腎、強筋壯骨，使肝腎強而痹證愈。又如宋代《圣濟總錄》中載有骨痹6方，主要從腎臟虧虛進行治療，組方以補腎填精藥物為主，比如鹿角膠丸、鹿茸天麻丸等，強調(diào)補腎藥的君藥地位。

1.2 骨關(guān)節(jié)炎與“肝主筋，腎主骨”筋骨理論 許多醫(yī)家認為骨關(guān)節(jié)炎病在筋骨，本在肝腎，因肝腎虧虛導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，終成痿證，因此大多文獻是以肝主筋、腎主骨為切入點，結(jié)合中醫(yī)的筋骨理論進行討論分析。肝主筋，為罷極之本，是運動機能的根本；腎為先天之本，其重要性更是不言而喻［7］。所以肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，就會導(dǎo)致筋脈拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利?；凇案沃鹘?，腎主骨”筋骨理論，以補腎柔肝為主，輔以祛風(fēng)活血為診療思路，以增強肝主筋、腎主骨的功能［8］，使其筋骨堅韌，關(guān)節(jié)滑利，更加有利于恢復(fù)和重塑其關(guān)節(jié)周圍筋骨均勻穩(wěn)定的運動狀態(tài)，從而減輕疼痛，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，改善關(guān)節(jié)功能。由于骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的病程相對較長，可能出現(xiàn)各種不同程度肝血虧虛的表現(xiàn)，所以骨關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)強調(diào)柔肝而非疏肝。補腎則應(yīng)以補益腎精為主，使生骨之源不斷。如李志遠［9］基于“肝主筋，腎主骨”筋骨理論研究的十味固骨湯，治療肝腎不足型骨關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果，且用藥安全性較高，值得臨床推廣。

1.3 骨關(guān)節(jié)炎與“少陽主骨”理論 相較于“腎主骨”之學(xué)說，“少陽主骨”學(xué)說則更為小眾。“少陽主骨”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》從經(jīng)脈濡養(yǎng)筋骨、滑利關(guān)節(jié)，以及少陽經(jīng)秉受膽腑之剛氣等角度來進行闡發(fā)。“腎主骨”和“少陽主骨”這兩種學(xué)說分別論述了少陰腎臟主骨之形體和少陽經(jīng)脈主骨之功用，兩者陰陽相合、相互補充，在醫(yī)學(xué)臨床實踐中分別發(fā)揮著重要的協(xié)同作用［10］。明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》中言：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生??；骨為干，其質(zhì)剛；膽為中正之官……，膽病則失其剛，故病及于骨……，骨必軟，其明證也?！备文懟楸砝铮沃鄽馍赡懼①A藏于膽內(nèi)，在肝主疏泄、三焦通調(diào)水道的作用下，膽汁散于胃腸，分布并濡養(yǎng)全身各臟腑，各臟腑才能正常行使其功能，肝主筋、腎主骨的作用才能得以體現(xiàn)。因此當(dāng)膽腑發(fā)生病變時，其“膽汁”不布四肢，則骨失所養(yǎng)，膽病而失其剛，病及于骨［11］。施杞教授從少陽主骨論治骨關(guān)節(jié)炎，以圣俞湯為底方，輔以柴胡湯，旨在整體調(diào)和氣血，貫以少陽輸布和解，體現(xiàn)治療骨關(guān)節(jié)炎既需濡養(yǎng)又要疏通的“少陽主骨”理論［12］。

1.4 骨關(guān)節(jié)炎與“脾為后天之本”理論《傅青主女科》中論述了脾與骨之間的關(guān)系，即“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，脾、腎先后天之氣相資互助，可使人精氣充足，同時充養(yǎng)骨髓，故而骨骼強健。如腎臟受損日久，殃及于脾，繼而導(dǎo)致氣血不充，骨枯髓減，形成骨病；或脾失健運，氣血化生乏源，后天充養(yǎng)不足，不能滋養(yǎng)先天，使腎精乏源，亦可致骨骼失養(yǎng)，骨骼不堅，進而發(fā)展為骨痿、骨痹、膝痹等骨性疾病。臨床中也發(fā)現(xiàn)脾虛患者的骨密度和骨質(zhì)量均下降，并且骨的結(jié)構(gòu)也遭到破壞［13］。脾失健運，氣血生化乏源，則四肢倦怠乏力，甚則肌肉萎軟，骨骼不堅［14］。根據(jù)“治痿獨取陽明”的理論，補脾、健脾并重，使水谷精微布散全身，潤澤肌膚，滑利關(guān)節(jié)，充養(yǎng)經(jīng)脈［15］?；诠顷P(guān)節(jié)炎本痿標痹的病理特點，在中醫(yī)辨證論治的理論指導(dǎo)下，根據(jù)具體病情各有偏重，在補益腎精的基礎(chǔ)上，偏于脾虛者，輔以補脾健脾。如劉健教授［16］在應(yīng)用補骨脂、桑寄生等補益腎氣的同時，選用薏苡仁、茯苓等輔以補脾健脾。

2 外休

外休充分體現(xiàn)骨傷科動靜結(jié)合的原則，通過借助外力更好促進藥物局部吸收，同時改善關(guān)節(jié)活動，進而促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。包括使用養(yǎng)血活血、祛風(fēng)寒濕等藥物使瘀祛新生，以養(yǎng)血和營來實其腠理達到外養(yǎng)的目的；也包括使用理療等方式改善血液循環(huán)以延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，促進藥物吸收，使藥物更好的發(fā)揮局部作用，改善關(guān)節(jié)功能；結(jié)合制動共同促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.1 外養(yǎng) 當(dāng)經(jīng)脈失養(yǎng)、血脈瘀積導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通時，則可引起關(guān)節(jié)、筋骨的酸痛，發(fā)為骨關(guān)節(jié)炎。患者因肝腎虧虛、腠理空虛，更易感受風(fēng)寒濕邪，從而出現(xiàn)痹證。外養(yǎng)通過養(yǎng)血活血兼祛風(fēng)通絡(luò)，以養(yǎng)血和營實其腠理。在朱坤福等［17］探究的中醫(yī)外治骨關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律中，發(fā)現(xiàn)使用頻率靠前的是威靈仙、伸筋草、獨活、透骨草等具祛風(fēng)寒濕作用的藥物，其次是桃仁和紅花等活血化瘀藥，配伍當(dāng)歸、川芎等以養(yǎng)血活血。祛風(fēng)寒濕藥配合養(yǎng)血活血藥，祛風(fēng)、散寒、除濕的同時又使瘀去新生，以養(yǎng)血和營來實其腠理，從而達到外養(yǎng)的功效。

2.2 理療 中醫(yī)理療運用整體觀念和辨證論治，應(yīng)用熏洗法結(jié)合運動治療、藥熨治療、針灸、推拿按摩及針刀等多種手段綜合治療。其可通過加速病灶血液和淋巴液循環(huán)，既能使藥物分子更易透達關(guān)節(jié)腔，促進藥物吸收，使祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀通絡(luò)之藥效更易作用于體內(nèi)，從而有效緩解臨床癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變以助關(guān)節(jié)運動；又可直接改善關(guān)節(jié)活動，消除局部癥狀，保護關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)且安全性高。還可結(jié)合膏藥、貼敷等方法促進藥物吸收，更好地發(fā)揮藥物療效。因此充分發(fā)揮中醫(yī)理療的治療優(yōu)勢，完善中醫(yī)理療的治療機制是今后努力的工作方向。如MIN等［18］通過探究海桐皮湯熏蒸和推拿療法對肌腱骨愈合的影響，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸聯(lián)合推拿療法能夠在不影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的情況下，并相較于常規(guī)康復(fù)治療，能夠更快地改善關(guān)節(jié)功能。

2.3 制動 中醫(yī)骨傷科提倡四大治療原則：動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治以及醫(yī)患合作［19］。其中動靜結(jié)合為第一大原則，動即功能鍛煉，靜即固定休息。其思想淵源最早要追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“骨屬屈伸”及“谿谷屬骨”理論。傷者在自然狀態(tài)下的活動可以刺激其引起患處骨關(guān)節(jié)的微動，正確且合理地控制患者活動幅度，能夠促使患處骨關(guān)節(jié)的微動刺激維持在一個良性的活動范圍之內(nèi)，從而產(chǎn)生一種促進患處骨關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響效應(yīng)。在骨關(guān)節(jié)炎的治療中，制動正是參考這一原則。制動不是制止其運動，而是使患處的活動度控制在合理的范圍，使患處既保持相對靜止的狀態(tài)，減輕患者痛苦，同時考慮骨關(guān)節(jié)炎處的新陳代謝及關(guān)節(jié)的運動功能。這種診治方法主要是在傳統(tǒng)中醫(yī)解剖學(xué)知識及人體基本理論的指導(dǎo)下，經(jīng)過多年臨床實踐總結(jié)形成的。需要強調(diào)的是，骨關(guān)節(jié)炎患者制動治療需結(jié)合其病情的具體階段及癥狀來進行相應(yīng)的調(diào)整，恢復(fù)期可以根據(jù)恢復(fù)程度進行適度的運動，而在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作時應(yīng)保持靜止固定休息，避免因運動過量而加重疼痛。

3 小結(jié)

本文提出骨關(guān)節(jié)炎的治療原則——內(nèi)養(yǎng)外休。內(nèi)養(yǎng)肝、脾、腎，充養(yǎng)少陽經(jīng)脈，以強筋、壯骨、榮血脈，筋骨堅韌，血脈充盈，則有利于重塑關(guān)節(jié)周圍筋骨平衡的狀態(tài)。外休通過外養(yǎng)、理療既能溫煦肌膚、活血除痹、實其腠理，還能改善關(guān)節(jié)活動度，消除局部癥狀，動靜結(jié)合共同促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。內(nèi)外兼調(diào)的方法，為骨關(guān)節(jié)炎的治療提供新的理論支撐，同時也為其他疾病的治療提供新思路。