朱梅芳

柳城縣疾病預(yù)防控制中心 廣西 柳州 545200

手足口?。℉FMD）是一種比較常見(jiàn)的急性傳染性疾病，多由腸道病毒所引起，如腸道病毒71（EV71）﹑柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）等；此病有著非常強(qiáng)的傳染性，且陰性傳染占比更大，以學(xué)齡前兒童最為多發(fā)，特別是年齡＜3歲者，發(fā)病率占比最高（51.26%），且近年來(lái)此病有流行趨勢(shì)[1]。此病的主要傳播途徑有密切接觸﹑消化道等，諸如口腔﹑手﹑足等部位所出現(xiàn)的皰疹﹑斑丘疹，均為其典型癥狀表現(xiàn)，因病毒會(huì)對(duì)重要器官造成侵犯（如腎﹑腦﹑心等），所以一些重癥病例還可能誘發(fā)循環(huán)障礙﹑腦脊髓炎﹑腦膜炎及心肌炎等，嚴(yán)重危害患兒身體健康，甚至危及生命安全[2]。本文就此病的病原學(xué)﹑流行分布及防治進(jìn)展情況探討如下。

1.病原學(xué)分析

HFMD是一種世界性傳染病，在全球多國(guó)均有流行報(bào)道。HFMD最早出現(xiàn)于1957年，由新西蘭首次進(jìn)行了報(bào)道[3]，而在1958年，又將柯薩奇病毒成功分離出來(lái)，1958年，被正式更名成HFMD；1969年，加利福尼亞州（美國(guó)）經(jīng)過(guò)潛心研究，成功分離出EV71[4]。在此之后，世界諸國(guó)相繼發(fā)生由多型病毒（?？刹《京pEV71﹑柯薩奇病毒等）所引起的HFMD，如英國(guó)﹑法國(guó)﹑美國(guó)﹑澳大利亞﹑德國(guó)等[5]。

有研究[6]指出，有20多個(gè)類型腸道病毒皆可誘發(fā)HFMD，病原體不僅有EV71﹑埃可病毒，而且還有Cox A組的10型﹑7型﹑9型﹑16型﹑4型及B組的13型﹑2型﹑5型。我國(guó)從1981年以來(lái)，在HFMD病原體中占據(jù)主導(dǎo)地位的是CoxA16，但近年，開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)镃oxAl6與EV71交替主導(dǎo)。有學(xué)者[7]經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2018年北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)院所收治的HFMD病例當(dāng)中，占比最高的病原體為EV71，即62.78%。

在既往十余年間，EV71感染已成為對(duì)亞洲太平洋地區(qū)公共健康造成威脅的重要問(wèn)題，且EV71已與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之間存在緊密聯(lián)系，特別是近年多次發(fā)生于東亞﹑東南亞地區(qū)的HFMD大規(guī)模流行[8]。在歐洲諸國(guó)，由EV71致HFMD規(guī)模化爆發(fā)的報(bào)道較少，以散發(fā)病例居多，比如2019年，德國(guó)爆發(fā)HFMD的流行，且多為CoxA16。

現(xiàn)階段，有關(guān)HFMD的病原學(xué)研究，已達(dá)分子水平；在國(guó)內(nèi)近10年間，EV71的分子流行病學(xué)較準(zhǔn)確的反映出C4亞型病毒所呈現(xiàn)出的流行循環(huán)形勢(shì)，在大陸地區(qū)，從2008～2018年這10年間，主要有2個(gè)階段的循環(huán)，第一階段為2008～2013年，發(fā)生于上海﹑山東的EV71，均屬C4b株；第二階段是2014～2018年，C4a株將C4b株取代，來(lái)自C4a株的EV71在大陸地區(qū)廣泛流行，且成為主要病毒[9]。

2.流行分布

2.1 發(fā)病地區(qū)間分布

現(xiàn)階段，我國(guó)HFMD仍然處在流行期，仍有著較嚴(yán)峻的防控形勢(shì)。2018年，衛(wèi)生部報(bào)告得知，全國(guó)丙類傳染病一共報(bào)告307.14萬(wàn)例，其中，死亡人數(shù)為536人。在報(bào)告中，無(wú)論是發(fā)病數(shù)，還是死亡率，居于首位的病種均為HFMD，截止2017年，全國(guó)累計(jì)報(bào)告HFMD數(shù)為53.56萬(wàn)例，其中，1.5萬(wàn)例為重癥病例，死亡128人。在各省份中，報(bào)告病例較多的有山東﹑河南﹑廣東﹑浙江等省，其所報(bào)告的病例數(shù)在所有病例數(shù)中的占比達(dá)50%。有學(xué)者[10]對(duì)陜西榆林地區(qū)2018年的兒童HFMD臨床流行病學(xué)特征進(jìn)行分析，結(jié)果得知，該區(qū)有病例報(bào)告1185例，重癥25例。廣西2021年手足口病大部分地區(qū)流行強(qiáng)度顯著高于去年。截至4月21日，廣西累計(jì)報(bào)告33659例，是2020年同期（1325例）的25.3倍，毒株主要有C4b株﹑EV71等。另有研究發(fā)現(xiàn)，C4b株﹑EV71等毒株誘病占比正在持續(xù)下降，如有學(xué)者[11]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，2015年EV71誘病占比達(dá)71%，而到了2020年，此比重降至57%，取而代之的是C4a株引起的柯薩奇病毒。

2.2 發(fā)病時(shí)間分布

有學(xué)者[12]對(duì)寧波市象山縣為對(duì)象，圍繞其2009-2019年間的HFMD情況，開(kāi)展流行病學(xué)分析，得知其10年間共報(bào)告病例14.6萬(wàn)例，發(fā)病高峰期在每年的3～6月。有學(xué)者[13]對(duì)上海市黃浦區(qū)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其HFMD在一年中均有發(fā)生，但高峰期為每年的4～6月﹑10～12月。2019年，新加坡報(bào)告[14]HFMD病例3.0萬(wàn)例，其中，并發(fā)腦炎4例，死亡1例，流行高峰期分為兩階段，其一為3月中旬至5月底，其二是10～12月。

從柳城縣2018-2021年手足口病數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得知，共記錄病例4707例，在人群分布上，散居兒童2821例，托幼兒童1797例，其它89例，在時(shí)間分布上，1月為100例，2月44例，3月97例，4月397例，5月803例，6月942例，7月757例，8月336例，9月396例，10月382例，11月246例，12月207例，以5～7月發(fā)病最多。

3.防治進(jìn)展

我國(guó)HFMD流行分布情況在各地區(qū)間存在差異，此病發(fā)病并非為“夏秋發(fā)病”，而是根據(jù)地域不同而存在差異，但需要指出的是，其都有一定的季節(jié)性，那么有溫暖氣候的地區(qū)，會(huì)有比較高的發(fā)病率，并且在具體的流行時(shí)間上，也會(huì)稍提前，所以，此病仍有規(guī)律可循。HFMD發(fā)病仍多為散居兒童群體（1～3歲），國(guó)內(nèi)已有許多嬰兒患HFMD的病例（月齡＜6個(gè)月），此類群體若患病，會(huì)有較快的病程進(jìn)展，嚴(yán)重者可危及生命安全[15]。另外，由于此病農(nóng)村發(fā)病較城市多，所以，需將此病防控重心放在農(nóng)村，對(duì)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生條件進(jìn)行改善，促進(jìn)其衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升[16]。需要指出的是，一些國(guó)家的HFMD已出現(xiàn)以CoxA6為主要病原體的流行，盡管我國(guó)仍多為CoxAl6﹑EV71，但仍需對(duì)CoxA6的流行趨勢(shì)給予足夠重視，同時(shí)還應(yīng)重視與中樞神經(jīng)相關(guān)的EV71，尤其是C4a亞型。有報(bào)道[17]指出，托幼機(jī)構(gòu)等兒童聚集場(chǎng)最易發(fā)生聚集性疫情，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)晨檢制度，如對(duì)兒童有無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象進(jìn)行查看，對(duì)其臀部﹑手足是否有皰疹進(jìn)行細(xì)致觀察，另外，及時(shí)檢查可疑患病兒童（如精神萎靡﹑嗜睡等），若發(fā)現(xiàn)，應(yīng)即刻進(jìn)行處理；此外，每日定期消毒與兒童有緊密接觸的物品，如玩具﹑毛巾﹑臉盆﹑門把手﹑扶梯手等。教師等人員應(yīng)養(yǎng)成好的衛(wèi)生習(xí)慣，為兒童樹(shù)立榜樣；對(duì)于托幼機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)做好患兒隔離工作，若1周內(nèi)發(fā)生手足口病例≥2例，需班級(jí)停課10天，若≥10例，需停園10天等。

在治療此病方面，當(dāng)前仍無(wú)特異性抗病毒藥物，多為對(duì)癥治療。所以，預(yù)防是對(duì)HFMD流行進(jìn)行控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不管是學(xué)校﹑幼托機(jī)構(gòu)，還是家庭，均需要依據(jù)當(dāng)?shù)卮瞬〉牧餍胁W(xué)特征，切斷流行各環(huán)節(jié)，做到有效預(yù)防。另外，早在2008年5月，我國(guó)便已把HFMD劃歸到法定丙類傳染病管理當(dāng)中，且專門發(fā)布了《手足口病預(yù)防控制指南》。2015年修訂的此指南中還加入了HFMD中醫(yī)證型﹑方劑，并且還對(duì)羅列了其成分﹑用法﹑用量等，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)在治療HFMD中的重要性。

在預(yù)防此病方面，現(xiàn)階段，HFMD疫苗研制正處于快速推進(jìn)階段，如EV71型滅活疫苗已應(yīng)用于臨床，鑒于手足口病可由多種病毒引起，含有其它類型抗原成分的疫苗研發(fā)亟需加強(qiáng)。

4.小結(jié)

綜上，HFMD作為一種多發(fā)生于學(xué)齡前兒童的溫和自限性疾病，多見(jiàn)EV71﹑CoxA16等，如果病原體是EV71，那么還可能會(huì)引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。近年，此病發(fā)病率呈升高趨向，因此，應(yīng)結(jié)合其流行病學(xué)，做好全面的防治工作，如制定防治指南﹑加大疫苗研究等，提高此病防治水平。