黃義埕

隆安縣人民醫(yī)院 廣西 南寧 532799

急性闌尾炎為兒科多發(fā)病，有發(fā)病急的特點，可依據(jù)病理特征劃分為穿孔性﹑化膿性﹑急性壞疽性以及闌尾周圍膿腫性，其中壞疽穿孔可直接威脅其生命安全[1]。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛﹑腹瀉﹑惡心﹑嘔吐等腸道癥狀，嚴重情況甚至會引發(fā)重中毒休克。對于此種疾病主要以手術治療為主，近年隨著手術治療方式發(fā)展，微創(chuàng)手術被逐步推廣。腹腔鏡微創(chuàng)治療時不僅可降低感染﹑腹腔囊腫發(fā)生率同時也可縮短手術時間，提升治療安全性，現(xiàn)即對于各種微創(chuàng)手術進行分析[2]。

1 小兒壞疽穿孔性闌尾炎

壞疽穿孔性闌尾炎為重型闌尾炎，闌尾內部積膿﹑阻塞或者腔內壓升高﹑闌尾系膜靜脈受炎癥波及，常會引發(fā)血栓性靜脈炎或者闌尾壁血液循環(huán)障礙﹑闌尾壁壞死。由于壞疽穿孔性闌尾發(fā)展至此階段時已經出現(xiàn)部分壞死﹑全層壞死，闌尾水腫質地較脆，因此會使得闌尾切除后包埋困難[3]。結扎闌尾根部后使用荷包包埋法﹑8字縫合包埋法治療時極易撕破盲腸壁，無法包埋，進而為術后腹腔膿腫留下隱患，因此也需對結扎方式進行分析。

2 腹腔鏡手術類型

近年隨著醫(yī)療技術發(fā)展﹑創(chuàng)新，醫(yī)療器械也逐步發(fā)展成熟。腹腔鏡手術主要原理為將腹腔鏡鏡頭插入患者腹腔，使用數(shù)字攝像技術將腹腔鏡鏡頭拍攝的圖像傳導至信號處理系統(tǒng)和專用監(jiān)視器上，依據(jù)患者病情進行針對性治療[4]。其中依據(jù)穿刺孔數(shù)量主要分為單孔法﹑兩孔法﹑三孔法﹑四孔法，早期受到手術器械技術限制主要采用四孔法，近年隨著操作人員技術熟練度提升，醫(yī)療器械更新﹑發(fā)展，逐步改善為三孔﹑兩孔甚至單孔。

2.1 三孔腹腔鏡闌尾切除術

三孔法腹腔鏡闌尾切除術為傳統(tǒng)腹腔鏡手術，主要操作方式：首先進行穿刺之后建立氣腹，并于臍下緣作切口，之后置入10mm trocar，置入腹腔鏡進行探查，之后于闌尾位置麥氏點位置做5mm trocar輔助操作孔，反麥氏點10mm trocar也作操作，充分顯露闌尾系膜，并切斷電凝系膜血管，直至患者闌尾根底，根部主要使用細線進行套扎也可使用生物夾進行夾閉，當闌尾剪短之后進行殘尾電凝，最后取出闌尾，關閉腹腔壁。

三孔法腹腔鏡闌尾切除為現(xiàn)階段最流行的腹腔鏡手術方式，手術器械主要呈三角形排列，有操作方便和協(xié)調性強等優(yōu)勢，可有效完成盆腔探查以及手術操作。劉濱[5]研究提出，腹腔鏡闌尾切除術相比于開腹手術主要優(yōu)勢在于術后恢復快﹑創(chuàng)傷小﹑感染幾率低，也有一定美容效果。卓世鵬[6]研究認為腹腔鏡手術在壞疽性闌尾疾病治療時腹腔鏡操作相對較為困難，極易出現(xiàn)中途轉為開腹，并無較大價值。肖康明[7]研究認為，采用腹腔鏡手術治療時操作難度有限且可有效減少患者創(chuàng)傷，因此整體治療效果更優(yōu)。對于各學者研究結果進行綜合分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術治療時可有效降低社會成本，也有美容等優(yōu)勢，但具體治療效果則和醫(yī)生自身經驗﹑技術有關。近年也有醫(yī)生對于三孔操作方式進行改進，例如恥骨聯(lián)合上2cm位置作兩個操作孔也有醫(yī)生于臍周4點﹑8點﹑12點方向作操作卡，均可獲得良好效果。

2.2 雙孔腹腔鏡闌尾切除術

隨著人們對美觀度追求逐步提升，醫(yī)生在三孔腹腔鏡手術基礎上提出雙孔腹腔鏡手速治療，此種治療方式主要治療方式為：臍上作10mm切口，之后為患者建立氣腹，置入腹腔鏡之后觀察腹腔狀況，于麥氏點作10mm切口，并放置trocar，尋找闌尾，最后將闌尾從trocar取出，邊提邊結扎切斷闌尾系膜，最后采用電灼法結扎，消毒后將其送入腹腔，為患者二次建立氣腹并觀察出血和漏糞情況，逐步關閉腹壁切口。

對于三孔法和雙孔法手術難度對比時發(fā)現(xiàn)，難度并無較大差異，將闌尾提出腹腔操作時可更為直觀的操作，有安全性高﹑創(chuàng)傷小以及手術時間短等優(yōu)勢。陶新光,謝應海[8]研究提出，相比于開腹闌尾切除術，并非所有闌尾炎手術時間均較短，其中壞疽性闌尾手術操作時間即相對較長，但相比于三孔法采用兩孔法操作時時間相對更短。也有研究對于三孔和兩孔治療效果進行對比，研究發(fā)現(xiàn)兩種方式均可有效控制疾病發(fā)展，其中兩孔法主要優(yōu)勢為患者切口感染事件較短同時肥胖患者兩孔法更為簡單[9]。因此可知兩孔法有自身優(yōu)勢，但整體治療效果和三孔相比并無較大差異。

2.3 單孔腹腔鏡闌尾切術

現(xiàn)階段單孔腹腔鏡闌尾切術術主要方式為經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術，具體操作方式為：經臍穿刺建立氣腹，于肚臍上緣﹑左側緣作切口，主要呈現(xiàn)為C形，之后放置1個10mm trocar作觀察孔，同時也置入1個10mm trocar操作孔[10]。主要于腹腔鏡引導下探查闌尾情況，具體操作時則需通過電凝系膜血管方式切斷闌尾根部。使用細線套進行套扎切斷闌尾，電凝殘端，闌尾取出之后進行縫合，此種治療方式主要特征為：切口相對較為隱蔽，術后并不會出現(xiàn)顯著瘢痕[11-12]。由于切口相對較小因此可有效降低患者疼痛癥狀，便于患者盡快恢復。單孔操作時空間相對較小，可對手術時間產生影響，手術風險也較高，因此手術治療過程中需邀請經驗豐富的醫(yī)生操作[13]。有研究人員提出，臍單孔腹腔闌尾切除術治療時切口相對隱蔽因此術后瘢痕小，美觀度高[14]。但也有研究提出，單孔操作時空間相對較小會影響操作適當延長手術時間，提升手術風險，且需要專用設備費用相對較高[15]。王紀飛[16]研究認為，此種治療方式更為適用于急性單純性急性闌尾炎，對于身體瘦小體質指數(shù)低于30kg/m2患者則需慎重選擇。雖然單孔操作有自身優(yōu)勢但對于小兒壞疽穿孔闌尾炎最好不要使用。

對于腹腔鏡闌尾切除術各種治療方式進行分析時可知，各種治療方式均有自身優(yōu)勢以及適用范圍，但均可減少創(chuàng)傷以及出血量，幫助患兒盡快下床活動[17]。由于單孔操作時要求較高因此對于壞疽穿孔闌尾炎患兒不宜使用，可使用三孔或者兩孔進行治療。

2.4 自然腔道手術

自然腔道手術也為今年創(chuàng)新性微創(chuàng)手術，主要優(yōu)勢為術后瘢痕小﹑創(chuàng)傷小，疼痛程度低，可避免腹壁切口等問題。此種治療方式主要分為兩類，分別為經陰道﹑經胃管，但兩種方。有研究認為使用此種方式可有效縮短手術時間，降低術后并發(fā)癥，促進術后恢復，但均未用于小兒闌尾切除研究。

3 操作注意事項

壞疽穿孔性闌尾炎患者常會出現(xiàn)包裹或者廣泛粘連，通擴大腹壁切口，切開腹膜等方式翻起盲腸，將闌尾從黏膜下分離出切除闌尾。包裹膿腫則需切開膿腔之后吸出膿液，壞死組織，盡可能避免損傷患者臟器，防止術后腸瘺﹑粘連梗阻[18]。在進行闌尾根部處理時，主要使用盲腸壁褥式縫合法將根部埋入也可間斷性縫合盲腸切口，之后采用大網膜覆蓋法覆蓋，預防闌尾根部壞疽﹑愈合能力差誘發(fā)的漏糞。

在進行手術切口處理時。研究發(fā)現(xiàn)切口感染為常見問題，其中穿孔性闌尾患者感染幾率為8%左右。為有效預防感染主要操作技巧：操作者手術時盡可能不接觸闌尾；腹膜外翻或者皮膚巾固定時保護好切口；也可在切口局部使用抗生素或者通過全層縫合皮膚[19]。雖然控制方式較多，但控制效果有限。

4 小結

小兒壞疽穿孔性闌尾炎為嚴重的闌尾炎疾病，由于自身特殊性，采用微創(chuàng)手術時需慎重選擇，最好使用三腔﹑兩腔腹腔鏡，其他方式治療受到較大限制，同時在操作時也需嚴格依據(jù)既定步驟，減少并發(fā)癥，提升成功率。