劉勝元

（廣西柳鋼醫(yī)療有限公司醫(yī)院，廣西 柳州，545002）

腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome,CTS)是嵌壓性神經(jīng)病中最常見(jiàn)的一種。主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)(MN)在腕管內(nèi)受擠壓而造成大魚(yú)肌無(wú)力和手部正中神經(jīng)支配區(qū)的疼痛、麻木及進(jìn)行性大魚(yú)肌萎縮[1]。自JamesDaget 在1854 年首先認(rèn)識(shí)到腕管綜合征是由正中神經(jīng)受壓引起以來(lái)，早起都是采用保守治療[2-3]。直到 1942 年 Learmonth 才進(jìn)行了首例屈肌支持帶(Flexorretinaculum,FR TCL 的同名詞)分離和正中神經(jīng)減壓術(shù)，到目前仍然沿用這種方法，認(rèn)為這是最有效的治療方法[4-5]。該手術(shù)的缺點(diǎn)如手術(shù)后手部功能恢復(fù)期較長(zhǎng),手的握力和捏力明顯下降,切口持續(xù)性疼痛,活動(dòng)時(shí)疼痛加重,Eversmsn 稱(chēng)其為手墩柱部疼痛(pillarpain),弓弦狀屈肌腱,神經(jīng)與皮膚和肌腱粘連,外形不夠美觀等等,這些并發(fā)癥可達(dá)6%～18%,并且有三分之一的病人癥狀持續(xù)2 年以上[6-7]；1987 年奧津一郎報(bào)道了第一例內(nèi)鏡治療腕管綜合征，該項(xiàng)技術(shù)由于減少了對(duì)皮膚、掌腱膜、手內(nèi)肌、皮神經(jīng)和血管損傷，從而減少和避免了開(kāi)放手術(shù)存在的問(wèn)題，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，功能恢復(fù)快，因此隨后在各國(guó)陸續(xù)開(kāi)展[8]。手術(shù)治療CTS 需要不斷的研究及改進(jìn)，使之日臻成熟完善,既要徹底松解神經(jīng)卡壓，又要提高手術(shù)的安全以減少神經(jīng)及其他組織的損傷?，F(xiàn)分述如下：

1 腕管切開(kāi)松解減壓手術(shù)

腕管切開(kāi)松解減壓手術(shù)的術(shù)式繁多,分述如下：經(jīng)典的掌腕前臂部切開(kāi)松解減壓術(shù)是腕管切開(kāi)松解減壓術(shù)的經(jīng)典術(shù)式,有著久遠(yuǎn)的應(yīng)用史。其切口較長(zhǎng),自手掌經(jīng)腕至前臂遠(yuǎn)端,但走形不統(tǒng)一,多數(shù)為S 形切口[9]。常見(jiàn)的有以下幾種：①在手掌中部沿魚(yú)際紋向近側(cè)做弧形切口,至腕橫紋向尺側(cè)偏斜,止于前臂遠(yuǎn)端,然后切開(kāi)皮下組織、掌腱膜,于正中神經(jīng)尺側(cè)切開(kāi)前臂筋膜和腕橫韌帶;②在手掌中部沿魚(yú)際紋向近側(cè)做弧形切口,至腕橫紋改成Z 形到前臂[10-11];③沿小魚(yú)際橈側(cè)緣向近側(cè)做弧形切口,S 形跨越腕部至前臂;④手掌縱行切口,至腕橫紋變成弧形到前臂;⑤以腕橫紋為中心,于手掌、腕及前臂遠(yuǎn)端做S 形切口[12]。

1977 年Ariyan[13]于最先報(bào)告手掌近、中部切開(kāi)松解減壓術(shù),目的是想避免經(jīng)典術(shù)式切口瘢痕過(guò)于醒目的缺陷,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉,于魚(yú)際紋尺側(cè)2mm,由Kaplan 基線(Kaplan,scardinalline：是一條由虎口至鉤骨鉤、且與魚(yú)際肌遠(yuǎn)側(cè)緣平行的人工劃線,為腕管遠(yuǎn)端出口的標(biāo)志線)遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)做縱行切口,長(zhǎng)3～4mm,直至遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋,位于掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)但不跨越腕橫紋，切開(kāi)掌腱膜,牽開(kāi)切口,于其遠(yuǎn)端找到掌淺弓,然后沿環(huán)指指屈肌腱伸入剪刀,先剪開(kāi)屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)部,接著是近側(cè)部,并切除一段腕橫韌帶。術(shù)中要注意不要損傷正中神經(jīng)及返支,同時(shí)要充分減壓。術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動(dòng),手指早期活動(dòng)。復(fù)發(fā)率低,其復(fù)發(fā)的原因是可能是正中神經(jīng)受到了周?chē)：鄣目▔骸Ｐg(shù)野大,既可行正中神經(jīng)松解,也可松解腕尺管,切口瘢痕亦小,手術(shù)平均耗時(shí)21min,手術(shù)效果好。

1992 年Strickland 于手掌中部至前臂遠(yuǎn)端皮下、腕管內(nèi)注入局部麻醉劑后,利用特制的腕管刀(體積較pain[14]刀大,但形狀相近,刀頭形似音叉,由上下兩塊近端相互連接的金屬板組成,上板短窄,下板長(zhǎng)寬,刀片位于連接部的前部),在Kaplan 基線與環(huán)指橈側(cè)緣延長(zhǎng)線匯合處,即腕管遠(yuǎn)側(cè),做2～2.5cm(后改為1.0～1.5cm)長(zhǎng)的縱行切口,切開(kāi)掌腱膜,用Miltex 牽開(kāi)器撐開(kāi)切口,保護(hù)好掌淺動(dòng)脈弓及肌腱,用直角板式拉勾上提切口近端皮膚,顯露并游離屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)1/3,然后用手術(shù)刀切開(kāi)韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣,長(zhǎng)0.5cm,偏于尺側(cè),顯露正中神經(jīng)及肌腱;用鈍性板式引導(dǎo)器在屈肌支持帶和神經(jīng)、肌腱之間進(jìn)行分離,手掌剝離器于韌帶淺層分離,在確定韌帶淺、深面均已充分游離之后,輕度背伸腕關(guān)節(jié),經(jīng)切口插入腕管刀到腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣因切開(kāi)而形成的豁口,上、下板分別位于腕橫韌帶的淺、深面,腕橫韌帶位于腕管刀上、下板之間,然后推向近側(cè),直至將腕橫韌帶及前臂遠(yuǎn)端筋膜切開(kāi)為止:摩擦阻力驟減,切割聲消失?？p合切口,包扎敷料,術(shù)后無(wú)需固定,關(guān)節(jié)早期開(kāi)始活動(dòng)。手術(shù)耗時(shí)約10min。此術(shù)對(duì)手掌近側(cè)皮膚、皮下及掌腱膜損傷小,且能保留大、小魚(yú)際肌之間的筋膜匯合,術(shù)后疼痛等并發(fā)癥少,而且復(fù)原快。

2 內(nèi)鏡下松解減壓術(shù)的術(shù)式

采用單切口技術(shù)：主要是以Agee 和Okutsu 為代表的學(xué)者采用腕部單切口技術(shù)和以Mirza 為代表的掌部單切口韌帶松解技術(shù)。通常在掌長(zhǎng)肌和尺側(cè)腕屈肌之間的腕橫紋處切開(kāi)1～2cm,分離腕橫韌帶近側(cè)緣和尺側(cè)滑囊,鈍性剝離器自腕橫韌帶近側(cè)緣置入腕管尺側(cè),向遠(yuǎn)端剝離至腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣。正確的手術(shù)通道應(yīng)在腕橫韌帶下、指屈肌腱上、環(huán)指兩側(cè)縱軸線之間(第4 掌骨上),尺側(cè)不超過(guò)鉤骨鉤。偏向尺側(cè)可能進(jìn)入尺管損傷尺神經(jīng)動(dòng)脈,偏向橈側(cè)可能損傷指總神經(jīng)或魚(yú)際肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支;太淺可能將器械插入腕橫韌帶中致腕管松解不完全,太深可能將器械置入屈指肌腱下致肌腱損傷;遠(yuǎn)端不能進(jìn)入手掌太遠(yuǎn),超過(guò)腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣5～10mm 可能損傷掌淺弓。內(nèi)鏡置入,分辨腕橫韌帶遠(yuǎn)、近側(cè)緣后,用切割刀自韌帶遠(yuǎn)端向近端切割。如果腕管松解完全,鏡下即可見(jiàn)脂肪球和手內(nèi)肌運(yùn)動(dòng),插入剝離器能感覺(jué)到腕管容積增加,將剝離器自韌帶遠(yuǎn)端拉向近端可以經(jīng)皮觸及;如果腕管松解不完全,可見(jiàn)腕橫韌帶呈“v”形槽狀缺損,應(yīng)再次切割直至完全松解。經(jīng)同一切口略剪開(kāi)前臂筋膜松解正中神經(jīng)。Agee與3M 公司合作,制作的器械外形象手槍,把手可連接內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)和吸管,內(nèi)鏡置入器械中,通過(guò)一個(gè)開(kāi)放窗口可看見(jiàn)腕橫韌帶下表面,切割刀頭在此窗口附近。確定腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣后,扣壓把手上的扳機(jī)可升起切割刀頭,從腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣向近端拉動(dòng)切割刀進(jìn)行松解。Okutsu 通過(guò)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋切口,將專(zhuān)用透明塑料管自腕橫韌帶近側(cè)插入腕管。內(nèi)鏡插入塑料管觀察正中神經(jīng)、指屈肌腱、腕橫韌帶、掌淺弓及腕管內(nèi)神經(jīng)血管解剖變異情況。鉤刀通過(guò)塑料管外尺側(cè)伸到腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣,內(nèi)鏡監(jiān)視下回拉鉤刀切開(kāi)尺側(cè)腕橫韌帶[15]。Linvatec 通過(guò)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋切口,用肌腱剝離器和擴(kuò)張器擴(kuò)大腕管手術(shù)通道至7cm,插入有槽套管,開(kāi)槽朝向掌側(cè),內(nèi)鏡置入套管確認(rèn)腕橫韌帶,推切刀插入套管,從近端向遠(yuǎn)端推切腕橫韌帶。Acufex 與Linvatec 相似,不同的是,有槽套管與把手連接呈“L”形,在內(nèi)鏡監(jiān)視下用鉤刀從遠(yuǎn)端向近端拖切腕橫韌帶。Mirza 等沿外展位拇指的遠(yuǎn)側(cè)緣向手掌劃一橫線與起自第3 指蹼平行于前臂縱軸的直線相交,于交點(diǎn)近端1cm 縱形切開(kāi)1.5cm,分離腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣、正中神經(jīng)和掌淺弓,專(zhuān)用套管自腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣向近側(cè)插入,套管中置入內(nèi)鏡和推切刀,從近端端向遠(yuǎn)端推切腕橫韌帶，該手術(shù)方式更為直觀、安全。

3 總結(jié)

腕管切開(kāi)松解減壓術(shù)和窺鏡松解減壓術(shù)，目前已取得較好效果。引進(jìn)腕管壓力監(jiān)測(cè)及窺鏡松解減壓手術(shù)之優(yōu)點(diǎn),既可微創(chuàng)鏡下明視切開(kāi),同時(shí)可探查腕管內(nèi)壓力改變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)未切斷殘留纖維組織，有助于及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式。腕管測(cè)壓目前多采用麻醉監(jiān)測(cè)儀及壓力傳感器,操作簡(jiǎn)便，為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展增添新的方法具有較好的研究和應(yīng)用前景。