江丹

（玉林市第二人民醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

產(chǎn)后出血是分娩期常見的并發(fā)癥之一，也是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，主要指經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦在產(chǎn)后24h 內(nèi)出血量超過500ml，經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的患者在產(chǎn)后24h 內(nèi)出血量超過1000ml，若不及時采取有效干預(yù)措施，可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重時死亡[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，分娩期產(chǎn)后出血發(fā)生率約為2%～16%，多于產(chǎn)后2h 左右發(fā)生。造成產(chǎn)后出血的因素主要包括子宮收縮因素、胎盤因素、產(chǎn)道因素及凝血因素四個方面，其中以子宮收縮因素最為常見，當(dāng)產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)子宮收縮乏力，可失去對血管的有效壓迫，從而無法起到止血作用，最終造成出血。根據(jù)相關(guān)研究表明[3]，在分娩期發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中，子宮收縮因素約占70%，是造成產(chǎn)后出血的常見原因。因此在分娩期需采取有效護(hù)理措施，預(yù)防及減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，從而有效保障產(chǎn)婦生命安全，改善生命質(zhì)量。本文現(xiàn)針對分娩期產(chǎn)后出血的護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行分析，綜述內(nèi)容如下。

1 分娩期產(chǎn)后出血發(fā)生機(jī)制

1.1 子宮收縮乏力子宮收縮乏力是造成分娩期產(chǎn)后出血最常見的原因，在正常情況下，當(dāng)胎兒娩出后，不同走向的子宮肌纖維產(chǎn)生收縮作用，從而壓迫肌束間血管，起到良好的止血作用，因此當(dāng)子宮收縮乏力是，無法有效壓迫肌束間血管，從而誘發(fā)產(chǎn)后出血[4]。造成子宮收縮乏力的因素主要包括以下幾種：①全身因素：當(dāng)產(chǎn)婦在面臨分娩時出現(xiàn)較為緊張的情緒，而分娩過程中應(yīng)用了大劑量的麻醉或鎮(zhèn)靜藥物，導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，造成宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力，同時產(chǎn)婦體質(zhì)較為虛弱，合并相關(guān)全身性慢性疾病或妊娠期高血壓癥也可造成宮縮乏力。②產(chǎn)科因素：分娩時存在產(chǎn)程過長現(xiàn)象，導(dǎo)致產(chǎn)婦體力流失過快，出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，或產(chǎn)程過快均可導(dǎo)致子宮收縮乏力；同時存在羊水過多、巨大兒及多胎妊娠等現(xiàn)象時可導(dǎo)致子宮肌纖維過度伸展，受到產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差的影響，導(dǎo)致子宮肌纖維受損，從而造成宮縮乏力。③子宮因素：主要與子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮畸形等因素有關(guān)[5-7]。

1.2 胎盤因素根據(jù)相關(guān)研究表明[8]，造成分娩期產(chǎn)后出血的因素中20%由胎盤因素引起。常見的胎盤因素主要為胎盤滯留、胎盤粘連及胎盤或胎膜剝脫不全，其中胎盤滯留是指娩出胎兒30min 后仍未排出胎盤，胎盤滯留后可對子宮造成刺激，引起痙攣性宮縮，從而在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，對正常宮縮造成影響，從而引起產(chǎn)后出血；胎盤粘連主要由既往進(jìn)行多次刮宮或進(jìn)行相關(guān)宮腔操作，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷引起，而胎盤剝脫不全主要由胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，影響子宮正常收縮及縮復(fù)引起，胎盤出現(xiàn)部分剝離現(xiàn)象，且剝離面血竇開放過多，最終造成產(chǎn)后出血[9-10]。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷主要見于經(jīng)陰道自然分娩的患者，具體表現(xiàn)為產(chǎn)婦會陰、陰道、宮頸及子宮下段裂傷，可由外陰組織彈性插、陰道炎癥、急產(chǎn)、產(chǎn)力過強(qiáng)、巨大兒等因素引起[11]。

1.4 凝血因素產(chǎn)婦本身存在相關(guān)血液系統(tǒng)疾病造成凝血功能障礙，如白血病、血小板減少癥、再生障礙性貧血等，同時也可因胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝等因素造成凝血功能障礙，在分娩期產(chǎn)后出血中較為少見[12]。

2.分娩期產(chǎn)后出血的護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理健康宣教：在產(chǎn)前針對產(chǎn)后出血相關(guān)知識向產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教，使產(chǎn)婦能夠了解產(chǎn)后出血發(fā)生機(jī)制、對機(jī)體總稱的危害等相關(guān)知識，同時給予產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦放松心情[13]。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)出血現(xiàn)象時，護(hù)理人員需及時安撫產(chǎn)婦心情，通過專業(yè)、冷靜地操作給予產(chǎn)婦充足的安全感及信任感，并針對相關(guān)操作進(jìn)行講解，并指導(dǎo)產(chǎn)婦采取正確的體位臥床休息，告知產(chǎn)婦起床及進(jìn)行相關(guān)活動時因動作遲緩，飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化為主[14-15]。心理護(hù)理：產(chǎn)前：通過產(chǎn)前教育向產(chǎn)婦講解分娩的過程及意義，是產(chǎn)婦能夠增強(qiáng)自然分娩的信心，緩解焦慮、恐懼、緊張等不良情緒，并向產(chǎn)婦介紹產(chǎn)房布局、醫(yī)生及助產(chǎn)士等，建立良好的護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)產(chǎn)婦通過相關(guān)措施緩解心情，如通過改變呼吸方式來使心情逐漸平緩，緩解緊張情緒。

2.2 產(chǎn)時護(hù)理

①產(chǎn)時心理護(hù)理，由助產(chǎn)士陪同在產(chǎn)婦身邊，及時給予鼓勵及安慰，同時可通過肢體接觸給予產(chǎn)婦心理支持，隨時告知產(chǎn)程進(jìn)展，給予關(guān)懷的語氣，并指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時正確屏氣、間歇期放松，避免造成軟產(chǎn)道損傷[16-17]。②保持出入量負(fù)平衡，嚴(yán)格控制靜脈液體入量，注意控制液體滴注速度，速度控制在80ml/h，靜脈總?cè)肓靠刂圃?000ml/d，口服液體不控制；每4h計算1 次進(jìn)出量,測1 次中心靜脈壓，使中心靜脈壓維持于6～12cmH2O。③術(shù)中強(qiáng)化保暖措施，避免低體溫的發(fā)生。

2.3 產(chǎn)后出血護(hù)理及時補(bǔ)充血容量：當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)出血指征時，臨床需立即做好輸血準(zhǔn)備，及時補(bǔ)充血容量，起到糾正失血性休克的作用，將產(chǎn)婦置于仰臥中凹位，給予保暖、吸氧，并及時建立靜脈通路，快速補(bǔ)充大量液體，糾正酸中毒，期間觀察產(chǎn)婦心肺功能、失血量、血壓水平等相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)水平調(diào)整輸液量及速度，并定時監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓變化，記錄產(chǎn)婦24h 出入量，觀察意識、尿量等變化。及時止血：當(dāng)胎兒娩出后，產(chǎn)婦存在子宮收縮乏力現(xiàn)象，助產(chǎn)士需立即按摩子宮，并壓迫宮底，同時給予適量的縮宮素促進(jìn)子宮收縮，減少出血，必要情況下可通過相關(guān)手術(shù)治療來起到止血的作用，如宮腔填塞紗條止血、宮腔球囊壓迫止血、動脈結(jié)扎、子宮背帶式縫合等。根據(jù)相關(guān)研究報道顯示，采用動脈結(jié)扎的方式止血，滿意度高達(dá)84%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為2%。針對疑似胎盤滯留產(chǎn)婦需立即進(jìn)行宮腔檢查，胎盤剝離后需立即去除，存在胎盤粘連或剝離不全患者可進(jìn)行徒手剝離胎盤術(shù)，胎盤或胎膜殘留可通過鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)進(jìn)行治療；存在軟產(chǎn)道裂傷的產(chǎn)婦，需及時縫合。

2.4 多學(xué)科聯(lián)合搶救對于有嚴(yán)重產(chǎn)后出血高危因素的孕婦,如前置胎盤,兇險型胎盤植入等，應(yīng)在術(shù)前由產(chǎn)科牽頭組織麻醉科、泌尿外科、血管外科、輸血科、影像科、放射介入科、新生兒科等多學(xué)科的會診及管理部門的.全院討論,制定手術(shù)分級、手術(shù)人員配備、各科室協(xié)調(diào)配合、應(yīng)急處理方案等。

3.小結(jié)

產(chǎn)后出血是分娩期較為常見的一種并發(fā)癥，也是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，由于可使產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克，對生命安全造成危險，因此分娩期產(chǎn)后出血的護(hù)理逐漸得到臨床重視。通過有效的護(hù)理措施可預(yù)防及減少患者產(chǎn)后出血發(fā)生，并在發(fā)生產(chǎn)后出血時通過及時的護(hù)理干預(yù)，盡快起到止血作用，從而有效保障產(chǎn)婦生命安全。通過預(yù)防措施可起到良好的預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生作用，并通過健康宣教、心理護(hù)理、及時補(bǔ)充血量、及時止血等措施起到良好的止血作用，改善產(chǎn)婦生命質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，目前臨床已將多種助產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用至產(chǎn)婦分娩中，同時通過相關(guān)措施來起到及時止血的作用，因此產(chǎn)后出血發(fā)生率可逐漸降低。