韋新穎

廣西河池市宜州區(qū)第三人民醫(yī)院 廣西 河池 546300

精神分裂癥屬于重度致殘性疾病，致殘率較高，且患者病程遷延，預(yù)后較差，會造成較大的社會負(fù)擔(dān)[1]。目前關(guān)于該疾病的治療仍未取得突破性進(jìn)展，藥物治療依從性差且不良反應(yīng)多，且對認(rèn)知功能效果并不明確，影響患者社會功能恢復(fù)。經(jīng)顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）是基于電磁感應(yīng)原理的一種聚焦的非侵入式物理治療技術(shù)，技術(shù)發(fā)展成熟，且安全性較高，已經(jīng)在精神分裂癥患者中獲得一定認(rèn)可[2]。本文通過綜述TMS在精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果，報道如下。

1.TMS 不同模式

由于其刺激脈沖不同，臨床一般分為四種刺激模式，包括單脈沖經(jīng)顱磁刺激（sTMS）﹑成脈沖經(jīng)顱磁刺激（pTMS）﹑重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）﹑爆發(fā)模式脈沖刺激（TBS）[3]。其中sTMS是臨床發(fā)展相對成熟的技術(shù)，且安全性較好，已經(jīng)在抑郁癥﹑精神分裂癥患者中獲得輔助治療。隨著腦電圖﹑正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描不斷發(fā)展，治療方案逐漸完善后，可實現(xiàn)精準(zhǔn)定位，可視化治療。既往關(guān)于rTMS治療仍處于探索階段，普遍存在刺激方案差異大，且治療機(jī)制仍需要不斷證實[4]。

2.sTMS 潛在機(jī)制

目前認(rèn)為rTMS治療精神分裂癥機(jī)制并不清楚，但潛在機(jī)制為外部刺激調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，產(chǎn)生持續(xù)的神經(jīng)效應(yīng)，從而改善精神分裂癥各癥狀群。研究顯示[5]，rTMS在電生理﹑神經(jīng)遞質(zhì)及網(wǎng)絡(luò)水平，可對神經(jīng)可塑性產(chǎn)生影響，實現(xiàn)局部與遠(yuǎn)程效應(yīng)。

2.1 神經(jīng)遞質(zhì)等基礎(chǔ)研究

rTMS可通過調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，改善精神分裂癥癥狀。近年來發(fā)現(xiàn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)分子（BDNF）是患者發(fā)病及預(yù)后的重要因素，主要是由于患者血清BDNF濃度減低，且與認(rèn)知功能損害程度存在一定關(guān)系。陳琪學(xué)者[6]研究顯示，rTMS治療后患者血漿BDNF﹑GABA濃度均較治療前升高，通過提升腦內(nèi)BDNF水平，進(jìn)而促進(jìn)腦內(nèi)GABA釋放來實現(xiàn)。

2.2 腦影像研究

腦區(qū)損傷﹑腦網(wǎng)絡(luò)水平功能障礙是精神分裂癥潛在發(fā)病機(jī)制之一，陽性癥狀主要是由于顳頂葉皮層（TPC）﹑顳頂聯(lián)合區(qū)（TPJ），而陰性癥狀與認(rèn)知功能損傷與左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）功能底下存在一定關(guān)系[7]。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示[8]，低頻rTMS能夠改善聽覺語言幻覺（AVHs）與聽覺語言處理期間左側(cè)緣上回參與減少存在關(guān)系[9]。

2.3 神經(jīng)電生理

TMS與EEG結(jié)合可成為強(qiáng)大的研究工具，可直接評估GABA介導(dǎo)的皮質(zhì)抑制作用，闡述神經(jīng)分裂癥病理生理，以及rTMS的治療機(jī)理[10]。在手法與慢性神經(jīng)分裂癥患者的研究中，發(fā)現(xiàn)rTMS具有激活β/γ波段振幅及相位一致性的作用，與陰性陽性癥狀改善存在一定關(guān)系。高頻rTMS作用于左側(cè)DLPFC，可呈現(xiàn)出左側(cè)PFC α頻段功率優(yōu)勢，提高大腦偏側(cè)化程度，改善認(rèn)知功能。還有學(xué)者指出[11]，rTMS刺激小腦可降低左側(cè)額葉及顳葉靜息態(tài)γ頻段功率，與抑郁癥狀﹑陰性癥狀均存在一定關(guān)系，提示了小腦作為新型刺激靶點，在精神分裂癥患者中治療意義理想。

3.rTMS 治療方案

由于rTMS治療更加溫和，在精神分裂癥患者中已經(jīng)獲得一定認(rèn)可，配合藥物也能夠達(dá)到較為理想的效果[12]。

3.1 刺激部位

治療陽性癥狀常用的刺激部位一般為TPJ或TPC，陰性癥狀與認(rèn)知功能大多選擇DLPFC。近年來研究顯示，rTMS能夠誘發(fā)局部與遠(yuǎn)程腦區(qū)的調(diào)控效果，對于健康人群的研究，發(fā)現(xiàn)rTMS作用于左側(cè)顳葉可同時產(chǎn)生顳葉外，尤其是額葉的遠(yuǎn)程調(diào)節(jié)作用，共同參與注意力調(diào)控過程，改善患者認(rèn)知功能。高頻rTMS通過刺激小腦，能夠治療陰性癥狀，改善患者認(rèn)知功能與情感癥狀[13]。選擇解剖學(xué)定位，解剖學(xué)定位大多根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)腦電電極10-20導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，操作較為簡單，應(yīng)用更加廣泛，定位準(zhǔn)確與操作者的解剖學(xué)基礎(chǔ)經(jīng)驗存在一定關(guān)系。但由于不同機(jī)體之間存在細(xì)微差異，僅僅通過解剖學(xué)定位，會使得臨床中TMS治療效果存在差異。通過腦影像導(dǎo)航技術(shù)定位，導(dǎo)航經(jīng)顱磁刺激（nTMS）能夠無創(chuàng)性對大腦皮層功能趨于實施定位，在精神疾病中獲得廣泛認(rèn)可。目前使用較多的一般為無框架磁共振成像導(dǎo)航系統(tǒng)，或者根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，獲得平均神經(jīng)成像數(shù)據(jù)，將靶點導(dǎo)入每個被試的腦結(jié)構(gòu)像，利用無框架立體定向光學(xué)跟蹤導(dǎo)航，實時監(jiān)控頭部與線圈位置，確保靶點精確性[14]。

3.2 刺激頻率

高頻刺激為≥5Hz刺激，一般選擇10Hz﹑20Hz，能夠提高大腦皮層功能興奮性，可改善精神分裂癥陰性癥狀，使得患者認(rèn)知功能好轉(zhuǎn)。高頻rTMS可對大腦皮層產(chǎn)生抑制作用，短暫且快速的緩解陽性癥狀。低頻刺激為＜5Hz刺激，可抑制大腦皮層功能興奮性，改善精神分裂癥陽性癥狀。爆發(fā)模式脈沖刺激（TBS）是一種以5Hz（θ頻段）為基礎(chǔ)刺激頻率，屬于新型爆發(fā)模式脈沖刺激，與低頻rTMS較為類似，能夠快速抑制大腦皮層興奮性。TBS的優(yōu)勢就在于利用較低的刺激強(qiáng)度以及更短的刺激，快速調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性改變，縮短刺激時間，耐受性會更加理想[15]。

4 治療效果分析

4.1 陰性﹑陽性癥狀

湯姿瑛等[16]學(xué)者指出，rTMS治療4周后，PANSS總分﹑陽性因子分及陰性因子評分較治療前下降，對陰性癥狀有較好的改善作用。在刺激小腦部位的研究中，發(fā)現(xiàn)對陰性癥狀改善意義，使用較高的刺激參數(shù)，能夠達(dá)到一定治療效果。既往已經(jīng)多項研究證實高頻rTMS具有短暫的陽性癥狀改善效果，但缺乏臨床試驗驗證刺激模式，提高其療效。蒲麗學(xué)者[17]研究指出，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者，可改善陰性癥狀，與治療前比較，患者治療第3周末﹑第11周末時BNSS總分﹑PANSS陰性因子分均明顯降低。

4.2 認(rèn)知功能

高頻 rTMS 作用于左側(cè)DLPFC，能夠改善患者認(rèn)知功能，具有一定持續(xù)性。高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC可有效提高工作記憶，在后續(xù)隨訪中，發(fā)現(xiàn)其對語言功能的長期作用。趙婧等[18]學(xué)者指出，TBS模式rTMS治療可以改善老年慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀及認(rèn)知功能，治療組在治療前后的Mattis癡呆評定量表-2及其各分量表的評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。越來越多的證據(jù)顯示，小腦對于認(rèn)知調(diào)控的意義，高頻刺激小腦在健康人群中，發(fā)現(xiàn)了對不同程度的認(rèn)知改善情況。

5.小結(jié)

rTMS對精神分裂癥治療期間，具有良好的效果，能夠證實rTMS具有良好的安全性，大多患者均獲得了理想的治療效果，操作較為簡單，作為輔助治療有良好的發(fā)展前景。近年來發(fā)展的多模態(tài)神經(jīng)成像技術(shù)，通過研究神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，提供了重要手段，對指導(dǎo)治療具有重要科學(xué)意義。未來研究需要不斷優(yōu)化治療模式，規(guī)范患者治療周期，為精神分裂癥治療提供精準(zhǔn)安全有效的手段。