●王志強

一、背景資料

近年來，藥品價格居高不下，醫(yī)療成本急劇增加，一方面給百姓生活造成很大負擔，另一方面也不斷增加國家醫(yī)療保障系統運行難度。其中藥品研發(fā)及銷售費用占總成本的比例日漸提高是造成藥品價格遲遲無法下降的根本原因。

C公司為一家中成藥注射液生產企業(yè)，2018年銷售及研發(fā)費用占藥品總成本的比例接近90%，占出廠價的60%，占醫(yī)療機構零售價的50%。由此可見，破解藥品售價居高不下的突破口在于破解醫(yī)藥企業(yè)銷售及研發(fā)費用占比畸高這一根源性問題。2019年，財政部對C公司2018年會計信息質量進行了檢查。檢查發(fā)現，2018年C公司在“管理費用——臨床費”虛假列支23家醫(yī)療機構的藥品臨床研究費用共計4030萬元。

二、違規(guī)事實

C公司2018年以與醫(yī)療機構開展臨床研究名義，用虛假票據列支臨床研發(fā)費用4030萬元。2018年，C公司在“管理費用——臨床費”賬面列支23家醫(yī)療機構的藥品臨床研究費用共計4030萬元，費用直接支付給各業(yè)務推廣服務商。經深入檢查發(fā)現，臨床研究項目為虛構，醫(yī)院并未收取過相關臨床費用。企業(yè)入賬的醫(yī)院收費票據與相關醫(yī)院收費票據在票據編碼、票據收費章等方面均不一致，為虛假票據列支費用。

三、違規(guī)手段

（一）無中生有，虛構臨床研發(fā)項目

C公司編造2018年臨床研發(fā)項目共計40余項，其中涉及全國23家醫(yī)療機構。每一個臨床研發(fā)項目都備有詳細的項目資料，涵蓋了項目立項資料、組織實施記錄、醫(yī)療機構研發(fā)成果報告、藥品使用記錄等內容，且不同材料之間數據勾稽關系完全正確，不存在自相矛盾之處或者明顯的漏洞。

（二）偷梁換柱，偽造醫(yī)療機構票據

除了為每一個臨床研發(fā)項目都準備了完備的數據資料外，C公司還從財務記賬原始憑證入手包裝其虛構的臨床研發(fā)費用。C公司虛構臨床研發(fā)項目費用所用的醫(yī)療機構收費票據與醫(yī)療機構所使用的正規(guī)票據外觀完全一致，僅在收費票據編碼、收費票據所加蓋的收款專用章等細節(jié)部分存在差異，如果沒有相應醫(yī)療機構的正規(guī)票據作為對比，通過普通手段很難發(fā)現問題。

（三）李代桃僵，以臨床研發(fā)費支付代理服務商費用

C公司通過虛構臨床研發(fā)項目的手段，人為虛增“管理費用——臨床費”科目列支金額，從而達到在“管理費用——臨床費”科目列支各地區(qū)二級醫(yī)藥代理服務商相關費用的目的。

四、違規(guī)特點

（一）手段隱秘，不易察覺

與醫(yī)療機構合作開展藥品的臨床試驗是每一家醫(yī)藥企業(yè)在研發(fā)藥品過程中都必須采取的步驟，屬于醫(yī)藥企業(yè)的常規(guī)事項，進入檢查組視野的概率比較小，也極少會成為檢查的關注重點。也正是這種“常規(guī)事項”成為C公司虛列臨床研發(fā)費用的重要手段后，便具有了極強的隱蔽性。

（二）準備充分，難以確認

C公司虛構臨床研發(fā)項目的準備工作非常充分，針對每一個臨床研發(fā)項目制作了充分詳實的各種數據資料，按照每一種臨床研發(fā)藥品制作了相對應的產成品領用手續(xù)及出庫記錄，根據醫(yī)藥代理服務商提供的每一家醫(yī)療機構名稱及臨床研發(fā)費用票據進行相應的會計賬務處理。在C公司的完美包裝下，每一個臨床研發(fā)項目表面上看起來都是真實存在的，每一筆臨床研發(fā)費用的列支也都是真實可信的，如果不通過延伸檢查的手段，僅憑各種資料很難確認其臨床研發(fā)項目的虛假。

五、處理結果

針對上述檢查發(fā)現的問題，財政部當地監(jiān)管局及時向財政部進行了匯報，財政部依據《中華人民共和國會計法》對C公司給予罰款10萬元的行政處罰。

六、檢查思路與方法

（一）有的放矢，明確檢查重點

檢查組在對C公司2018年度會計信息質量開展檢查時就明確了以企業(yè)“銷售費用”“管理費用”等各項費用核算真實性作為檢查工作的重點。

在檢查過程中，檢查組發(fā)現C公司“管理費用——研發(fā)費”科目核算金額較大，且每筆賬務處理所涉及的金額均為整百萬的數據，沒有十萬以下的零頭。根據這一線索，檢查組一方面調閱了C公司2018年臨床研發(fā)項目清單及所有項目資料，對全部臨床研發(fā)項目進行核實；另一方面約談C公司負責臨床研發(fā)項目的相關部門負責人及具體經辦人，了解相關項目開展情況、項目運行模式以及臨床研發(fā)費用的支付方式。

（二）內查外調，綜合運用各種檢查手段

在對C公司2018年度臨床研發(fā)項目資料進行認真細致核實比對的基礎上，檢查組制定了內查外調相結合，以延伸檢查醫(yī)療機構作為突破口的檢查思路。

檢查組兵分兩路：延伸檢查組重點對C公司2018年在某重點城市3家國內著名甲級醫(yī)療機構的5個臨床研發(fā)項目開展延伸檢查；內部核查組重點對C公司臨床研發(fā)項目的真實性做進一步核查，并為延伸檢查組提供延伸檢查項目的詳細信息。

延伸檢查組在國家醫(yī)保局的配合下，順利對3家醫(yī)療機構進行了延伸檢查，重點是了解C公司是否與相關醫(yī)療機構存在臨床研發(fā)項目，C公司與相關醫(yī)療機構臨床研發(fā)費的核算模式以及相關醫(yī)療機構臨床研發(fā)費的使用情況等。

通過延伸檢查，3家醫(yī)療機構均表示2018年并未與C公司合作進行臨床研發(fā)科研活動，也沒有收到C公司支付的相關臨床研發(fā)項目有關費用，且從3家醫(yī)療機構財務部門取得的收費票據與C公司會計賬務處理所用原始憑證中相關醫(yī)療機構收費票據除樣式一致外，收費票據編碼、收費票據所加蓋的收款專用章等信息均不相符。從而確定C公司2018年與延伸檢查的3家醫(yī)療機構的臨床研發(fā)項目均為虛構，且相關臨床研發(fā)費用也沒有支付給相應的醫(yī)療機構。

（三）敲山震虎，以事實突破被檢查企業(yè)防線

延伸檢查組在確認C公司2018年存在虛構臨床研發(fā)項目，虛假列支臨床研發(fā)費用的情況后，立即與內部核查組取得聯系，溝通相關情況，并通過互聯網將相關證據傳送至內部核查組。

內部核查組在取得相關信息后，立即正式約談了C公司分管財務及研發(fā)的公司管理人員和財務部門、研發(fā)部門具體工作人員，將延伸檢查組發(fā)現C公司2018年存在虛構臨床研發(fā)項目，虛假列支臨床研發(fā)費用的情況對其進行了通報，并要求相關人員做出合理解釋。

面對檢查組陳述的事實情況以及取得的相關證明材料，C公司管理層向檢查組承認了該公司2018年通過醫(yī)藥代理服務商提供的虛假醫(yī)療機構收費憑據，虛構臨床研發(fā)項目，虛假列支臨床研發(fā)費用，并用于支付醫(yī)藥代理服務商相關銷售費用的違規(guī)事實。

七、違規(guī)動機與原因

C公司虛構臨床研發(fā)項目、虛假列支臨床研發(fā)費用的主要原因還是在藥品銷售費用這一核心問題上。一是作為患者，大多數都不具備專業(yè)的醫(yī)學知識，在如何使用藥品、使用什么藥品的問題上基本只能聽從主治醫(yī)師的意見。這種情況導致醫(yī)藥企業(yè)只需搞定主治醫(yī)師，便可以將藥品成功銷售給患者。換句話說，只要能夠搞定醫(yī)生，即便你把藥品價格定得再高，患者在沒有選擇的情況下也都得使用。二是我國絕大多數醫(yī)藥企業(yè)都是主要以生產仿制藥、中成藥為主，產品同質化情況十分嚴重，同樣的藥品多家醫(yī)藥企業(yè)都在生產，這導致醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)藥市場的定價能力非常薄弱，必須使用大量資金去推動產品銷售。與國內醫(yī)藥企業(yè)相反，國外藥企大多以創(chuàng)新藥為主，銷售費用占比就小很多，產品在醫(yī)藥市場具有很強的定價能力。2018年，我國醫(yī)藥企業(yè)上市公司研發(fā)投入占營業(yè)收入的比例僅為5%，而同期美國上市藥企這一比例則接近19%，差距顯而易見。

八、教訓與啟示

藥品價格高的最大癥結是藥品在流通環(huán)節(jié)支付的高額銷售費用。在沒有實行“兩票制”之前，銷售費用問題被藥品流通環(huán)節(jié)醫(yī)藥公司所掩飾。2017年全面實行“兩票制”后，醫(yī)藥公司在流通環(huán)節(jié)重要的是“配送”功能，原來流通環(huán)節(jié)銷售費用都轉嫁到藥品生產企業(yè)，企業(yè)要生存就必須承擔原來流通環(huán)節(jié)的銷售費用，否則藥品銷售就會受到市場巨大沖擊，企業(yè)的生存就面臨巨大困難。只有醫(yī)藥企業(yè)在流通環(huán)節(jié)銷售費用降低了，才能使藥品價格下降成為可能。針對降低醫(yī)藥企業(yè)流通環(huán)節(jié)銷售費用，結合檢查中發(fā)現的有關情況，筆者提出如下建議：

（一）逐步全面實行醫(yī)藥分離制度

醫(yī)藥分開目的是斷絕主治醫(yī)師醫(yī)療處方與相關藥品銷售行為之間的關聯，形成主治醫(yī)師開具醫(yī)療處方的依據只能是患者的病情需要；斷絕醫(yī)院藥品采購與制藥企業(yè)藥品銷售之間的聯系，倒逼醫(yī)院在藥品使用方面為主治醫(yī)師提供良好保障。放眼世界各發(fā)達國家，基本上都是實行醫(yī)藥分開機制，而且社會藥店占藥品零售終端比重很高。其中：美國是75%，法國是85%，德國是84%，日本是89%，而我國只有20%。以德國為例，患者生病，通常先要到家庭醫(yī)生處就診，家庭醫(yī)生根據病情確定是否需要轉診大醫(yī)院。醫(yī)院藥房只供給住院病人用藥。然后病人憑檢查診斷處方到社會藥店買藥。這些措施都將進一步促使醫(yī)療機構的管理模式、醫(yī)護人員的工作模式、患者的生病就醫(yī)行為發(fā)生變化，使醫(yī)療機構的成本控制、藥品管理以及醫(yī)護人員醫(yī)德醫(yī)風建設進一步加強。但這需要一個過程，不能搞“一刀切”，要循序漸進，可以選一些地區(qū)、選一些有代表性的藥品進行試點，穩(wěn)步推進，遇到問題，及時處理，最后達到醫(yī)藥分開的目的。

（二）全面實行帶量采購制度

為了控制醫(yī)療費用不合理支出，減輕醫(yī)保負擔，使醫(yī)保資金得到更充分合理使用。對進入《國家醫(yī)保目錄》的藥品以帶量統一采購為主，由國家醫(yī)保局與藥企協商定價，達成一致后，再由國家醫(yī)保局統一采購，指定醫(yī)藥公司集中統一配送。而采購量則可以通過醫(yī)療機構相關藥品前三年具體用量，結合一定調節(jié)比例確定。對于未進入《國家醫(yī)保目錄》的藥品以市場自由競爭機制為主，由醫(yī)院按藥品使用情況自行采購。