韋春麗

來賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院 廣西 來賓 546100

急性腦梗死主要是指腦部血液供應(yīng)突然出現(xiàn)中斷后引起的腦組織壞死情況。在腦血管疾病中，腦梗死較為常見，約占全部急性腦血管疾病的70%，中老年人屬于疾病好發(fā)人群[1]。急性腦梗死發(fā)病機制復(fù)雜，血液﹑血管以及血液動力學(xué)改變等均會導(dǎo)致大腦動脈狹窄和堵塞，進而發(fā)病。在疾病早期通常無特定臨床表現(xiàn)，癥狀視梗死面積﹑部位以及阻塞血管等不同而有所差異。部分患者在疾病發(fā)作前可有運動功能障礙以及陣發(fā)性感覺障礙，但是較輕微。伴隨疾病進一步發(fā)展，可有吞咽功能障礙﹑言語功能障礙﹑意識障礙﹑偏癱﹑昏迷等癥狀出現(xiàn)，當(dāng)晚期合并腦疝時，極易導(dǎo)致患者腦死亡，對其生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因此，在疾病確診后及時開展有效治療，對改善疾病預(yù)后具有積極意義。靜脈溶栓是當(dāng)前臨床治療急性腦梗死的重要方式之一，是促進血流恢復(fù)的關(guān)鍵措施之一[2]。經(jīng)靜脈輸注溶栓藥物，能夠促使血栓內(nèi)纖維蛋白溶解，有利于阻塞血管再通。但是在臨床實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，并非全部急性腦梗死患者在開展靜脈溶栓治療后，均能獲得良好效果，仍有部分患者會有靜脈溶栓并發(fā)癥出現(xiàn)，其中最為常見的是顱內(nèi)出血[3]。顱內(nèi)出血會對疾病預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此需予以過度關(guān)注。本文在參閱臨床大量文獻的基礎(chǔ)上，對急性腦梗死早期靜脈溶栓治療后顱內(nèi)出血情況進行分析，現(xiàn)就研究相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1.疾病早期靜脈溶栓治療后顱內(nèi)出血發(fā)病機制

顱內(nèi)出血主要是指顱內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的出血情況。從病理生理學(xué)方面分析，局部閉塞血管再次通暢后過度灌注和局部缺血/再灌注的各項機制以及因素均會對血腦屏障產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致血管基底層功能異常，進而引起顱內(nèi)出血。通過臨床實踐能夠推斷出腦梗死發(fā)病后，血腦屏障以及血管基底層受損情況還未得到有效恢復(fù)，此時應(yīng)用靜脈溶栓藥物，能夠在溶栓發(fā)生時直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，并且導(dǎo)致該部位出血風(fēng)險增大[4]。故而，在理論上，顱內(nèi)出血可發(fā)生在閉塞血管供血部位。在王萬華等[5]人的研究中，其發(fā)現(xiàn)22例急性缺血性腦卒中患者在實施靜脈溶栓治療后，6小時內(nèi)有12例患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，并且12例患者在一周內(nèi)死亡，8例在一個月后生活無法自理。因此其認(rèn)為在實施靜脈溶栓治療后，癥狀性顱內(nèi)出血臨床癥狀較嚴(yán)重，疾病預(yù)后不佳，病死率高。臨床主要將溶栓后顱內(nèi)出血分成癥狀性以及無癥狀性兩種，其中無癥狀性出血并不會對臨床預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至還可提示早期再通以及更好預(yù)后可能。但是癥狀性出血是引起不良預(yù)后的關(guān)鍵因素，同時出血轉(zhuǎn)化率的提升與時間窗擴大存在一定相關(guān)性。

2.引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的影響因素

2.1 高齡

受到人口老齡化因素的影響，使得臨床腦卒中患病率伴隨年齡增長而逐漸升高，并且高齡腦卒中患者數(shù)量也有明顯增多。在嚴(yán)軍等[6]人的研究中，其發(fā)現(xiàn)高齡（＞65歲）是急性腦梗死患者實施靜脈溶栓治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的重要危險因素。對于高齡患者而言，在年齡增長的同時，機體各項機能均有不同程度下降，血管功能相對較差，在使用靜脈溶栓藥物后，出血風(fēng)險較高。在我國，對于腦卒中溶栓的適應(yīng)癥，提出患者年齡需在18歲至80歲之間，由此可知，高齡是影響靜脈溶栓治療后患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的關(guān)鍵危險因素[7]。

2.2 發(fā)病時神經(jīng)功能缺損程度

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是臨床判斷急性腦梗死神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的常用方式，得分越高則提示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險也越高[8]。對于NIHSS得分在4分至25分之間的急性腦梗死患者，可開展靜脈溶栓治療，而在上述評分之外的數(shù)值范圍均是溶栓禁忌癥。在徐陽等[9]人的研究中，其發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化組患者溶栓前后NIHSS評分差值相較于非出血組低，因此其認(rèn)為溶栓前后NIHSS評分變化值是導(dǎo)致腦梗死患者溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的危險因素。針對溶栓治療前NIHSS評分較高的患者，需對其溶栓治療后NIHSS評分變化情況進行嚴(yán)密監(jiān)測，尤其需要警惕出血轉(zhuǎn)化可能。

2.3 腦白質(zhì)疏松

腦白質(zhì)是大腦內(nèi)部神經(jīng)纖維聚集部位，因其區(qū)域相較于細(xì)胞體聚集的大腦表層顏色淺，因此臨床將其稱之為腦白質(zhì)[10]。腦白質(zhì)疏松屬于脫髓鞘腦病，是脫髓鞘炎癥侵襲腦白質(zhì)發(fā)生的白質(zhì)自溶，同時引起神經(jīng)功能損傷而繼發(fā)一系列病理改變。在劉曉微等[11]人的研究中，其發(fā)現(xiàn)無腦白質(zhì)疏松患者在開展溶栓治療后24小時內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血患病率是4.7%，而有腦白質(zhì)疏松患者相同時間內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血患病率是12.2%。腦白質(zhì)疏松程度較高的急性腦梗死患者，其小動脈血管內(nèi)皮完整性受到較大破壞，顱內(nèi)小動脈可有硬化表現(xiàn)，血管間隙明顯增大，血管屏障通透性升高[12]。發(fā)生出血的風(fēng)險顯著高于無腦白質(zhì)疏松者。患者在開展靜脈溶栓治療時，本身會有一定出血風(fēng)險，而腦白質(zhì)疏松患者其出血風(fēng)險更高。

2.4 高血壓

高血壓屬于腦卒中的獨立危險因素，患者血壓水平較高則會顯著增大卒中風(fēng)險。不僅會引起腦出血，還會導(dǎo)致腦梗死。在申香等[13]人的研究中，其通過對于靜脈溶栓治療后顱內(nèi)出血與未出血患者血壓水平，發(fā)現(xiàn)血壓水平較高是導(dǎo)致溶栓后出血的重要危險因素，并且出血類型較多，以牙齦出血較為常見。嚴(yán)重高血壓還會使腦水腫風(fēng)險增大，對血管內(nèi)皮造成較大損傷，使得血管內(nèi)皮出現(xiàn)玻璃樣變性。因早期組織缺血，血管內(nèi)皮已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p傷，當(dāng)血壓水平較高時，則會進一步增加血管內(nèi)皮損傷程度，提升血管通透性，使得靜脈溶栓治療后，血液經(jīng)損傷血管內(nèi)皮滲出至腦組織內(nèi)的風(fēng)險增大，形成顱內(nèi)出血。

2.5 高血糖

對于急性腦梗死患者而言，發(fā)病后血糖水平較高可能會對疾病預(yù)后造成不利影響。在何珊等[14]人的研究中，其發(fā)現(xiàn)入院時基線血糖水平在11.1mmol/L及以上或是有糖尿病病史是靜脈溶栓治療后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。對于伴有高血糖的急性腦梗死患者而言，其大血管以及微血管損傷較嚴(yán)重，在開展靜脈溶栓治療后，血液可經(jīng)損傷的血管滲出至腦組織內(nèi)，增加顱內(nèi)出血風(fēng)險[15]。持續(xù)性高血糖或是長期糖尿病，會導(dǎo)致血液凝結(jié)，同時機體對抗血栓形成治療存在抵抗力。高血糖不僅會增加再灌注腦組織酸中毒，還會使其形成再灌注出血[16]。因此，對于急性腦梗死患者，在實施靜脈溶栓治療期間需密切監(jiān)測血糖水平，若出現(xiàn)血糖水平異常升高，需要及時采取有效措施控制，避免靜脈溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化[17]。

3.展望

雖然當(dāng)前臨床在急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后顱內(nèi)出血有一定研究，并且取得相應(yīng)進展，但是仍然無法解釋部分腦梗死危險因素同靜脈溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血之間關(guān)聯(lián)性。若通過進一步分析能夠指導(dǎo)治療，進而減少或預(yù)防危險因素，將有利于更好的選擇溶栓治療適應(yīng)癥，同時提升患者溶栓治療安全性，減少顱內(nèi)出血發(fā)生率。

4.小結(jié)

對于急性腦梗死患者而言，早期開展靜脈溶栓治療能夠使閉塞血管再通，促進血液供應(yīng)恢復(fù)，盡可能降低患者神經(jīng)功能缺損程度，取得較好的治療效果。但是因溶栓治療會對機體凝血機制造成影響，使得血腦屏障被破壞，在治療后極易形成顱內(nèi)出血，對患者機體造成較大損傷。靜脈溶栓治療患者自身多種因素均會增加顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險，就當(dāng)前現(xiàn)狀而言，嚴(yán)格把握溶栓適應(yīng)癥以及禁忌癥，仍是有效減少溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血的重要方式。