陳達(dá)麗

（合浦縣人民醫(yī)院，廣西 北海，536100）

臨床婦產(chǎn)科中，疤痕子宮再次妊娠在陰道分娩過程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此疤痕子宮再次妊娠時(shí)，為其選擇合理的分娩方式尤為重要，若未選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞剑銜斐梢幌盗邪l(fā)不良后果，如產(chǎn)后大出血、子宮破裂、胎死宮內(nèi)、新生兒死亡、子宮切除等，對孕婦及胎兒生命安全帶來嚴(yán)重威脅[1]。因此，為疤痕子宮足月妊娠孕婦選擇合適的分娩方式，可確保母嬰安全，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。相關(guān)數(shù)據(jù)表明[2]，國內(nèi)臨床剖宮產(chǎn)概率往往高于國外，每年剖宮產(chǎn)率約有46.20%。近年來，我國剖宮產(chǎn)率已呈現(xiàn)逐漸上漲趨勢，部分地區(qū)發(fā)生率已達(dá)到60%以上，與此同時(shí)，疤痕子宮的剖宮產(chǎn)率相應(yīng)出現(xiàn)增長[3]。臨床對于疤痕子宮再次妊娠孕婦采用陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)分娩，兩種方式各存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)，故為其選擇合理的分娩方式已成為臨床所需要解決的重點(diǎn)難題之一[4]。本文特圍繞疤痕子宮孕婦足月妊娠分娩方式的研究進(jìn)展進(jìn)行詳細(xì)綜述。

1 疤痕子宮分娩方式

陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)分娩是臨床疤痕子宮孕婦主要分娩方式。臨床學(xué)者表示[5]，在實(shí)施一次剖宮產(chǎn)后，再次妊娠均需要通過再次剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩。但由于臨床醫(yī)師對相關(guān)條件的嚴(yán)格把控，也有部分疤痕子宮再次妊娠孕婦可采用陰道試產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩。而對于另一部孕婦，對其實(shí)施再次剖宮產(chǎn)分娩能夠在一定程度上降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，如新生兒缺氧性及缺血性腦病、子宮破裂等概率，但孕婦在分娩后會出現(xiàn)疼痛加重的現(xiàn)象，同時(shí)可延長住院時(shí)間，極易誘發(fā)產(chǎn)褥感染、陰道出血、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥[6-7]。相關(guān)文獻(xiàn)表明[8]，孕婦多次行剖宮產(chǎn)術(shù)極有可能引起胎盤異常的情況發(fā)生，如胎盤置入、胎盤前置等。而陰道分娩能夠顯著降低產(chǎn)后感染及疼痛概率，較為經(jīng)濟(jì)適用。但陰道試產(chǎn)若失敗，便會同時(shí)對母嬰帶來嚴(yán)重影響，一般進(jìn)行陰道試產(chǎn)孕婦發(fā)生子宮完全破裂及不完全破裂的概率較高[9-10]。經(jīng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[11]，孕婦成功完成剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生子宮不完全破裂概率要遠(yuǎn)低于陰道試產(chǎn)孕婦。國外相關(guān)研究表明[12-13]，發(fā)生子宮破裂后，會對母嬰結(jié)局造成嚴(yán)重影響，同時(shí)在引產(chǎn)方式及引產(chǎn)種類等因素作用下，試產(chǎn)失敗或子宮未破裂轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的孕婦，其發(fā)生切口感染概率同樣可明顯增加。另有研究表明[14-15]，疤痕子宮在進(jìn)行陰道分娩后，其并發(fā)癥發(fā)生率一般約為2.4%，而剖宮產(chǎn)概率則在3.6%左右，而孕婦試產(chǎn)失敗后，中途通過剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，其發(fā)生并發(fā)癥概率約為14.1%。陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比，前者發(fā)生新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、新生兒產(chǎn)傷、缺血缺氧性腦病概率明顯高于后者[10]。

2 不同分娩方式指征

2.1 剖宮產(chǎn)指征前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T 形切口；已有兩次以及以上剖宮產(chǎn)史；既往有子宮剖裂史或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)；存在前次剖宮產(chǎn)指征或出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；存在不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。孕婦不愿意開展陰道試產(chǎn)；胎兒體重＞4000g[16]。

2.2 陰道試產(chǎn)指征孕婦及其家屬有陰道分娩意愿；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救陰道試產(chǎn)并發(fā)癥的條件及相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案；既往存在一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無延裂，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕；不存在前次剖宮產(chǎn)指征，從未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；距離前次剖宮產(chǎn)≥18 個月；胎兒體質(zhì)量未達(dá)4000g；研究表明，陰道試產(chǎn)失敗在一定程度上影響妊娠結(jié)局，故在選擇分娩方式時(shí)，需通過陰道試產(chǎn)指征確定分娩方式，避免子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，以此保障孕婦分娩安全[17-18]。

3 陰道試產(chǎn)影響原因

對于臨床疤痕子宮而言，對其陰道試產(chǎn)成功的影響因素主要包括雙胎妊娠、疤痕厚度、疤痕位置、妊娠間隔時(shí)間、宮頸條件、縮宮素使用、孕周、超聲檢查結(jié)果、新生兒體重、有無陰道分娩史、身高、體重、年齡等[14]。臨床學(xué)者表示[19-20]，可通過預(yù)測疤痕子宮厚度判斷發(fā)生子宮破裂的可能性，但臨床目前缺乏此類預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)。研究表明[21]，對剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦而言，評估其疤痕厚度，對預(yù)測發(fā)生子宮破裂的具有重要的臨床價(jià)值。對于行剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠孕婦，極有可能受疤痕位置影響誘發(fā)子宮破裂。疤痕子宮的孕婦在進(jìn)行過陰道試產(chǎn)期間，應(yīng)用縮宮素后便極易發(fā)生子宮破裂，且發(fā)生概率與縮宮素使用一般可呈正相關(guān)[22]。宮頸管消退＞25%，宮口擴(kuò)張＞4cm，其成功完成陰道試產(chǎn)概率便相對較高。分娩孕婦在膀胱充盈狀態(tài)下接受超聲檢查，若見疤痕壁一致均勻，便間接提示陰道試產(chǎn)具有較高的成功率。同時(shí)，無陰道分娩史與陰道分娩史孕婦相比，前者試產(chǎn)成功率要低于后者[23]。陰道試產(chǎn)與孕婦年齡大小均具有一定關(guān)聯(lián)。其研究樣本量存在明顯差異，其結(jié)果也會存在差異。孕婦年齡大小與疤痕子宮分娩方式的選擇未存在關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究表明，年齡約為40 歲的孕婦，仍具有較高的陰道試產(chǎn)率。而孕婦體重指數(shù)若偏低或偏小，其完成陰道試產(chǎn)的成功率越高。

4 小結(jié)

通過對疤痕子宮采用不同分娩方式的影響因素及不同指征加以分析可得出，為疤痕子宮孕婦選擇適宜的分娩方式極為重要。臨床目前對子宮疤痕的牢固性暫缺乏準(zhǔn)確地判斷方式，在選擇分娩方式時(shí)，大部分孕婦均具有一定的盲目性，極易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。故此，臨床醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合孕婦疤痕愈合情況，通過科學(xué)方法進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，盡可能地幫助孕婦選擇適宜的分娩方式，以此保障母嬰安全及降低并發(fā)癥發(fā)生率。