鄧志艷 董完秀 唐沙玲

（桂林市婦幼保健院，廣西 桂林，541000）

妊娠期高血壓疾病指的是妊娠20 周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。血壓輕者可無癥狀或輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕度蛋白尿；重者頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹痛等，血壓升高明顯，蛋白尿增多，水腫明顯，甚至昏迷、抽搐。本病易產(chǎn)生妊娠中毒癥心臟病、腦血管意外、HELLP 綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭、胎兒生長受限、胎盤早剝、胎兒窘迫、產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。根據(jù)妊娠期高血壓疾病診治指南（2015 版）[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；血壓≥140/90 mmHg，且伴有上述癥狀。

1.病因

1.1 西醫(yī)病因病理妊娠期高血壓疾病是一種多因素、多機(jī)制及多通路致病的疾病，無法以“一元論”來解釋。有關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說有以下幾種[3]：子宮螺旋動脈重鑄不足；炎癥免疫過度激活；血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；遺傳因素；營養(yǎng)缺乏。其病理生理變化主要是全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)根據(jù)妊娠高血壓綜合征的臨床表現(xiàn)可分別歸屬于中醫(yī)“子腫”、“子暈”、“子癇”范疇[4]。妊娠高血壓綜合征患者多由于脾腎虧虛導(dǎo)致氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停，聚濕成痰而成“子腫”。又兼見陰血不足，肝失濡養(yǎng)，肝陽上擾發(fā)為“子暈”。陰虛不足至風(fēng)火痰之標(biāo)，發(fā)為“子癇”。

2.治療

2.1 西醫(yī)治療降壓：目前西醫(yī)治療妊娠期高血壓疾病是關(guān)鍵因素是降壓，降壓的目的是預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。收縮壓大于或等于160mmHg 和（或）舒張壓大于或等于110mmHg 的嚴(yán)重高血壓必須降壓治療。收縮壓大于或等于150mmHg 和（或）舒張壓大于或等于100mmHg 的非嚴(yán)重高血壓建議降壓治療。收縮壓104-1500mmHg 和（或）舒張壓90-100mmHg 不建議降壓治療。主要藥物有：鹽酸拉貝洛爾，硝苯地平，硝酸甘油，硝普納等。解痙：主要是硫酸鎂，硫酸鎂是子癇治療的一線藥物。也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的關(guān)鍵藥物。用藥方案：靜脈用藥：負(fù)荷量硫酸鎂4-6g 加5%葡萄糖100ml 快速靜滴（15-20 分鐘），繼而硫酸鎂1-2g/h 靜滴維持。24 小時總用量一般不超過25g，用藥一般不超過5 日。鎮(zhèn)靜：主要藥物有地西泮及冬眠合劑等。

2.2 中醫(yī)治療早、中期的妊娠高血壓綜合征以脾虛、腎虛、氣血不足為主，應(yīng)盡早糾正之，阻斷其發(fā)展。晚期及先兆子癇以陰虛肝旺，脾虛肝旺為主，治以養(yǎng)陰平肝熄風(fēng)為主，使肝得血養(yǎng)，無肝陽上亢之勢。一日發(fā)生子癰，出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動，痰火上擾之證，則急控制抽搐和昏迷，以養(yǎng)血止痙熄風(fēng)，豁痰開竅，活血化瘀，盡快消除全身小動脈痙攣的病理改變，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

個體辯證后分別予健脾益氣、行氣活血、補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)中藥內(nèi)服，日一劑，日3 次，具體如下：癥見面浮肢腫、頭暈頭痛、胸悶納呆、便溏，舌淡胖苔薄白，脈滑，予黨參15g 茯苓15g 炒白術(shù)15g 山藥15g 炙甘草6g 白芍12g 鉤藤15 g 石決明20g 丹參15g 赤芍12g；癥見頭暈?zāi)垦！㈩伱娉奔t、口燥咽干，舌紅或絳苔無或花剝，脈弦細(xì)，予枸杞子20g 菊花15g 熟地20g 山茱萸12g 山藥12g 丹皮9g 澤瀉9g 茯苓15g 丹參12g赤芍12g 生牡蠣20g 石決明20g 桑寄生15g。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究：丹參、鉤藤、淫羊藿、山楂、益母草、川芎、澤瀉、葛根等中藥均具有降壓作用，它們還分別兼有鎮(zhèn)靜、利尿、降血糖、降血脂等方法擴(kuò)張冠狀血管和腦血管、增加冠脈血流量和腦血流量、降低心肌耗氧量、增加氧供應(yīng)以及抗心律失常等作用，可在不影響中醫(yī)辨證施治的前提下，根據(jù)患者病情需要，分別選用。妊娠高血壓性心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在早診早治的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)多方位的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，對于提高本病的治療效果和促進(jìn)患者康復(fù)具有十分重要的意義。

張鮮芳等人[5]對54 例妊娠高血壓綜合征患者在圍手術(shù)期采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，結(jié)果無孕產(chǎn)婦死亡，死胎1 例，效果滿意。在用硫酸鎂治療妊娠高血壓綜合征過程中，其有效給藥濃度與中毒劑量相近，部分患者有一定幾率誘發(fā)子癇，同時硫酸鎂對宮縮有一定抑制作用，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，胎兒死亡風(fēng)險增大并增加產(chǎn)后出血量。朱景華[6]在采用的中醫(yī)處方中用熟地、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓健脾利水安胎；白菊、決明子清熱平肝；生牡蠣、天麻、鉤藤熄風(fēng)止痙、平肝潛陽，對子癇具有很好防治作用，桑寄生則在補(bǔ)肝腎安胎方面效果良好。甘梅松[7]等人在中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期高血壓疾病中研究表明：采用中西醫(yī)結(jié)合治療表里兼治，效果明顯高于單一的西醫(yī)治療的治療效果。同時也提高胎兒的順產(chǎn)率及存率。

潘秀蘭[8]等人研究認(rèn)為，中藥調(diào)理可阻斷病變，改善臟腑的相生、相克，起到扶正固本、標(biāo)本兼治的作用。陳麗虹等人[9]在研究杞菊地黃湯加減聯(lián)合西藥治療妊娠期高血壓60 例中結(jié)果顯示：與西藥的單純降壓作用相比，聯(lián)用杞菊地黃湯可顯著提高降壓效果，防止發(fā)生先兆子癇或子癇。由于降壓效果良好，觀察組硫酸鎂、拉貝洛爾等藥的用量減少，利尿劑、鎮(zhèn)靜劑的用量和使用率降低，從而減少不良反應(yīng)。尤其是硫酸鎂用量的減少，降低子宮收縮乏力發(fā)生率，使觀察組順產(chǎn)率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，研究表明[10-11]應(yīng)用中西醫(yī)聯(lián)合對妊娠期高血壓患者進(jìn)行治療可以很好地控制患者血壓，改善患者妊娠結(jié)局，同時減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

蔡欽華等[12]認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分泌功能異?？赡苁茄鲎C發(fā)病的病理基礎(chǔ)之一。血瘀證的形成也可能與血管內(nèi)皮屏障功能下降、血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝與纖溶功能障礙有關(guān)[13-14]。活血化瘀單味藥如丹參、當(dāng)歸、川芎、葛根、紅花等及復(fù)方如血府逐瘀湯、麝香保心丸等對血管內(nèi)皮細(xì)胞均有一定保護(hù)作用。

麥冬、生地含藥血清具有良好的促血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖作用，減少氧自由基產(chǎn)生，增加超氧化物岐化酶（SOD)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凋亡作用[15]，黃芪之提取物黃芪多糖能促進(jìn)HUVEC 細(xì)胞間粘附分子1(ICAM21）的表達(dá)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附，從而促進(jìn)淋巴細(xì)胞再循環(huán)，這可能是黃芪多糖發(fā)揮免疫增強(qiáng)作用的機(jī)制之一[16]。韓曉峰[17]等研究發(fā)現(xiàn)中藥具有修復(fù)及保護(hù)雙向調(diào)控作用，如燈盞花素可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及促進(jìn)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)。覃小燕[18]等提出內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs) 是一類來源于成人骨髓及外周血中的干細(xì)胞，能定向增殖分化為內(nèi)皮細(xì)胞，EPCs 參與了出生后缺血組織的血管發(fā)生和血管損傷后的修復(fù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，EPCs 對心腦血管疾病、糖尿病及高血壓等疾病中均具有治療作用。EPCs 的發(fā)現(xiàn)讓人們對血管生成有新認(rèn)識，這為修復(fù)損傷血管內(nèi)皮方面提供潛在的治療方法。張偉[19]等研究認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯（生黃芪120g、當(dāng)歸尾6g、赤芍5g、地龍（去土）3g、川芎3g、紅花3g、桃仁3g）能促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮，其作用機(jī)制可能與調(diào)控內(nèi)環(huán)境以及促進(jìn)EPCs 的歸巢有關(guān)。根據(jù)妊娠期高血壓疾病的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷理論，中藥同樣適用于患有妊娠期高血壓疾病的孕婦修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，從根本上對妊娠期高血壓疾病進(jìn)行病因治療，可期獲得更好的療效。

在實(shí)現(xiàn)妊娠期高血壓綜合征治療目標(biāo)的過程中，西藥是降壓的主力軍，但中藥具有副作用較少，穩(wěn)壓效果好，且對某些靶器官損害的逆轉(zhuǎn)及并發(fā)癥的防止有一定作用，同西藥合用能減量減毒增效，更好地改善臨床癥狀和妊娠結(jié)局，中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠高血壓綜合征較單純西醫(yī)治療優(yōu)勢顯著，臨床上可廣泛采用。目前大部分研究都是單中心、小樣本研究，所以中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠高血壓的具體療效仍需通過多中心、大樣本的研究進(jìn)行深入探討。