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        慢性硬膜下血腫的中西醫(yī)治療進(jìn)展

        2022-11-21 11:34:10黃安杰
        關(guān)鍵詞:引流術(shù)阿托血腫

        黃安杰 陳 新

        (1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122; 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 福州 350004)

        慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma,CSDH)是臨床上神經(jīng)外科最常見疾病,臨床以外科手術(shù)為主,少數(shù)無癥狀或癥狀輕微可用藥物治療,但手術(shù)存在復(fù)發(fā)率高、手術(shù)費(fèi)用高昂等一系列突出問題。中西醫(yī)結(jié)合治療 CSDH 在降低復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

        1 發(fā)病機(jī)制

        1.1 西醫(yī)觀點(diǎn) 早些年研究認(rèn)為,CSDH是由急性硬膜下血腫(ASDH)發(fā)展而來,實(shí)際上ASDH確實(shí)可以由液化期轉(zhuǎn)入慢性期,但絕大多數(shù)可以被人體自行吸收,只有當(dāng)存在有足夠的潛在硬膜下空間(PSS)時(shí),才可能有極少數(shù)的ASDH緩慢發(fā)展,并最終形成CSDH。往后的研究發(fā)現(xiàn),外傷后形成的創(chuàng)傷性硬膜下積液(TSE)發(fā)展為CSDH在臨床上更為常見[1],橋靜脈破裂、纖溶功能亢進(jìn)等一系列原因是TSE演變?yōu)镃SHD的一些傳統(tǒng)解釋。特別是外傷后,TSE的發(fā)生率高達(dá)21.6%,而TSE發(fā)展成CSDH的比例最高達(dá)58%[2]。單純的外傷并不能解釋術(shù)后復(fù)發(fā)的原因,更無法解釋青少年與老年人在發(fā)病比例上有巨大差異。新證據(jù)表明CSDH是炎癥、血管生成、局部凝血、復(fù)發(fā)性微出血和滲出物相互交織的復(fù)雜途徑[3],局部炎性反應(yīng)是CSDH發(fā)展不可或缺的因素,血腫液中存在大量的促炎因子和抗炎因子,早期促炎因子的表達(dá)使血管重建增強(qiáng),后期抗炎因子的表達(dá)加速了血腫的復(fù)發(fā)??傊?,CSDH的起源與發(fā)展是多因素共同參與的結(jié)果。

        1.2 中醫(yī)觀點(diǎn) CSDH可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,病位在腦?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“若有所墜墮,惡血留內(nèi)而不去”,患者頭部外傷后,傷及血絡(luò), 腦絡(luò)氣血失和,以致惡血溢脈外,惡血不行致瘀。絡(luò)傷血溢,氣血運(yùn)行失司,瘀血內(nèi)阻,上犯清竅,髓海失養(yǎng),故出現(xiàn)頭痛,頭暈。氣機(jī)逆亂,津液運(yùn)行失常,痰乃津液之變,凝聚成痰,痰瘀互結(jié),內(nèi)擾神明,致癡呆或癲狂。唐容川的《血證論》記載:“離經(jīng)之血,雖清血,鮮血,亦是瘀”,并依據(jù)急則治其標(biāo)的準(zhǔn)則指出“血之原委,不暇究治,唯以止血為一要法”。唐容川在后續(xù)的治療中提出了治療血證的四法,即“止血法、消瘀法、寧血法、補(bǔ)虛法”對(duì)今天臨床上CSDH的治療仍具有指導(dǎo)意義。

        2 治療進(jìn)展

        2.1 手術(shù)治療 在針對(duì)全球443位神經(jīng)外科醫(yī)生問卷中,手術(shù)是臨床上CSDH的首選治療方式[4],特別是長(zhǎng)期服用抗凝藥的老年人?,F(xiàn)臨床常用的手術(shù)方式包括鉆孔引流術(shù)、開顱去骨瓣血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和介入栓塞手術(shù)。瑞士在一項(xiàng)對(duì)全世界神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)于CSDH手術(shù)方式的調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn),89%的醫(yī)生首選鉆孔引流術(shù)[5]。針對(duì)鉆孔引流術(shù),有單孔鉆孔與雙孔鉆孔2種引流方式,就緩解癥狀和復(fù)發(fā)而言,單孔鉆孔與雙孔鉆孔一樣有效,手術(shù)時(shí)間上也無顯著性差異。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)也有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)最好用于復(fù)發(fā)性CSDH,因?yàn)榭梢钥吹秸麄€(gè)血腫腔來清除血腫和隔膜,當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)血塊或有活動(dòng)性出血時(shí),能用注射器抽吸和雙極電凝電凝。但與鉆孔引流術(shù)相比,因?yàn)閯?chuàng)建了骨瓣,平均手術(shù)時(shí)間增加。在常規(guī)外科手術(shù)中,報(bào)告的復(fù)發(fā)率差異巨大,復(fù)發(fā)率為2%~37%,多數(shù)估計(jì)在10%~20%[6]。腦膜主動(dòng)脈(MMA)栓塞作為新興的介入治療手段,能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。Srivatsan[7]報(bào)告栓塞術(shù)后的復(fù)發(fā)率較常規(guī)治療降低2.1%~27.7%。大部分患者在經(jīng)過手術(shù)治療后能取得效果,但有一小部分患者經(jīng)過多次手術(shù)仍再發(fā)出血,甚至引起腦疝危及生命,臨床上稱之為難治性CSDH。在評(píng)估了腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療CSDH的效果與安全性后,臨床醫(yī)師認(rèn)為腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療難治性CSDH最有效的方法。這是因?yàn)橥ǔUJ(rèn)為腦膜中動(dòng)脈栓塞時(shí)CSDH并沒有消失,只是阻斷硬腦膜到血腫外膜的血液供應(yīng),能一定概率阻斷CSDH的復(fù)發(fā),但血腫外膜會(huì)形成新的側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致復(fù)發(fā),所以在多次手術(shù)后仍有組織血腫的CSDH,需要開顱清除血腫和切除包膜。但開顱去骨瓣血腫清除術(shù)會(huì)增加患者住院時(shí)間,手術(shù)費(fèi)用也較為高昂。

        2.2 非手術(shù)治療

        2.2.1 密切觀察 在某些情況下,無需手術(shù)和藥物干預(yù),CSDH可能會(huì)自發(fā)消退。臨床上對(duì)于部分老年患者,中大型CSDH甚至可以自發(fā)消退。Mr Hyung Chan Kim等[8]對(duì)臨床上沒有癥狀和癥狀較輕的患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)滿足以下條件的患者可以進(jìn)行臨床觀察:(1)Markwalder評(píng)分量表中Ⅰ~Ⅱ級(jí),(2)頭部CT顯示平均血腫體積為43.1 mL(范圍為11.9~68.3 mL),平均血腫厚度小于13.3 mm(范圍為9.3~17.3 mm),中線移位的平均程度為5.3 mm(范圍為0~10.4 mm)?;颊呔哂辛己玫念A(yù)后,其臨床癥狀得到改善且沒有CSDH復(fù)發(fā)的跡象。在出現(xiàn)無癥狀小型血腫、患者拒絕手術(shù)或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高時(shí),可以采用保守治療的方法。

        2.2.2 西藥治療 對(duì)于無法耐受手術(shù)的患者,藥物治療在臨床越來越被大家所接受。既往甘露醇、血管緊張素抑制劑(ACEI)、氨甲環(huán)酸、類固醇激素和阿托伐他汀等都被應(yīng)用于臨床。早期甘露醇被應(yīng)用于治療CSDH,但往后發(fā)現(xiàn)甘露醇并不能改善癥狀,現(xiàn)臨床上已經(jīng)被淘汰。ACEI用于控制肺動(dòng)脈高壓的抗血管生成不良作用可降低CSDH 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),但CSDH的發(fā)展似乎不受ACEI的影響。氨甲環(huán)酸是臨床上常用的止血?jiǎng)跊]有威脅生命的情況下,使用氨甲環(huán)酸治療CSDH是安全有效的選擇。氨甲環(huán)酸能同時(shí)抑制纖維蛋白溶解和炎性系統(tǒng),從而分解CSDH,在臨床上更適合中度或高度高血壓患者,以抑制血腫擴(kuò)大。大劑量的地塞米松能改善初期的癥狀,但因激素類藥物容易導(dǎo)致肥胖、骨質(zhì)疏松等一系列并發(fā)癥,現(xiàn)單獨(dú)大劑量應(yīng)用已經(jīng)被淘汰。近些年來,阿托伐他汀開始逐漸應(yīng)用于ASDH。阿托伐他汀能明顯改善神經(jīng)功能,證明了阿托伐他汀是治療CSDH患者一種安全有效的非手術(shù)替代方法。且無論是手術(shù)還是非手術(shù)的患者,服用阿托伐他汀都能明顯改善預(yù)后。

        2.2.3 中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療 由于該病高發(fā)于老年人,部分患者對(duì)手術(shù)的耐受性大大降低,且存在手術(shù)后感染、復(fù)發(fā)等一系列問題,因此,對(duì)于符合手術(shù)或者西藥治療條件的患者,早期介入中醫(yī)配合治療,能大大改善疾病的預(yù)后。北京天壇醫(yī)院通過回顧性研究,觀察中草藥(CHM)對(duì)非手術(shù)治療CSDH的療效,列出了中藥中十大單一中草藥:益母草、桃仁、石菖蒲、紅花、懷牛膝、黃芪、川芎、茯苓、白術(shù)、水蛭[9],能迅速緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,有效促進(jìn)血腫吸收。Goreisan是日本使用的一種漢方制劑,由豬苓、澤瀉、蒼術(shù)、茯苓、桂皮組成,起源于中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》的五苓散,日本的一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后服用Goreisan的復(fù)發(fā)率為5.8%,低于不接受藥物治療的12.5%[10]。王孝芳等[11]針對(duì)CT顯示血腫厚度<10 mm或中線結(jié)構(gòu)移位<5 mm的CSDH患者,對(duì)照組21例采用西藥進(jìn)行補(bǔ)液、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療,觀察組26例在西藥基礎(chǔ)上加用中藥復(fù)原活血湯加減,3個(gè)月后對(duì)CT結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),觀察組治療總有效率88.46%,對(duì)照組總有效率57.14%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王培宇[12]對(duì)30例對(duì)照組CSDH患者予阿托伐他汀20 mg每日晚餐后口服,療程1個(gè)月,治療組予阿托伐他汀20 mg聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療,治療后復(fù)查CT,治療2周、1個(gè)月后治療組血腫吸收均比對(duì)照組好。李隴平[13]發(fā)現(xiàn),培元化瘀方可以促進(jìn)家兔CSDH的吸收。劉平文[14]對(duì)20例對(duì)照組CSDH患者行鉆孔引流術(shù)后常規(guī)護(hù)理,20例治療組CSDH患者行鉆孔引流術(shù)后服用補(bǔ)陽還五湯,發(fā)現(xiàn)在術(shù)后的第1天、第3天、第10天2組血腫無差異,第30天、90天治療組剩余血腫量較對(duì)照組小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳周昌[15]對(duì)年齡>60歲,CT確診血腫量>90 mL的CSDH患者進(jìn)行研究,對(duì)照組50例給予顱內(nèi)鉆孔引流術(shù)治療,研究組50例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予中藥補(bǔ)陽還五湯加減治療,治療后對(duì)CT結(jié)果進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn),研究組患者住院時(shí)間比對(duì)照組短:研究組患者總有效率為88.00%,對(duì)照組總有效率為74.00%,研究組比對(duì)照組治療總有效率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%,研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?;糇慰说萚16]將符合《神經(jīng)外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的70例CSDH患者分為對(duì)照組35例和觀察組35例,對(duì)照組在鉆孔置管引流術(shù)治療后進(jìn)行止血、營養(yǎng)支持等西藥治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用活血醒腦湯加減治療,術(shù)后72 h后開始服用,日1劑,早晚分服,2個(gè)月后依據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估,觀察組總有效率為94.29%,對(duì)照組總有效率為74.29%,觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。姜國勇等[17]將55例CSDH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組不采用藥物治療,定期復(fù)查CT,觀察組服用血府逐瘀湯,早晚分服,定期復(fù)查CT,療程2個(gè)月。觀察治療后2組各時(shí)間段的血腫量。結(jié)果顯示,2組治療后第3天、第10天血腫量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05):2組治療后第1個(gè)月、第2個(gè)月血腫量,觀察組顯著少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

        3 結(jié)語

        CSDH的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的后果,以老年人較為多見。根據(jù)患者的癥狀和體征,有不同的治療方式,臨床對(duì)有精神癥狀的CSDH首選手術(shù)治療。在危急重癥患者和醫(yī)療資源匱乏的地區(qū),選用鉆孔引流術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)能更好地清除血腫和包膜。介入栓塞相比其他手術(shù)治療復(fù)發(fā)率最低。開顱去骨瓣是針對(duì)難治性CSDH的最后方案。面對(duì)無癥狀的小型血腫、患者拒絕手術(shù)或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高時(shí),可以采用保守治療的方法。甘露醇現(xiàn)在臨床應(yīng)用中已經(jīng)被淘汰。類固醇、氨甲環(huán)酸、血管緊張素抑制劑、阿托伐他汀是治療CSDH的藥物,但臨床證據(jù)等級(jí)不高,仍需進(jìn)行后續(xù)的循證研究。中藥在外科手術(shù)后使用能改善患者預(yù)后,配合西藥治療能提高患者的生活質(zhì)量,減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,值得臨床上推廣。

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