肖夏，陳柏書，周鵬，尹培辛（指導(dǎo)：尹建平）

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)），廣東深圳 518133；2.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東深圳 518104]

濕疹是一種由多種內(nèi)外因素引起的炎癥性瘙癢性皮膚病，常反復(fù)發(fā)作，易成慢性，難以徹底治愈。濕疹的發(fā)病率在嶺南地區(qū)較高，且近年來(lái)有上升趨勢(shì)[1]。目前西醫(yī)治療濕疹暫無(wú)特效藥物，以對(duì)癥治療為主，不能從根本上改變患者變態(tài)反應(yīng)的體質(zhì)。中醫(yī)對(duì)濕疹的治療具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。尹建平為廣東省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作40余年，具有深厚的中醫(yī)功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。濕疹為嶺南地區(qū)的多發(fā)性疾病，尹建平教授結(jié)合嶺南地區(qū)氣候環(huán)境及居民生活習(xí)性，分析嶺南濕疹發(fā)作的病因病機(jī)，臨證時(shí)將辨病、辨證、辨體相結(jié)合，綜合中醫(yī)內(nèi)外治法，靈活運(yùn)用十法祛濕并采用護(hù)正、調(diào)體之法，其辨治經(jīng)驗(yàn)為臨床上濕疹反復(fù)、難以根治問(wèn)題提供了思路及方法?，F(xiàn)將尹建平教授治療濕疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 嶺南濕疹發(fā)病及病癥特點(diǎn)

1.1 獨(dú)特的自然環(huán)境及生活習(xí)性使嶺南多發(fā)濕疹嶺南地區(qū)瀕臨南海，以五嶺為屏障，全年氣溫較高，空氣潮濕，氣候以炎熱濕潤(rùn)多雨為特點(diǎn)，且?guī)X南地區(qū)夏季、長(zhǎng)夏季節(jié)較長(zhǎng)，暑濕交蒸，濕熱彌漫，故當(dāng)?shù)鼐用褫^易感受濕邪。嶺南名醫(yī)何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中記載：“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕。”加之嶺南地區(qū)依山傍水，物產(chǎn)豐富，嶺南人喜食水產(chǎn)、瓜果、涼茶冷飲等多濕陰柔之物，日久造成脾胃損傷[2]。內(nèi)外因素共同作用，導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用駳鈾C(jī)郁滯，久而濕熱淤積，熏蒸肌膚，熱壅肉腐，發(fā)為濕瘡。

1.2 嶺南地區(qū)人群多為易感濕疹的體質(zhì)類型唐蕓[3]開展的HLA基因多態(tài)性與廣東漢族人群濕熱證候易感性的相關(guān)性研究顯示，嶺南地區(qū)人群多為濕熱體質(zhì)，此類人群具有獨(dú)特的免疫遺傳學(xué)基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)與濕疹發(fā)病關(guān)系密切，如趙艷霞等[4]調(diào)查分析濕疹患者各類中醫(yī)體質(zhì)類型的年發(fā)病次數(shù)分布，發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)患者的年發(fā)病次數(shù)多于其他體質(zhì)類型，證型多表現(xiàn)為濕熱浸淫型。林穎[1]對(duì)廣東省中醫(yī)院皮膚科126例濕疹患者發(fā)病相關(guān)因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有三成以上的濕疹患者存在明顯的體質(zhì)易感性，急性期以濕熱癥狀為主要表現(xiàn)。

1.3 嶺南濕疹病癥特點(diǎn)尹建平教授通過(guò)多年的臨床觀察與研究發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)濕疹反復(fù)發(fā)作人群平素主要表現(xiàn)具有濕熱并存的特點(diǎn)。其濕熱證基本表現(xiàn)如下：形體偏胖或干瘦，性格多急躁、煩悶，身體困重易感疲勞，面垢油光易患痤瘡粉刺，容易口干口苦，舌質(zhì)偏紅苔黃膩，對(duì)潮濕環(huán)境或較高氣溫難以適應(yīng)[5]。

嶺南人群濕熱內(nèi)伏的體質(zhì)特點(diǎn)對(duì)濕熱證候的發(fā)生發(fā)展過(guò)程具有顯著影響。嶺南濕疹患者的病癥特點(diǎn)如下：①易外感風(fēng)濕熱邪。因肌腠長(zhǎng)期閉郁，衛(wèi)表失宣，一旦外受風(fēng)乘，即引發(fā)體內(nèi)濕熱之邪。風(fēng)濕相搏，泛于體表，表現(xiàn)為濕疹急性期風(fēng)濕熱證之皮疹特點(diǎn)，即色鮮紅，瘙癢無(wú)度，浸淫成片，同時(shí)伴煩熱、口干、便秘等癥狀。②先天稟賦素虛，又后天飲食貪涼，易損傷脾胃。濕邪傷人，脾最先受之，水濕困阻中焦，脾胃運(yùn)化無(wú)力，水液代謝失常，久而形成脾虛濕蘊(yùn)證之皮疹，即色紅不甚，抓破后易糜爛、滲液、結(jié)痂，病情頑固，同時(shí)伴神疲、納呆、腹脹、便溏等癥狀。③濕熱日久變生瘀滯，陰血兩虛。濕為陰邪，重濁黏膩，易阻氣機(jī)，氣機(jī)升降無(wú)序，無(wú)力推動(dòng)血液致血行瘀滯，久而成血瘀。久瘀則新血不生，加上郁熱日久易傷陰耗氣，故表現(xiàn)為濕疹后期陰血虧虛證之皮損，皮疹色淡暗，狀如枯木，瘙癢難忍，同時(shí)伴口干、手足心熱、失眠健忘等癥狀。

2 病-證-體相結(jié)合的濕疹辨治原則

歷代醫(yī)家對(duì)濕疹的辨治多以辨病、辨證為主。尹建平教授認(rèn)為，臨床上單純的病證結(jié)合的治療模式還不夠精準(zhǔn)化，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于治療的個(gè)體化，而體質(zhì)辨證能反映人體患病過(guò)程中相對(duì)穩(wěn)定的病理機(jī)制[6]，提出將辨體與辨病、辨證相結(jié)合，則能根據(jù)患者的基本情況做出更準(zhǔn)確的治養(yǎng)方案。病-證-體相結(jié)合的濕疹辨治原則如下：①體質(zhì)不同，用藥不同。同為濕熱證候表現(xiàn)的患者，因體質(zhì)原因，有些患者平時(shí)較易出現(xiàn)脾胃陽(yáng)虛的問(wèn)題，這提示在用藥上不可一味選擇苦寒清熱之藥，需兼顧脾胃，若脾陽(yáng)進(jìn)一步損傷，則濕亦難化。②病程有長(zhǎng)短，慢性期需治養(yǎng)結(jié)合。濕疹由急性向慢性轉(zhuǎn)變，久病入絡(luò)則氣血皆滯，出現(xiàn)皮膚結(jié)構(gòu)喪失，失于榮養(yǎng)之象。但濕熱之邪不盡，遺熱仍在，此時(shí)機(jī)體仍處于偏頗狀態(tài)，一旦遭受外邪侵襲，濕疹則會(huì)進(jìn)一步爆發(fā)。故尹建平教授認(rèn)為，慢性期濕疹治療關(guān)鍵在于糾正偏頗體質(zhì)，治養(yǎng)結(jié)合以培護(hù)正氣，防止復(fù)發(fā)。醫(yī)生在調(diào)養(yǎng)患者時(shí)除需精準(zhǔn)用藥外，還應(yīng)積極地對(duì)患者進(jìn)行生活習(xí)性及心理方面的健康宣教，如囑患者避免飲酒及攝入辛辣、寒涼之物，多運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。因五志過(guò)極皆為熱盛，情欲擾亂亦可導(dǎo)致濕疹的急性發(fā)作。

3 多法治濕，分治以權(quán)衡

結(jié)合嶺南地區(qū)環(huán)境、人群的體質(zhì)及生活習(xí)性特點(diǎn)，尹建平教授認(rèn)為嶺南濕疹的發(fā)病機(jī)制為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)熱亢盛怫郁，怫郁至極，則火熱之邪灼傷皮肉腠理，蒸騰氣血兼生他邪，導(dǎo)致濕疹急性發(fā)作；于外則受寒、濕、熱邪侵襲，致玄府腠理閉塞，陽(yáng)氣不得升散，水液宣行失司，停滯而生水濕。正如金元時(shí)期的劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》所云：“……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入也?！贬槍?duì)濕疹之內(nèi)外合邪的發(fā)病機(jī)制，謹(jǐn)守《素問(wèn)·至真要大論》中“從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi)，從外之內(nèi)者治其外”之原則，尹建平教授采用中醫(yī)內(nèi)治法與外治法相結(jié)合綜合治療濕疹，具體治法可歸納為辛散宣化、燥濕利濕、清熱行氣血、通利溫陽(yáng)、補(bǔ)養(yǎng)以改善體質(zhì)，臨床?？扇⌒?。

3.1 辛散宣化“蓋寒傷皮毛，則腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁，不能通暢，則為熱也”（劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》）。故首先以散法開皮毛腠理之閉塞。方藥選辛涼之藥，如薄荷、菊花、桑白皮、桑葉。因辛能開七竅毛孔，涼如晨霧，為利濕而備，從而破壞濕熱相合的條件[7]。若濕熱雜糅，纏綿難分，需化濕熱之膠結(jié)。方藥選辛溫芳香之品，如藿香、防風(fēng)之類，取芳香之品辛散以宣化濕氣，將水濕通過(guò)肺與膀胱排出。

3.2 燥濕利濕水濕夾雜外邪侵襲是濕疹反復(fù)發(fā)作而難愈的主要原因之一。濕毒郁滯于皮膚之中，與肺、脾、腎三臟功能失常密切相關(guān)，因脾為制水之臟，肺為水之上源，腎為水之下源。以“燥”法可復(fù)脾胃樞機(jī)之功。方藥多選苦溫或苦寒之品，如蒼術(shù)、黃連、黃芩。因苦能燥能降，通降陽(yáng)明而脾陽(yáng)得升，清陽(yáng)升則諸郁開?！鹅`樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。為促進(jìn)肺脾運(yùn)化皮中水濕，故采用“利”法給濕熱之邪以出入。方藥選性寒淡滲之品，如馬齒莧、滑石、薏苡仁等，以導(dǎo)濕熱下行。

3.3 清熱行氣血濕疹早期郁于衛(wèi)氣，風(fēng)、濕、熱邪首傷人之藩籬衛(wèi)氣，久而氣郁發(fā)熱，故清肺熱以開宣上焦之肺氣，恢復(fù)肺宣降之功，可選桔梗、杏仁、桑白皮之類；清利中焦以分濕濁，助運(yùn)脾氣，可選陳皮、木香、白豆蔻。如若日久損及營(yíng)血，瘀血郁滯致發(fā)熱干癢、甚至皮膚干燥，此時(shí)有熱還當(dāng)清熱，引營(yíng)血之郁熱外出，同時(shí)可加蟬蛻辛開腠理，疏散外邪以透疹，酌情配以三棱、莪術(shù)等破血，人參、西洋參、黃芪等補(bǔ)氣行氣以托表達(dá)邪。因氣血相生，氣行能推動(dòng)局部郁滯，改善皮膚微循環(huán)，即所謂“氣行則血行”之理。

3.4 通利溫陽(yáng)濕邪日久易傷中陽(yáng)，若不辨濕熱孰輕孰重，一味長(zhǎng)期使用寒涼之品則更易加重脾陽(yáng)損傷、氣機(jī)受阻，故以“通”法暢達(dá)全身之氣機(jī)，可選木通、小通草等。對(duì)中陽(yáng)受損，濕重于熱者，以“溫”法復(fù)中陽(yáng)，可酌情加入干姜、生姜等。若元陽(yáng)不足，命門之火不能上濟(jì)脾陽(yáng)，治療時(shí)可加入桂枝、菟絲子等，腎陽(yáng)復(fù)則三焦元?dú)馔ㄐ?，促進(jìn)水濕代謝。

3.5 補(bǔ)養(yǎng)以改善體質(zhì)臨床可見一部分濕疹患者初發(fā)就呈現(xiàn)慢性濕疹的表現(xiàn)，或濕疹反復(fù)經(jīng)久難愈，尹建平教授認(rèn)為這與體質(zhì)密切相關(guān)，改善濕疹反復(fù)發(fā)作需從通過(guò)日常調(diào)養(yǎng)，從而改善體質(zhì)入手。內(nèi)外治法同理同源，尹建平教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立了綜合運(yùn)用毛刺法、點(diǎn)穴、藥?kù)偌鞍茨Ο煼ǖ母文I脾胃養(yǎng)護(hù)法，可有效改善濕熱體質(zhì)[8]。肝腎脾胃養(yǎng)護(hù)法主要作用于膀胱經(jīng)上的背俞穴如心俞、肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、膽俞、腎俞。具體操作時(shí)以毛刺法激發(fā)臟腑經(jīng)氣，點(diǎn)穴按摩以暢達(dá)氣機(jī)，拔罐療法行氣活血，借藥?kù)贉責(zé)嶂﹂_肌表閉塞之門，將藥性透過(guò)皮膚循經(jīng)內(nèi)達(dá)臟腑以化里濕。因心主神明，肝膽主疏泄，濕熱體質(zhì)患者多情緒急躁，故調(diào)神尤為重要；腎為先天之本，脾胃為后天生化之源，三焦通行元?dú)?。元?dú)饽松顒?dòng)的原動(dòng)力，體質(zhì)的改善需培護(hù)先天，調(diào)養(yǎng)后天，故選取上述穴位以調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)。

4 病案舉例

患者張某，男，36歲，因“四肢反復(fù)泛發(fā)丘疹、水皰伴瘙癢1年余”于2020年7月25日初診?；颊哂?年前因長(zhǎng)期飲酒后出現(xiàn)反復(fù)四肢泛發(fā)綠豆樣大小紅色水皰，搔抓后見淡黃色水液滲出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，西醫(yī)診斷為濕疹，曾用多種藥物治療效果欠佳，激素外用可緩解癥狀，但病情易反復(fù)?；颊咚煊陂T診求治尹建平教授。患者就診時(shí)癥見：四肢散在綠豆樣大小紅色水皰，部分連成片，遇熱瘙癢難耐，指尖末端皮損處干燥脫屑。患者形體偏胖，平素惡熱，情緒易怒，口干口苦，多汗，汗味時(shí)常酸臭，頭油面油分泌旺盛。胃納一般，進(jìn)食后常感痞滿。大便黏滯，小便黃，睡眠可。舌暗，苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷：濕瘡（濕熱浸淫證）。治以清熱祛濕之法，佐以健脾益氣。方選尹氏清熱祛濕湯，用藥如下：桑白皮10 g，薄荷5 g（后下），廣藿香10 g（后下），白豆蔻10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，白術(shù)15 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，薏苡仁50 g，土茯苓30 g，地膚子20 g，炙甘草5 g，西洋參10 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁約200 mL，分兩次早晚溫服。并囑患者少食辛辣油膩寒涼之品，避免居住于潮濕悶熱的環(huán)境，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，暢達(dá)情志。

2020年8月1日二診?；颊唣W明顯減輕，未見新發(fā)濕疹，汗出及頭油面油分泌較多的情況有所緩解?，F(xiàn)仍覺(jué)口干口苦，大便較前成形，小便偏黃，舌紅，苔稍白膩，脈滑。上方加黃連5 g、干姜3 g、木棉花15 g，再進(jìn)10劑，煎服法同前。

2020年8月29日三診。因患者出差珠海，當(dāng)?shù)貧夂驖駸峒由暇窬o張，雙手掌復(fù)發(fā)散在綠豆樣大小濕疹，皮色稍紅，伴晨起口干口苦，疲勞乏力，舌淡紅，尖有芒刺，苔白稍膩，脈滑。二診方加節(jié)根15 g、滑石粉20 g（包煎）、法半夏10 g。再進(jìn)7劑，煎服法同前。配合施行肝腎脾胃養(yǎng)護(hù)法，3次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2020年9月12日四診。皮損基本消退，部分干燥脫皮，口干口苦改善，偶感疲倦乏力，二便正常，舌紅，苔薄白，脈稍弱。繼續(xù)予肝腎脾胃養(yǎng)護(hù)法鞏固治療2個(gè)療程。

2020年9月30日五診。經(jīng)肝腎脾胃養(yǎng)護(hù)法調(diào)治后，患者濕疹臨床癥狀基本痊愈，濕熱體質(zhì)改善明顯，再次囑咐患者平素注意生活起居及飲食習(xí)慣。1個(gè)月后電話隨訪，患者稱濕疹未復(fù)發(fā)。

按：本病案患者初診時(shí)的皮疹形態(tài)、飲食習(xí)慣、情緒心理以及證候表現(xiàn)等均符合嶺南地區(qū)的濕熱體質(zhì)濕疹的特點(diǎn)。濕熱長(zhǎng)期內(nèi)伏，熱生濕、生風(fēng)，皮毛腠理密閉，水液不能宣發(fā)，故前期以清熱祛濕為法。方中以桑白皮、薄荷之辛涼開散玄府之閉塞；藿香、白豆蔻芳香化濕以醒脾；白術(shù)、蒼術(shù)加陳皮以燥濕，薏苡仁、土茯苓利濕以下行；因濕熱日久傷陰，患者表現(xiàn)為易口干，皮膚干燥，故佐以西洋參以益氣生津而不助熱。治療過(guò)程中根據(jù)患者的癥狀變化辨濕熱之邪的輕重以調(diào)整用藥，并從患者體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā)對(duì)其進(jìn)行健康宣教。后期治療主要以補(bǔ)養(yǎng)之法培護(hù)正氣為主，運(yùn)用肝腎脾胃養(yǎng)護(hù)法糾正患者偏頗體質(zhì)，阻斷濕疹再發(fā)條件，充分發(fā)揮中醫(yī)未病先防的優(yōu)勢(shì)。整個(gè)治療過(guò)程將辨病、辨證與辨體緊密結(jié)合，靈活運(yùn)用內(nèi)外治法綜合治濕，充分體現(xiàn)了治養(yǎng)并重、扶正祛邪的治療原則，對(duì)臨床濕疹的治療具有一定的借鑒意義。