黃振東

（崇左市江州區(qū)馱盧中心衛(wèi)生院，廣西 崇左，532206）

高血壓為臨床常見病，是一種慢性疾病，原發(fā)性高血壓患者人數(shù)多于繼發(fā)性高血壓患者人數(shù)[1]。近年來，隨生活水平、飲食及運動習(xí)性的改變，導(dǎo)致患者人數(shù)明顯增多，已成為威脅居民健康主要疾病之一。因為高血壓具有病程長、根治難度大等特點，故需及時給予患者有效治療，以維系血壓水平穩(wěn)定，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[2]。當(dāng)前，多項研究證實[3]，相比于單一用藥，聯(lián)合用藥治療對患者病情的改善、血壓的控制具有確切效果。并且有學(xué)者表示[4]，高血壓患者接受聯(lián)合用藥治療，實現(xiàn)降壓協(xié)同，血壓維持穩(wěn)定時間較長同時，還能對藥物毒副作用的降低具有顯著效果。對此，本文對聯(lián)合用藥治療高血壓研究進展作如下綜述。

1 高血壓藥物治療現(xiàn)狀

臨床中，藥物治療是高血壓常用療法之一，其治療遵循的治療策略是階梯治療、序貫治療以及聯(lián)合治療等[5]。其中屬單一用藥治療的是前兩個，雖有用藥方便、簡單、醫(yī)療費用偏低等優(yōu)勢，但在臨床使用過程中仍存在不足，如：⑴患者合并并發(fā)癥或危險因素，單一用藥治療很難達到兼顧效果，進而限制劑量；⑵常用藥物量效曲線偏低，提升用藥劑量欲提升療效時，不僅無法明顯提升療效，而且還容易增加藥物毒副作用。⑶臨床研究發(fā)現(xiàn)，單一用藥治療，對患者血壓控制僅達到4 至6 成，甚至更少，并且對病情較嚴(yán)重的重度高血壓患者治療效果更低。⑷藥物降壓后，受到機體代償機制的影響，機體產(chǎn)生反調(diào)節(jié)機制，如：RAS 系統(tǒng)與交感神經(jīng)的活化作用，影響降壓效果。

2 聯(lián)合用藥的方法

根據(jù)上述內(nèi)容，臨床愈發(fā)關(guān)注聯(lián)合用藥的降壓效果。從理論角度分析，聯(lián)合用藥具有如下優(yōu)勢：⑴不同作用機制的藥物聯(lián)合使用，其降壓效果可能呈現(xiàn)出協(xié)同、互補或累加效果。⑵聯(lián)合用藥能有效減少單一用藥引起的藥物副作用。⑶聯(lián)合用藥，有鈍化調(diào)節(jié)，相互限制的效果，有助于藥物毒副作用的降低。⑷聯(lián)合用藥能兼顧患者合并并發(fā)癥和危險因素。⑸聯(lián)合用藥能使患者治療依從性提高、生活質(zhì)量明顯改善。

3 聯(lián)合用藥的原則

目前，高血壓的降壓藥物較多，如：利尿劑、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、CCB（鈣離子拮抗劑）、ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑等，由于上述藥物降壓原理不同，故其作用機制存在明顯差異。聯(lián)合用藥主張采取降壓機制不同、不良反應(yīng)互不疊加且有協(xié)同降壓效果的藥物。根據(jù)《中國高血壓防治指南》[6]內(nèi)容，提示：絕大多數(shù)高血壓患者均不適用于單一降壓用藥，需采取兩種及以上降壓藥物聯(lián)合治療，并且聯(lián)合用藥治療期間，其用藥劑量適中、藥物間有協(xié)同或相加效果、不良反應(yīng)抵消或減少或至少不疊加或重疊。此外，雖然聯(lián)合用藥聯(lián)合確切，但降壓藥物種類不宜過多，避免藥物相互作用。

4 聯(lián)合用藥治療高血壓評價

4.1 以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥適用于如下患者，⑴腎功能不全等容量增加患者；⑵反應(yīng)性鈉潴留所致容量增加；⑶擴張血管藥耐受患者；⑷大劑量利尿劑有效，且伴有危險因素受限現(xiàn)象。利尿劑+β受體阻滯劑/α受體阻滯劑：有學(xué)者表示[7]，α受體阻滯劑、β受體阻滯劑單一用藥其長期效果明確。但二者單一用藥期間，其治療優(yōu)勢，多被反調(diào)節(jié)作用（藥物誘導(dǎo)），導(dǎo)致其降壓效果不佳。與利尿劑聯(lián)合使用期間，經(jīng)利尿劑的作用下，活化腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及交感外傳作用得到明顯增加，并且前者可以對后者的反饋調(diào)節(jié)作用產(chǎn)生鈍化效果，而且隨著用藥劑量減少，藥物副作用明顯降低。利尿劑常見并發(fā)癥心率加快，若與β受體阻滯劑聯(lián)合使用，利尿劑引起的心率加快效果得到抵消。并且噻嗪類利尿劑與α受體阻滯劑聯(lián)合使用，可抵消α受體阻滯劑引起的水鈉潴留作用。另外，噻嗪類利尿劑與α受體阻滯劑聯(lián)合使用可增強擴血管效果，而與β受體阻滯劑聯(lián)合使用，能抵消β受體阻滯劑引起縮血管作用。利尿劑+ARB：利尿劑+ARB 可阻滯RAS 活化效果，使得醛固酮增加得到明顯改善，進而有效改善了水鈉潴留的改善效果。而且還對醛固酮作為生長因子引起不良作用起到減輕效果[8]。此外，聯(lián)合用藥，利尿劑用藥劑量明顯減少，使得利尿劑對血糖、血鉀的不良影響得到減少。利尿劑+CCB：二類藥物為目前臨床公認(rèn)的最有效的降壓藥物之一，臨床應(yīng)用常采取聯(lián)合應(yīng)用的方式，具有明確的作用。劉亞雷[9]于研究中，分別予以對照組、實驗組患者行左旋氨氯地平治療、小劑量氫氯噻嗪聯(lián)合左旋氨氯地平治療，結(jié)果示：實驗組血壓水平低于對照組（P＜0.05）；實驗組血壓達標(biāo)率76.67%、臨床有效率96.67%，對照組36.67%、73.33%，實驗組血壓達標(biāo)率、臨床有效率高于對照組（P＜0.05）。提示：相比于單一用左旋氨氯地平治療，小劑量氫氯噻嗪聯(lián)合左旋氨氯地平治療的治療效果好，患者血壓水平控制穩(wěn)定。但若利尿劑長期使用，應(yīng)加大監(jiān)察力度，應(yīng)密切關(guān)注利尿劑對患者血糖、腎功能的影響。另外，有學(xué)者表示，小劑量氫氯噻嗪聯(lián)合ARB 治療，均可獲得療效顯著，血壓控制穩(wěn)定等優(yōu)勢。

4.2 無利尿劑的聯(lián)合用藥CCB+ARB：彭曄[10]在進行原發(fā)性高血壓臨床研究中，以苯磺酸左旋氨氯地平治療作常規(guī)組，實驗組+纈沙坦治療，結(jié)果顯示：相比常規(guī)組患者，實驗組患者收縮壓、舒張壓水平較低，其治療總有效率較高（P＜0.05）。提示：CCB、ARB 具有確切的協(xié)同效果，聯(lián)合用藥，對維系患者血壓水平穩(wěn)定具有顯著價值。另外，謝蕓等[11]表示，高血壓患者應(yīng)用氯沙坦聯(lián)合非洛地平治療，其降壓效果確切，對患者腎保護作用明確，而且患者耐受性較好。CCB+ACEI：臨床研究顯示，硝苯地平、卡托普利聯(lián)合應(yīng)用降壓效果確切。CCB 常見藥物有氨氯地平、維拉帕米等，ACEI 類常用藥物有卡托普利、貝那普利等。CCB、ACEI 聯(lián)合應(yīng)用，具有使外周阻力降低、擴張血管的效果，ACEI 有減少水鈉潴留、鈍化CCB 活化RASS 的效果。近年來，已有研究證實[12]，CCB+ACEI 聯(lián)合用藥治療，能提升血壓控制率，提升治療依從性，并改善患者生活質(zhì)量。李永慶[13]表示，分別對原發(fā)性高血壓患者行卡托普利、卡托普利聯(lián)合硝苯地平治療，結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率高于對照組（94.44%vs81.94%），觀察組DBP、SBP 水平低于對照組（P＜0.05）。但二者不良反應(yīng)發(fā)生率相比無明顯差異（P＞0.05）。提示：CCB+ACEI 治療，治療安全可靠，有助于患者病情好轉(zhuǎn)。CCB+β受體阻滯劑：余鵬[14]對比在原發(fā)性高血壓患者應(yīng)用單一硝苯地平緩釋片治療、硝苯地平緩釋片和美托洛爾治療效果，結(jié)果顯示：相比于對照組患者，觀察組患者的治療總有效率、收縮壓及舒張壓降幅水平均高于對照組（P＜0.05）。并且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。提示：CCB+β受體阻滯劑治療，效果確切，不僅具有良好的血壓控制效果，而且用藥安全性較高。ACEI+ARB：在臨床研究中，很多研究證實，在高血壓治療中，ACEI、ARB等藥物，對患者左心室肥厚現(xiàn)象具有顯著逆轉(zhuǎn)效果。李曉杰[15]表示，分別對患者行纈沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合卡維地洛治療，結(jié)果顯示：實驗組血壓指標(biāo)低于對照組，其治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。提示：ACEI+ARB 治療能顯著改善患者血壓水平，提升治療有效率。

4.3 抗高血壓藥物與低劑量阿司匹林聯(lián)合用藥

在高血壓臨床治療中，高血壓患者在接受充分降壓治療的同時，給予阿司匹林藥物治療，這對預(yù)防腦出血、心肌梗死等疾病具有明確作用。值得注意的是，應(yīng)用阿司匹林的前提，保證降壓充分，并且排除腦出血后對其余組織部位影響。

目前，臨床對高血壓的治療中單一用藥存在局限性，但由于患者個體差異性，加上患者病情程度不同，故多采取聯(lián)合用藥治療方式。然而，仍有部分學(xué)者未意識到聯(lián)合用藥治療療效顯著。高血壓在臨床中根據(jù)發(fā)病原因不同，將其分為原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓等，并且其治療方式各不相同，聯(lián)合用藥治療降壓效果確切、不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)勢，這些均證實了聯(lián)合用藥在高血壓臨床治療的可行性，這對聯(lián)合用藥治療的開展提供了一定依據(jù)。目前，臨床尚未闡明高血壓的致病機制，當(dāng)前研究僅能遏制高血壓病情發(fā)展，維持患者血壓水平穩(wěn)定。因此，降壓藥的聯(lián)合用藥還是值得肯定和推廣。