李運(yùn)翠，胡海榮，唐 玲，彭 丹，綦文婧

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院感染熱病中心，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)鏡中心，北京，100078）

傷寒是由傷寒沙門菌經(jīng)消化道入侵腸道引發(fā)的一種急性腸道傳染?。?-3］。腸出血是傷寒最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其臨床特征包括持續(xù)高熱、腹脹、腹瀉、表情淡漠、肝脾腫大、大便隱血或大量出血［4］等，以菌血癥、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生為主，以小腸及淋巴組織潰瘍、壞死為主要病理特點(diǎn)。污染的水源、食物是本病最重要的傳播途徑［5］。腸出血嚴(yán)重威脅患者健康及生命，但通過綜合護(hù)理干預(yù)，有效阻止疾病傳播，增加患者對疾病的了解，提高其對疾病的防護(hù)知識，緩解患者癥狀，直接影響疾病的愈后，降低疾病的危險(xiǎn)性。本文對北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腸道門診收治的1例傷寒并發(fā)腸出血患者的綜合護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，47歲，2021年9月19日于醫(yī)院腸道門診就診，主訴：腹瀉伴發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：患者于9月18日午餐進(jìn)食剩飯后，出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腹瀉，水樣便9次/d，體溫最高40℃。自行口服布洛芬后體溫未見明顯下降，身倦乏力，惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。外院就診考慮急性胃腸炎，給予抗生素治療，癥狀未緩解。本院腸道門診就診，刻下征：腹瀉水樣便，30次/d，發(fā)熱，體溫最高40℃，陣發(fā)性腹痛，身倦乏力，腹脹，惡心。入院后完善相關(guān)檢查，體溫（T）40 ℃，心率（P）118次/min，呼吸（R）24次/min，收縮壓/舒張壓112/70 mm Hg。查體：患者神志清楚，精神萎靡，全腹壓痛，以右下腹為甚，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，巴氏征陰性（-）。既往體健。便檢：白細(xì)胞12～15/HP，紅細(xì)胞3～5/HP，隱血試驗(yàn)陽性（+）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.48×109，中性粒細(xì)胞百分比 89.5%，血紅蛋白 114 g/L；C-反應(yīng)蛋白53.3 mg/L。急診生化：白蛋白26.8 g/L，鉀3.22 mmol/L。

給予患者抗炎、補(bǔ)液治療、對癥處理及中醫(yī)外治2 d后，患者體溫恢復(fù)正常，仍腹瀉為粉紅色稀水便，20次/d。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，9月21日急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.95×109，中性粒細(xì)胞百分比 80.3%，血紅蛋白 111 g/L，C-反應(yīng)蛋白140.4 mg/L；查腹部CT：結(jié)腸壁水腫增厚，以升結(jié)腸及橫結(jié)腸腸壁水腫增厚明顯，考慮炎性改變。便培養(yǎng)鑒定結(jié)果：沙門傷寒菌。診斷：傷寒傷寒并發(fā)腸出血。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

當(dāng)班護(hù)士每日評估患者生命體征，腹瀉性狀、顏色、頻次及伴隨癥狀，心理、對疾病知識掌握程度及自我管理能力等。并制定護(hù)理措施干預(yù)癥狀，解決護(hù)理問題，促進(jìn)患者健康。

2.2 綜合護(hù)理措施

2.2.1 常規(guī)護(hù)理

2.2.1.1 休息與活動：患者高熱急性期應(yīng)絕對臥床休息；康復(fù)期后可以指導(dǎo)患者下床活動，循序漸進(jìn)增加活動量，避免活動過急、量過大，量適度以不感到疲憊為宜。

2.2.1.2 消毒防護(hù)：患者就診時(shí)處于傷寒極期，是主要的傳染源，同時(shí)此期排菌量大，傳性染強(qiáng)［6］。應(yīng)將患者單獨(dú)置于備診室，門口懸掛隔離標(biāo)識，嚴(yán)格限制其他人員進(jìn)出?；颊呤褂玫捏w溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、止血帶、耳穴探棒、止血鉗應(yīng)專人專用，血壓計(jì)、聽診器用后均集中處理，用500 mg/L含氯消毒劑溶液擦拭器械表面，袖帶及體溫計(jì)、止血帶、耳穴探棒、止血鉗使用后采用500 mg/L含氯消毒劑溶液浸泡消毒至少30 min，清水沖洗后待干備用。患者嘔吐物用1000 mg/L含氯消毒液浸泡至少30 min后倒入廁所，污物桶使用后用1000 mg/L含氯消毒液浸泡至少30 min后清水沖洗后備用。指導(dǎo)患者正確佩戴口罩，若污染或潮濕及時(shí)更換，并指導(dǎo)患者正確洗手，做好手衛(wèi)生。備診室每日紫外線消毒2次，定時(shí)開窗通風(fēng)，診室內(nèi)診床、椅、桌面、窗臺均采用500 mg/L含氯消毒劑溶液擦拭消毒2次，并做好記錄。

2.2.1.3 心理護(hù)理：患者腹瀉為粉紅色水樣便，伴腹脹、腹痛癥狀重，擔(dān)心疾病愈后出現(xiàn)緊張恐懼情緒。與患者溝通時(shí)語言溫和、態(tài)度熱情，穩(wěn)定其情緒，以便積極配合治療、護(hù)理。告知患者疾病的病因、傳播途徑、臨床癥狀、衛(wèi)生習(xí)慣等，增加患者對疾病的了解，減輕其心理負(fù)擔(dān)，并幫助患者改變不良生活及衛(wèi)生習(xí)慣。做好家屬工作，取得家屬配合，給予患者更多的支持及關(guān)心，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2 高熱的觀察及護(hù)理

每4小時(shí)監(jiān)測患者的體溫1次，并做好記錄，并觀察其伴隨癥狀及熱型?；颊唧w溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，防止體溫驟降出現(xiàn)虛脫，防止高熱引起抽搐，以并了解病情發(fā)展，并做好記錄。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗炎藥，觀察用藥后的效果?；颊吆钩雒黠@，及時(shí)更換被、服，并指導(dǎo)患者少量多次飲水。

患者呈稽留熱，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑，濕熱化火證型遵醫(yī)囑給予患者耳尖穴位放血，穴位定位參照《耳穴治療學(xué)》［7］。術(shù)者按摩耳廓至皮膚紅潤，安爾碘消毒耳廓皮膚兩次，待干；左手食指、拇指置于耳尖處將卷曲的耳輪展平固定，右手以采血針點(diǎn)刺耳尖穴；手法要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，深度約為2 mm、血量5～10滴；放血完畢，用消毒干棉球輕按壓針眼片刻即可止血，傷口可自愈。每天耳尖放血1次，2次為1個(gè)療程，雙耳交替進(jìn)行。

2.2.3 腹瀉及腸出血的觀察與護(hù)理

應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腸出血患者生命體征的變化，觀察患者精神狀態(tài)、口唇黏膜及皮膚彈性，觀察大便顏色、頻次、性狀、量，初步評估腸出血情況及脫水程度。患者腹瀉為粉紅色水樣便，最多30次/d，大便隱血試驗(yàn)陽性（+），伴隨乏力、腹脹、陣發(fā)性腹痛癥狀。指導(dǎo)患者正確留取便標(biāo)本，提高便標(biāo)本檢測陽性率，準(zhǔn)確診斷疾病，提供治療依據(jù)。遵醫(yī)囑給予患者口服葛根芩（3 g，3次/d）、地衣芽孢桿菌膠囊（0.42 g、3次/d），并給予口服補(bǔ)液鹽及靜脈補(bǔ)液，以緩解脫水癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂，從而緩解腹脹、乏力癥狀。指導(dǎo)患者便后采用柔軟紙擦拭后溫水清洗，必要時(shí)遵醫(yī)囑涂鞣酸軟膏保護(hù)肛周皮膚。并指導(dǎo)患者勿久蹲用力過度，以免脫肛或加重便血。

患者腹瀉伴腹痛，遵醫(yī)囑給予耳穴貼壓，取穴：大腸、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、枕。術(shù)者左手固定患者一側(cè)耳廓，右手持止血鉗，夾取耳豆貼壓于所選耳穴的敏感點(diǎn)處；采用拇指與食指指腹對壓，以患者可耐受力度為宜；每4天實(shí)施1次，5次為1個(gè)療程，兩耳交替進(jìn)行。告知患者每天按壓3～5次，每次1～2 min，每個(gè)穴位按壓20下，直至耳廓皮膚微紅，并指導(dǎo)患者耳穴正確按壓的方法，避免揉搓。

2.2.4 飲食護(hù)理

患者結(jié)腸壁水腫增厚，以升結(jié)腸及橫結(jié)腸水腫增厚最為明顯。急性期及康復(fù)期避免過早正常飲食或飲食不當(dāng)加重腸出血［8-9］，因此飲食護(hù)理尤為重要?；颊呒毙园l(fā)熱期宜食易消化、營養(yǎng)豐富、無渣流質(zhì)飲食，可補(bǔ)充含維生素豐富食物如：溫米湯、面湯、鮮果汁，可補(bǔ)充體液、促進(jìn)利尿、降溫排毒，同時(shí)還應(yīng)少量多餐，避免加重胃腸負(fù)擔(dān)；患者體溫下降后，食欲稍有好轉(zhuǎn)，但腸道水腫尚未愈合，禁食粗纖維食物，如蔬菜、堅(jiān)果和粗糧；宜食低渣半流質(zhì)飲食，如：含鹽小米粥、米糊、面片湯，仍需少量多餐；恢復(fù)期患者有饑餓感，食欲增加，宜食易消化軟食，如山藥粥、面條、饅頭、小米粥；忌食生冷堅(jiān)硬粗糙、肥甘厚膩、辛辣刺激、富含粗纖維食物。

2.2.5 延續(xù)性護(hù)理

在患者停止治療3天后進(jìn)行電話隨訪，了解疾病轉(zhuǎn)歸，并對疾病恢復(fù)進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。①生活起居：告知患者多休息，適量增加活動量，但不宜劇烈運(yùn)動。室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜。②飲食：告知患者宜食清淡易消化的軟食，忌食生冷堅(jiān)硬、富含纖維素、帶刺帶骨、辛辣刺激性的食物，少量多餐，避免加重胃腸負(fù)擔(dān)。③衛(wèi)生：日常生活注意手衛(wèi)生，用肥皂或洗手液洗手，并積極滅蠅。④復(fù)診：指導(dǎo)患者定期復(fù)查，若腹瀉次數(shù)增多或便血，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

2.3 護(hù)理效果評估

9月21日患者體溫正常，腹瀉為粉色水樣便，20次/d。9月28復(fù)查便培養(yǎng)未檢出沙門傷寒菌。腹脹、腹痛癥狀緩解，大便每日1～2次，質(zhì)軟，大便隱血試驗(yàn)陽性（+），癥狀緩解出院。10月4日第二次復(fù)查，便培養(yǎng)未檢出沙門傷寒菌，大便隱血試驗(yàn)陰性（-），腹部CT：結(jié)腸管壁無增厚，結(jié)腸水腫明顯減輕。隨訪2周期間病情無反復(fù)，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 小結(jié)

傷寒患者病情變化是連續(xù)動態(tài)發(fā)展的，腸出血是傷寒嚴(yán)重并發(fā)癥，不同患者在不同時(shí)期臨床表現(xiàn)也不盡相同。通過準(zhǔn)確的護(hù)理觀察，及時(shí)病情評估，科學(xué)護(hù)理措施，有效改善患者癥狀，積極控制病情發(fā)展，直接影響疾病愈后。

傷寒是由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病，污染水源、食物是本病最重要的傳播途徑，傳染性強(qiáng)，做好消毒防護(hù)切斷傳播途徑尤為重要，有效阻止疾病傳播，防止疾病交叉感染?；颊叱掷m(xù)高熱，密切觀察患者體溫動態(tài)及病情變化，采用物理降溫及耳尖穴位放血，可有效防止體溫驟降出現(xiàn)虛脫。耳尖穴位放血，可祛除體內(nèi)惡血，排出體內(nèi)邪氣，增強(qiáng)機(jī)體免疫力［10］，達(dá)到消炎、退熱的目的，從而改善高熱，防止高熱引起抽搐，減緩病情發(fā)展?；颊叻奂t色水樣便，正確采集便標(biāo)本，提高便檢陽性率，準(zhǔn)確快速診斷疾病，為治療提供正確方案；同時(shí)，密切觀察患者精神狀態(tài)、口唇黏膜及皮膚彈性，大便顏色、性質(zhì)、量，可評估腸出血情況及脫水程度，以并及時(shí)補(bǔ)液，減輕脫水癥狀。腹瀉伴隨著腹痛采取耳穴貼壓治療，取穴：大腸、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、枕；其中大腸、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸是相應(yīng)部位取穴，調(diào)動相應(yīng)部位的氣血，消除腸壁水腫，調(diào)理腸道運(yùn)化功能；脾主運(yùn)化，可健脾祛濕；刺激皮質(zhì)下能夠調(diào)理高級中樞，調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能；刺激枕耳穴有鎮(zhèn)靜、止瀉之功效；刺激內(nèi)分泌穴有抗炎作用。故通過耳穴貼壓中醫(yī)外治，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理機(jī)體胃腸臟腑、平衡陰陽，提高機(jī)體免疫力，以達(dá)到改善患者結(jié)腸壁水腫，緩解腹痛、腹瀉癥狀，防止病情發(fā)展、縮短病程?；颊吣c壁水腫、壞死，若飲食不當(dāng)會刺激腸壁，誘發(fā)、加重腸出血并發(fā)癥，加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)合理補(bǔ)充營養(yǎng)，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，利于腸道潰瘍修復(fù)，并可有效糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，改善患者腹脹、乏力癥狀，防止并發(fā)癥的加重及病情反復(fù)。此外，做好患者心理護(hù)理，可消除患者緊張恐懼情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以并更好的積極配合治療護(hù)理。延續(xù)護(hù)理可增加患者對疾病康復(fù)知識，使其改變不良生活行為及衛(wèi)生習(xí)慣，促進(jìn)疾病康復(fù)，直接影響疾病愈后。

綜上所述，通過護(hù)理人員及時(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué)的護(hù)理，為傷寒患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療提供依據(jù)。運(yùn)用綜合護(hù)理，增加患者防護(hù)知識，滿足其心理需求，阻止疾病傳播，減輕患者痛苦，防止疾病反復(fù)，提高治療效果及護(hù)理質(zhì)量滿意度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。