黃純愉

河池市人民醫(yī)院 廣西 河池 547000

甲狀腺是人體重要的分泌腺體之一，位置較為表淺。超聲技術有助于觀察甲狀腺腺體形態(tài)﹑大小﹑內部回聲﹑血流情況及與周圍組織的解剖關系等。近年來隨著人們生活壓力的增大及飲食﹑生活節(jié)奏的調整，甲狀腺結節(jié)患病人數(shù)較往年顯著增加，患者也呈年輕化趨勢發(fā)展。相關研究指出，甲狀腺結節(jié)患者中約有95%左右為良性病變，惡性病變發(fā)生率不超過5%。超聲診斷技術是目前臨床應用于鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性最有效的方式之一，通過甲狀腺超聲可對較小的結節(jié)進行觀察，尤其對于觸診檢查效果不理想的甲狀腺結節(jié)具有較高的診斷價值。本文現(xiàn)就不同超聲檢查方式對甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別的臨床價值進行分析，以期為臨床醫(yī)生做出準確判斷及后續(xù)制定治療方案提供參考依據(jù)。

1.常規(guī)超聲檢查

1.1 內部結構與回聲

甲狀腺結節(jié)內部氛圍實性結節(jié)和囊實性混合回聲結節(jié)。結節(jié)實性部分超聲特征對于結節(jié)性質的判斷具有較高的價值[1]。研究人員[2]對300例囊實性混合回聲結節(jié)聲像圖進行觀察后指出，結節(jié)實性部分以偏心性為主且與囊壁呈銳角，低回聲/極低回聲﹑游離緣不規(guī)則及具有微鈣化灶時多考慮為惡性。當結節(jié)中含有超過50%的細小囊性成分時可稱為海綿樣結構，這一征象對甲狀腺良性結節(jié)具有較高的特異度[3]。結節(jié)內部回聲水平與其成分存在密切關聯(lián)，根據(jù)結節(jié)內部固體含量與周圍鄰近組織的關系主要可將回聲分為高回聲﹑等回聲與低回聲。研究人員指出[4]，腫瘤組織中由于含有乳頭狀結構，因此多以低回聲為主，纖維間質可導致腫瘤呈不均勻回聲。另外，由于約有50%甲狀腺良性結節(jié)表現(xiàn)以低回聲為主，根據(jù)這一征象診斷甲狀腺癌僅管敏感度較高但特異度較差，但極低回聲則具有較高的特異度[5]。

1.2 邊界與邊緣

邊界主要是指結節(jié)與周圍組織邊界是否明確，邊緣則主要分為規(guī)則與不規(guī)則，惡性結節(jié)多為邊界模糊，這可能與結節(jié)浸潤性生長的生物學行為相關。研究人員[6]對200例甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲圖及病理組織結果進行研究后發(fā)現(xiàn)，約有50%患者的病灶區(qū)邊界清晰，其余邊界模糊的結節(jié)中僅有50%可見侵襲性行為，其余50%則多為結界邊緣間質的不規(guī)則生長。由于受到影像學分辨率的影響，部分細小分葉或成角的結節(jié)邊界模糊，而部分甲狀腺增生結節(jié)及炎性結節(jié)也可表現(xiàn)為邊界模糊，因此認為邊緣不規(guī)則相較于邊界模糊對診斷甲狀腺結節(jié)的良惡性更具有價值。一般來說，良性結節(jié)多為橢圓或類圓形，濾泡性腫瘤也可表現(xiàn)為邊界清楚﹑邊緣規(guī)則，因此診斷時需做好鑒別。

1.3 鈣化

鈣化包括微鈣化﹑粗鈣化及邊緣鈣化[7]。研究人員指出[8]，對于鈣化最大徑不超過1mm的稱為微鈣化，超聲表現(xiàn)可見針尖樣強回聲，但由于結節(jié)體積較小因此無法產生后方聲影且目前對鈣化灶的大小界定也仍存在一定爭議。微鈣化通常也被認為是砂礫體，診斷甲狀腺乳頭狀癌具有較高的特異度，但對于最大徑不超過1cm的結節(jié)，敏感度更低。研究人員指出[9]，粗鈣化多提示營養(yǎng)不良性鈣化，一般多見于良性結節(jié)當中，邊界完整的環(huán)狀鈣化也多以良性結節(jié)為主。

1.4 血流

甲狀腺結節(jié)的超聲影像圖中可將血流分布分為“邊緣血管”與“中央血管”，根據(jù)CDFI則可把血流分為無血管﹑邊緣血管為主﹑中央血管為主及混合血管4類[10]。研究人員[11]指出，中央型血管多見于良性結節(jié)當中，無血管型則多為惡性結節(jié)，單一的結節(jié)內血流信號不可作為診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的獨立預測指標，但也認為甲狀腺結節(jié)的惡性風險可隨著結節(jié)內血流信號的增多而逐漸升高。

1.5 淋巴結轉移

甲狀腺癌多出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，特征可見淋巴結體積增大﹑髓質消失﹑微鈣化﹑回聲增強﹑囊性病變及周圍血流等，但這些征象都不能作為淋巴結轉移的獨立因素。研究人員認為[12]，根據(jù)髓質消失判斷甲狀腺癌性淋巴結轉移具有較高的敏感度，但特異性相對較低，而微鈣化灶具有較高的特異性，若患者影像學結果提示淋巴結微鈣化灶，則應將其考慮為異常。一般來說，頸部I區(qū)﹑II區(qū)及V區(qū)較少見轉移性淋巴結，III及VI﹑V區(qū)較為常見，盡管超聲檢查對診斷中央?yún)^(qū)淋巴結敏感度相對較低，單對頸側區(qū)淋巴結敏感度較高，可超過90.0%[13]。

2.實時彈性成像

作為近年來應用較為廣泛的新型超聲診斷方法，彈力成像可根據(jù)不同組織彈性系數(shù)，在增加外力或交變震動后可見檢查范圍信號出現(xiàn)一定變化，進行相關分析后應用彩色編碼或灰階編碼疊加于二維聲像圖中，可對被檢組織硬度進行有效反映并對良惡性質進行判定。良性結節(jié)一般多含有膠質及濾泡細胞，性質較軟，乳頭狀癌可多見纖維組織及鈣化，質地較硬，通過圖像顏色可對這兩種組織進行較好的區(qū)分。剪切波彈性成像技術受應力集中程度的影響較小，對結節(jié)的局部彈性評估不受附近硬區(qū)域的存在或結節(jié)囊性病變影響，也不受操作者經(jīng)驗及水平的影響，具有較好的可重復性。研究人員[14]應用該方式對甲狀腺惡性結節(jié)進行鑒別后指出，該方式檢測合并靈敏度為84.3%﹑合并特異度為88.4%，AUC為93.0%，認為該方式在鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性中具有較高的靈敏度與特異性。同時，研究人員指出，該方式陰性預測值較高，可減少不必要的活檢，用于對甲狀腺結節(jié)的常規(guī)影像學檢查當中可獲得較為準確的結果。但后續(xù)研究人員將實時彈性成像與剪切波彈性成像技術進行meta分析結果顯示[15]，實時彈性成像技術的靈敏度﹑特異度及匯總受試者工作曲線﹑曲線下面積分別為84%﹑90%及0.94，較剪切波彈性79%，87%及0.83%具有更高的特異性，認為實時彈性成像可更加準確的對甲狀腺結節(jié)良惡性進行鑒別。

3.三維超聲

該方式通過對采集不同位置﹑不同角度的二維超聲掃描圖像，將圖像進行計算機數(shù)據(jù)化處理后進行三維重建與顯示，可對器官及腫瘤進行立體成像，顯示病變區(qū)域和鄰近組織的解剖及空間關系。另外，三維成像技術所獲得的影像學結果不僅包含二維超聲中可獲得的所有灰階圖像，更可清晰顯示結節(jié)周邊及內部三維結構，對幫助臨床醫(yī)生對結節(jié)性質診斷提供更加明確客觀的依據(jù)。相關研究指出，應用該技術及導航系統(tǒng)對甲狀腺結節(jié)進行診斷與手術，可對病灶進行精準定位，為手術醫(yī)生提供最佳的手術路徑，有助于對病灶進行完整切除，同時可實時對局部進行觀察，徹底切除病灶，對于術后頸部的外觀也具有改善作用。同時，該技術的優(yōu)勢還體現(xiàn)在對血流方面的體現(xiàn)，可清晰展示結節(jié)內的血管走勢并對甲狀腺結節(jié)的血管情況進行立體化呈現(xiàn)，有助于更好的幫助臨床醫(yī)生對患者病變位置及組織情況進行了解。研究人員指出，通過三維超聲對甲狀腺結節(jié)患者進行觀察可見惡性結節(jié)圖像血管多如樹杈狀雜亂并可見階段性增粗，將超聲圖像診斷結果與患者病理結果比對后發(fā)現(xiàn)，三維超聲對結節(jié)性質進行鑒別具有較高的準確性，良性約為95.7%，惡性為95.4%。同時，臨床研究指出，三維超聲不僅可較好地將結節(jié)形態(tài)進行立體呈現(xiàn)，更可對內部組織進行多角度測評，對甲狀腺結節(jié)性質的鑒別具有重要意義。

4.小結

近年來隨著臨床醫(yī)學水平的不斷進步，各類影像學檢查技術也不斷研發(fā)并應用于臨床診斷與治療疾病當中。超聲檢測可幫助醫(yī)生對回聲﹑結節(jié)數(shù)目﹑大小﹑形態(tài)﹑邊界進行觀察，超聲彈性檢查通過對結節(jié)硬度進行分析對結節(jié)良惡性進行評估，三維超聲可對血管形態(tài)﹑走形﹑空間結構腫瘤與血管空間位置等進行清晰顯示并未病灶性質及治療提供依據(jù)。但以上方法單獨應用也存在一定局限性可能造成部分病灶遺漏，出現(xiàn)誤診漏診風險，因此大部分學者均致力于根據(jù)患者結節(jié)的癥狀及病理學報告共同進行綜合評估與鑒別，以提高診斷與治療的準確性。我們也期待未來有更多更加優(yōu)質﹑準確的的影像學檢測方法，及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的存在并對良惡性進行鑒別，為判斷甲狀腺結節(jié)的病情轉歸及制定治療方案提供客觀﹑可靠的理論依據(jù)。