蘇永強(qiáng)

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科,北京 102208)

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛是臨床常見的一種由于臀神經(jīng)皮質(zhì)病變引起的疼痛性疾病，患者常表現(xiàn)為與坐骨神經(jīng)痛相似的癥狀，又稱為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征[1]。臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的典型病變特征包括神經(jīng)受到卡壓損傷、神經(jīng)炎癥的產(chǎn)生以及反復(fù)神經(jīng)疼痛，神經(jīng)反射和肢體肌力的變化并不明顯[2]。本病在一些長期負(fù)重、腰背勞損的體力勞動者當(dāng)中多發(fā)，隨著社會的進(jìn)步，人們工作生活方式的轉(zhuǎn)變，長期姿勢不當(dāng)?shù)纫蛩卣T發(fā)的患者在門診中所占的比例逐年上升。由于臀上皮神經(jīng)張力性疼痛在骨科中為常見病，容易漏診誤診，患者疼痛的癥狀對日常生活影響較大，因此對本疾病的探索和研究非常符合臨床的需求。

1 疾病命名

目前對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的命名尚無統(tǒng)一規(guī)定，對本病的關(guān)注起源于臨床發(fā)現(xiàn)一大部分腰臀軟組織損傷患者是由于臀上皮神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的[3]。根據(jù)本疾病的特點(diǎn)，目前臨床上的命名包括“臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征”“臀上皮神經(jīng)疼痛綜合征”“臀上皮神經(jīng)炎”“臀上皮神經(jīng)損傷”“臀上皮神經(jīng)綜合征”等[4]。

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的發(fā)生在中醫(yī)學(xué)中由來已久，根據(jù)中醫(yī)理論，臀上皮神經(jīng)張力性疼痛可歸屬“經(jīng)筋痹痛”類中醫(yī)損傷疾病?！端貑枴らL刺節(jié)論》中有描述：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為痹痛”，經(jīng)筋功能的紊亂導(dǎo)致了疼痛的產(chǎn)生。在《靈樞·經(jīng)筋》及《素問·痿論》當(dāng)中均提及了經(jīng)筋損傷疾病的發(fā)病，與臀上皮神經(jīng)張力性疼痛非常吻合。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的發(fā)生是與該神經(jīng)特殊的走行規(guī)律密切相關(guān)的，它的發(fā)病主要由于臀上皮神經(jīng)受到肌肉、肌腱、筋膜等的壓迫和摩擦，使神經(jīng)受到刺激、炎癥伴發(fā)、介質(zhì)釋放、神經(jīng)信號傳導(dǎo)受阻等一系列的病理生理變化，最終產(chǎn)生了疼痛、活動受限等不適的臨床表現(xiàn)[5]。

在解剖學(xué)上臀上皮神經(jīng)這一感覺神經(jīng)起源于人體的脊神經(jīng)，從T12以及L1-3椎間孔分支發(fā)出后穿過骨纖維孔，走行于肋骨、橫突及骶棘肌內(nèi)，經(jīng)深、淺筋膜穿過髂嵴部位而進(jìn)入臀部，被厚實(shí)地包裹于腰背肌及骶棘肌筋膜纖維束內(nèi)[6]。這種解剖特點(diǎn)和復(fù)雜的走行導(dǎo)致了臀上皮神經(jīng)極易受到損傷而產(chǎn)生疼痛。主要發(fā)病機(jī)制為肌肉、筋膜的損傷導(dǎo)致骨纖維管變形、縮窄或相對容積出現(xiàn)縮小，神經(jīng)受壓，炎癥及疼痛產(chǎn)生[7]。

從中醫(yī)理論而言，經(jīng)筋痹痛多由于突然跌撲、外傷扭傷、久病體虛、感受風(fēng)寒濕外邪等一系列的急慢性經(jīng)筋損傷導(dǎo)致瘀阻經(jīng)絡(luò)、氣血凝滯、局部經(jīng)脈不通引起。人體腰臀部位突然受到外力、腰臀部位肌肉的急性扭傷和急性軟組織損傷、不恰當(dāng)?shù)幕顒蛹把尾柯該p傷、受濕受涼等，均容易導(dǎo)致臀上皮神經(jīng)張力性疼痛[8]。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛是一種急性腰腿痛癥，主要體現(xiàn)在腰部或臀部反復(fù)或持續(xù)的疼痛，小腿以下部位受累較少，同時出現(xiàn)腰臀部的活動明顯受限[9]。部分患者起病時臨床表現(xiàn)不明顯，逐漸加重；部分患者的表現(xiàn)類似于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥等而容易出現(xiàn)誤診漏診，因此在骨科診療工作中需要仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真進(jìn)行體格檢查[10]。

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照臀上皮神經(jīng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)[11]：(1)患者有腰部受寒損傷史或扭傷史、慢性腰部病變史。(2)臨床表現(xiàn)為腰臀部的刺痛、酸痛或者撕裂樣疼痛；疼痛可呈放射狀，向臀外側(cè)、大腿后外側(cè)甚至小腿部位放射，急性期疼痛劇烈，患者常難以耐受。(3)疼痛多為持續(xù)性、少有間斷發(fā)生，部位較深、患者常定位不準(zhǔn)確，直立彎腰或向健側(cè)彎腰時疼痛加重。(4)臨床上患者表現(xiàn)為起坐困難、俯身彎腰活動受限、疼痛劇烈。(5)體格檢查可觸及臀部的髂嵴中點(diǎn)以及下部固定的壓痛點(diǎn)，按壓時可伴有麻木、脹痛感，放射狀。(6)腱反射多正常，直腿抬高試驗(yàn)(拉塞格征)多呈陰性，約10%的患者出現(xiàn)拉塞格征陽性。(7)臀部髂嵴5～10 cm下方深處可觸及條索樣皮下結(jié)節(jié)或包塊，重按彈撥疼痛劇烈。(8)局部組織張力增高,大于健側(cè)或者正常人。在臨床上診斷臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的時候應(yīng)注意鑒別腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征、棘上韌帶和棘間韌帶損傷等相關(guān)疾病，避免延誤患者的病情。

4 治療

對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的治療目前西醫(yī)學(xué)尚無有效的方法，以對癥治療為主，許多患者因疼痛的發(fā)作和活動的受限對工作、生活產(chǎn)生了影響。中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋損傷理論中對于軟組織損傷的治療歷史悠久，效果顯著[12]。臀上皮神經(jīng)張力性疼痛臨床發(fā)病率高，采用積極有效的中醫(yī)藥療法可以減輕患者的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量[13]。

4.1 封閉療法 封閉療法又稱為神經(jīng)阻滯法，起初主要是采用利多卡因等麻醉止痛藥物注射入神經(jīng)出入孔、關(guān)節(jié)腔、滑膜等處，以發(fā)揮麻醉、止痛的功效[14]。隨著技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)在也采用一些中藥提取劑對于一些壓痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)及條索等部位進(jìn)行注射，以達(dá)到止痛、緩解病情的作用，例如紅花注射液、川芎嗪注射液等[15]。神經(jīng)阻滯法可以緩解肌肉和組織的痙攣、解除神經(jīng)受壓迫，是治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛以及其他眾多骨與關(guān)節(jié)損傷性疼痛的常用措施。

許多學(xué)者也通過研究證實(shí)了神經(jīng)阻滯治療的效果，國外有學(xué)者報道采用脊神經(jīng)后支廣泛阻滯的方法可以治療臀上皮神經(jīng)疼痛的癥狀，緩解因神經(jīng)受損出現(xiàn)的疼痛。劉新明等[16]采用利多卡因治療臀上皮神經(jīng)卡壓征，患者的疼痛癥狀得到了緩解，顯效率達(dá)77.35%。何炯成等[17]運(yùn)用野木瓜提取注射液對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的患者進(jìn)行局部注射治療后，患者疼痛癥狀和體征均顯著改善。

4.2 毫針療法 針灸治療疼痛類疾病已被世界上大多數(shù)國家接受，并逐漸發(fā)揮著不可替代的作用。毫針療法在臨床上治療疼痛性疾病非常廣泛，也是中醫(yī)治療經(jīng)筋損傷類疾病的基礎(chǔ)應(yīng)用，毫針療法治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛包括單純毫針刺法、電針療法、火針療法和溫針灸療法等[18]。針灸學(xué)理論中認(rèn)為“腧穴所過，主治所及”，臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的取穴規(guī)律以局部阿是穴、足少陽膽經(jīng)穴和足太陽膀胱經(jīng)穴為主[19]。阿是穴可以止痛治痛、疏通局部經(jīng)脈、調(diào)理氣血，膽經(jīng)和膀胱經(jīng)穴位可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，促進(jìn)損傷處的血液循環(huán)，起到活血化瘀、通經(jīng)止痛的功效。

毫針療法治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的效果臨床相關(guān)研究較多。周志杰等[20]通過毫針泄法針刺陽陵泉、秩邊等穴位治療臀上皮神經(jīng)卡壓的患者，效果顯著，患者疼痛明顯緩解。張慶力[21]采用溫針灸法治療臀上皮神經(jīng)損傷的患者，針刺入壓痛點(diǎn)穴位后，針柄纏繞艾條進(jìn)行灸法，配合彈刮、尋按等手法后，206例患者痊愈了165例。有學(xué)者[22]采用了火針療法來治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛，以發(fā)揮其補(bǔ)火助陽、溫通經(jīng)脈的作用，其有效率為73.3%，效果較好。

4.3 中藥療法 中藥療法中有許多經(jīng)方、驗(yàn)方，在治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛等疾病方面有著較好的效果，通過辨證分型施以口服中藥后可以活血通絡(luò)、舒筋止痛。中藥療法除單獨(dú)發(fā)揮療效外，配合其他療法可以起到事半功倍的作用。有學(xué)者[23]將中藥活絡(luò)效靈丹、芍藥甘草湯內(nèi)服聯(lián)合按摩推拿治療臀上皮神經(jīng)損傷，治療后發(fā)現(xiàn)患者的臨床疼痛癥狀緩解，活動受限得到改善。

隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，許多新的中藥療法被廣泛應(yīng)用，如中藥浸泡、中藥熏洗、中藥離子導(dǎo)入等，通過皮膚經(jīng)絡(luò)的吸收而布散全身的經(jīng)脈，使機(jī)體氣血運(yùn)行加快，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)的作用，可以緩解疼痛、治療疾病。盧俊范等[24]采用了中藥離子導(dǎo)入的方法治療臀上皮神經(jīng)損傷，通過微小中藥離子的慢慢透入，許多頑固性疼痛患者損傷的癥狀逐漸減輕，有著滿意的療效，并且方法簡便無痛，易被患者接受。

4.4 功能鍛煉 功能鍛煉對于臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的癥狀、體征可以進(jìn)行緩解，也可以用于疾病治療后期或治療結(jié)束后的長期輔助調(diào)養(yǎng)。功能鍛煉可以維護(hù)正常腰部活動功能、恢復(fù)受限的活動，同時增加腰椎穩(wěn)定性，防治疾病復(fù)發(fā)[25]。需要注意的問題是醫(yī)生在指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉時，要根據(jù)患者處于不同的發(fā)病時期采用不同的方法，以起到促進(jìn)腰臀部血液循環(huán)、解除關(guān)節(jié)僵硬與活動不利等癥狀的作用。

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛發(fā)病急性期時可給予一定的適應(yīng)性牽引活動，注意力度的控制和患者耐受情況，一般仍以臥床休息為主。在臀上皮神經(jīng)張力性疼痛中后期時可以進(jìn)行一些器械功能鍛煉以及指導(dǎo)性肢體動作鍛煉。臨床常用的肢體鍛煉包括行“燕飛式”“三點(diǎn)支撐式”及一些經(jīng)驗(yàn)型鍛煉療法等，這樣可以加強(qiáng)腰背臀部肌肉力量，從而改善腰臀部肢體關(guān)節(jié)的功能，每次鍛煉時間為1分鐘到數(shù)分鐘不等，以患者的承受能力為主，可由少到多，逐漸增加次數(shù)[26]。

4.5 推拿療法 中醫(yī)經(jīng)筋理論中有論述:“其病當(dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋”，臀上皮神經(jīng)張力性發(fā)病時結(jié)聚、筋攣等經(jīng)筋病變導(dǎo)致了疼痛產(chǎn)生和活動的受限。按摩推拿等理筋的手法可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，緩解經(jīng)筋疼痛，從而發(fā)揮作用。主要的手法包括扳、按、、彈、撥、揉、拿等，通過理復(fù)髂嵴附近的條索、結(jié)節(jié)、硬塊等病變而起到治療作用。

按摩推拿療法對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的治療作用得到了臨床研究的證據(jù)支持。李風(fēng)軍等[27]運(yùn)用按摩推拿的方法對臀上皮神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行治療，通過各種理筋療法后，患者腰臀部肌肉疼痛緩解，436例觀察患者治愈率為91.28%。張春寶等[28]對比觀察推拿手法治療和中頻治療對臀上皮神經(jīng)損傷性疼痛的效果，結(jié)果手法組痊愈率為70.8%，優(yōu)于中頻治療。以上學(xué)者的研究均體現(xiàn)了按摩推拿療法對臀上皮神經(jīng)損傷的效果，通過按摩理筋通絡(luò)使局部的結(jié)節(jié)、條索狀物得以軟化、縮小，逐漸解除了其對臀上皮神經(jīng)的壓迫和刺激作用。

4.6 小針刀療法 小針刀為一種改良的針灸療法，在操作上將針刺法和手術(shù)松解法進(jìn)行了有機(jī)的結(jié)合。首先小針刀以針灸選穴為基礎(chǔ)，根據(jù)臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的疾病特點(diǎn)選用阿是穴或循經(jīng)選穴，可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血。另外小針刀還具有手術(shù)松解的作用。對腰臀部的肌肉粘連、筋膜增厚、條索結(jié)節(jié)等進(jìn)行切割分解，可解除神經(jīng)的壓迫，消除臀上皮神經(jīng)根周圍存在的機(jī)械性卡壓，最終達(dá)到反射性調(diào)節(jié)機(jī)體各種活性介質(zhì)的水平，降低血清中疼痛介質(zhì)含量、緩解疼痛的作用[29]。

在中醫(yī)臨床工作中許多研究者均證實(shí)了小針刀對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的治療作用。叢培軍等[30]采用針刀療法治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛，通過松解局部來緩解患者的疼痛，優(yōu)良率為97.67%。魯俊東[31]研究小針刀對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的療效，對已行封閉和推拿療法的患者配合小針刀治療，研究發(fā)現(xiàn)有效率為98.77%，小針刀療法顯著提高了臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的臨床效果。眾多工作于臨床一線的研究者[32，33]運(yùn)用小針刀治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛后效果均較顯著，充分發(fā)揮了小針刀中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢和特色。

4.7 鈹針療法 鈹針的應(yīng)用歷史悠久，它最早出現(xiàn)于《靈樞·九針》中，作為九針的一種，可以治療“大膿氣”?，F(xiàn)代鈹針以此為基礎(chǔ)，進(jìn)行了一定的改良，更加符合臨床的適應(yīng)證。中醫(yī)傳統(tǒng)理論中認(rèn)為，臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的病因病機(jī)為突發(fā)跌撲外傷、感受風(fēng)寒濕邪氣等導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血阻滯、不通則痛。鈹針的松解作用可以松解粘連、激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)，從而使氣血充盛、通則不痛，最終達(dá)到止痛的目的。

鈹針具有一定的切割分解的作用，可以降低筋膜等纖維結(jié)締組織的張力，緩解筋膜腔內(nèi)過高的張力，減輕臀上皮神經(jīng)末梢受到卡壓引起的炎性刺激、阻斷疼痛的傳導(dǎo)、達(dá)到治愈疾病的目的[34]。王兆星等[35]采用鈹針療法治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛，患者疼痛部位軟組織張力下降明顯，總有效率達(dá)93.75%。

鈹針療法可以松解局部肌肉、筋脈的等組織的粘連，軟化痛性條索、結(jié)節(jié)、瘢痕等，使粘連復(fù)開、結(jié)塊消失，解除神經(jīng)壓迫和炎癥刺激，使氣血調(diào)達(dá)，促進(jìn)腰臀部肢體功能恢復(fù)。孫捷等[36]發(fā)現(xiàn)鈹針治療臀上皮神經(jīng)卡壓的有效率達(dá)97.87%。馮德榮等[37]發(fā)現(xiàn)鈹針治療可降低臀上皮神經(jīng)張力性疼痛患者的疼痛評分，并且治療后鈹針組和對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明鈹針緩解疼痛的作用良好。

5 展望

目前醫(yī)學(xué)界對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的命名、診斷及治療等標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，因此需要更多的臨床以及實(shí)驗(yàn)研究資料來豐富和完善。并且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的研究多局限于解剖、病理、生理、生化等方面，盡管對疾病的發(fā)病機(jī)制闡述較明確，但是尚無有效的治療措施，無法徹底解決門診上眾多張力性疼痛患者的痛苦。

中醫(yī)針灸學(xué)經(jīng)過幾千年的發(fā)展，在疼痛等眾多人類尚無法解決的醫(yī)學(xué)難題方面具有自身特色，為中華民族勞動人民的防病治病一直貢獻(xiàn)者自己的力量。鈹針這一結(jié)合了現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)改良后針灸療法，更是突出了肌肉筋膜松解的獨(dú)特作用，該療法痛苦小、愈合快、效果突出、并發(fā)癥少，為臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的門診治療提供了簡便而實(shí)用的方法，符合臨床醫(yī)生和患者的需求,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

盡管鈹針治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛具有一定的作用，目前對中醫(yī)療效的評價標(biāo)準(zhǔn)尚無共識，目前的研究多處在探索階段，許多治療發(fā)揮作用的機(jī)制還不明確。在今后的醫(yī)學(xué)研究中，如何提供切實(shí)有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持仍需要科研工作者去努力。未來可以繼續(xù)以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎(chǔ)研發(fā)更多的治法，以達(dá)到對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步明確、對患者癥狀體征的改善更為明顯的目的，最終實(shí)現(xiàn)疾病的治愈。