傅育紅，蔣云雯，馮亞蘭

無錫市骨科醫(yī)院質(zhì)管辦，江蘇無錫 214062

醫(yī)療質(zhì)量管理體系構(gòu)建是醫(yī)院工作的重要內(nèi)容，是醫(yī)院發(fā)展的核心所在，也是管理成效的關(guān)鍵所在[1]。醫(yī)療質(zhì)量的好壞關(guān)系到醫(yī)院是否可以可持續(xù)發(fā)展，是評價醫(yī)院發(fā)展的重要指標[2]。目前，大部分醫(yī)院主要通過制訂指標質(zhì)控節(jié)點或細節(jié)環(huán)節(jié)，進行專項特定的檢查，缺少全面連串的質(zhì)量框架體系，使得質(zhì)控的科學(xué)性和標準型不統(tǒng)一[3-4]。為使得本院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作能夠可持續(xù)發(fā)展，成為規(guī)范、同質(zhì)化、精細化的工作，提升醫(yī)院的服務(wù)水平，提升服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院的核心競爭力，本院參照全面質(zhì)量管理理論，提出構(gòu)建醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系理念。理念內(nèi)容為：一級醫(yī)療質(zhì)量控制組成是科室質(zhì)控小組，此級為三級體系的構(gòu)成基礎(chǔ)；二級醫(yī)療質(zhì)量控制組成是醫(yī)務(wù)科，此級要求質(zhì)控內(nèi)容全面覆蓋工作內(nèi)容；三級醫(yī)療質(zhì)量控制組成是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，此級的質(zhì)控抓核心和重點內(nèi)容。通過將院科各層級分開，分層次優(yōu)化質(zhì)量，形成PDCA（Plan Do Check Action）良性循環(huán)?，F(xiàn)報道如下。

1 全面質(zhì)量管理與醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系構(gòu)建

1.1 全面質(zhì)量管理

又稱TQM 理論（Total quality management，TQM），TQM 理論由菲根堡姆（A.V.Feignbaum）率先提出，他也因此被稱為美國的“質(zhì)量大師”。1961 年菲根堡姆提出：該體系以產(chǎn)品質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，是一套科學(xué)、嚴密、高效的質(zhì)量體系[5-6]。通過對不同情境使用對應(yīng)科學(xué)的質(zhì)量管理工具進行輔助管理，達到統(tǒng)一質(zhì)量管理，提高質(zhì)量和效益的目的。

（1）觀點。全方位管理、全過程管理、全員參與管理。

（2）手段。①構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量體系時，需要從醫(yī)院執(zhí)行層面、行政管理層面和黨建層面考慮。黨建層面的考量是基礎(chǔ)。在習(xí)近平總書記全面從嚴治黨理論指引下，本院全面推行全員反腐倡廉體系建設(shè)，不僅體現(xiàn)在對公立醫(yī)院的藥品及耗材的招標及使用環(huán)節(jié)增加監(jiān)管，且定期進行醫(yī)院內(nèi)各項醫(yī)療行為的行風(fēng)檢查，同時以《中央八項規(guī)定六條禁令反四風(fēng)》《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準》《醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》等多項禁令法規(guī)為抓手展開培訓(xùn)和執(zhí)行。堅持醫(yī)院的公益性服務(wù)基調(diào)下，一切以便民惠民為出發(fā)點和前提條件。醫(yī)院在強化黨性錘煉，加強基層黨員行為規(guī)范化管理基礎(chǔ)上推動黨的建設(shè)縱向發(fā)展[7-8]。醫(yī)院執(zhí)行層面和管理層面的審視可以幫助檢查新構(gòu)建的質(zhì)量體系是否使工作更加簡潔高效，從而建立多維度、全方位的質(zhì)量改進體系。②在進行質(zhì)量管理時要做到逐層深入。從最初出現(xiàn)問題開始，分析改進，持續(xù)提升，達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。這樣可以使解決問題更深入徹底，有的放矢，具備不斷PDCA 改進的能力。

（3）全面質(zhì)量管理體系構(gòu)建的總體要求是以患者為中心，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、患者安全為目標[9]。

1.2 三級質(zhì)控體系構(gòu)建

1.2.1 醫(yī)院單獨成立負責(zé)質(zhì)量管理的職能部門-質(zhì)管辦該部門主要負責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的組織和策劃，負責(zé)構(gòu)建合理的醫(yī)院質(zhì)量管理體系、制定醫(yī)院質(zhì)量管理評價考核具體實施方案等。本院質(zhì)量安全管理部門于三甲創(chuàng)建前成立，負責(zé)醫(yī)院各部門各條線評審指標構(gòu)建，醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)上報，制訂院內(nèi)質(zhì)量管理考核標準，進行全院質(zhì)量監(jiān)督，確?？己藬?shù)據(jù)及時性、準確性、規(guī)范性。

1.2.2 各臨醫(yī)技科室以小組形式進行一級質(zhì)控 由科室主任擔(dān)任組長，副主任、護士長任副組長，科室高年資醫(yī)師擔(dān)任成員，每月進行質(zhì)控活動。一級質(zhì)控以小組內(nèi)自查的形式發(fā)現(xiàn)科室質(zhì)量存在的問題，對發(fā)現(xiàn)的問題立即進行整改[10]。

1.2.3 醫(yī)務(wù)科負責(zé)二級質(zhì)控內(nèi)容 二級質(zhì)控的主要工作內(nèi)容是在一級質(zhì)控基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)潛在問題，同時對科室一級醫(yī)療質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的既有問題進行追蹤檢查，檢查和幫助落實科室針對原有問題的整改方案，并幫助優(yōu)化流程，降低問題發(fā)生率和發(fā)生程度，幫助避免類似問題再次發(fā)生。

1.2.4 三級質(zhì)控 由醫(yī)院質(zhì)管辦抽調(diào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專家，成員均由科室主任構(gòu)成。委員會每季度開展例會，通過例會對該季度尚需解決的在質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)一處理，并推動全院形成合理的各部門間工作流程。

1.2.5 三級醫(yī)療質(zhì)控體系的質(zhì)控流程（1）科室自查?？剖颐吭伦孕邪凑漳繕素?zé)任書考核標準及醫(yī)療核心制度要求，對本科室工作進行自查，存在問題及時整改，自查過程及結(jié)果有痕跡可尋。

（2）職能部門督查。①依據(jù)國家、省、市、區(qū)政策要求及部門質(zhì)量檢查考核標準，每月對全院臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量檢查與質(zhì)量安全開展督查，以點帶面，舉一反三。②不定期對新制度或修訂制度的落實情況進行專項檢查，溫故知新，強化管理。

（3）聯(lián)合督導(dǎo)小組抽查。①成立質(zhì)量安全聯(lián)合督導(dǎo)小組，小組成員由質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科、藥學(xué)部、科教科等職能部門及醫(yī)院各大委員會專家組成。②小組職責(zé)：利用“追蹤檢查法”每季度對臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)療關(guān)鍵流程及環(huán)節(jié)進行追蹤檢查；根據(jù)醫(yī)院年度目標及醫(yī)院現(xiàn)階段醫(yī)療工作重點進行有針對性的專項檢查。

（4）主要內(nèi)容。①從醫(yī)療質(zhì)量管理專家的角度，結(jié)合三級綜合醫(yī)院評審標準等各項管理要求，重點督導(dǎo)18項核心制度執(zhí)行情況、病歷書寫、合理用藥、設(shè)備耗材管理等[11]。②科室年度質(zhì)控計劃、科室質(zhì)量控制資料的連續(xù)性與完整性、質(zhì)量管理工具的掌握和使用。③科室重點、突出問題持續(xù)改進情況。④不良事件上報等。⑤職能部門日常督導(dǎo)記錄。⑥對三級質(zhì)控專家引入競爭機制。考核方式和獎懲機制遵循“原則性、廣泛性、可行性”原則。質(zhì)量總分根據(jù)不同科室的情況分為兩個檔次，一檔總分為100 分，二檔總分為80 分。二級醫(yī)療質(zhì)控實行倒扣分制[12]。得分每月排名并通報，并與科室績效掛鉤。醫(yī)療指標數(shù)據(jù)報表每月統(tǒng)計后公示，通過報表公示可以促進科主任進行橫向縱向?qū)Ρ龋私饪剖野l(fā)展的橫向縱向水平，發(fā)現(xiàn)差距，找出競爭點，找出薄弱處，有利于加強科室管理，提升醫(yī)療質(zhì)量。

2 本院基于全面質(zhì)量管理理論構(gòu)建基層醫(yī)院質(zhì)量管理體系的成果

本院參照全面質(zhì)量管理理論，提出構(gòu)建醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系理念，將醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、醫(yī)技、護理、醫(yī)工、后勤、財務(wù)、醫(yī)保、信息、門急診及教學(xué)科研等醫(yī)院多個系統(tǒng)串聯(lián)在一起，促進管理規(guī)范化，將院科各層級分開，分層次優(yōu)化質(zhì)量，形成PDCA 良性循環(huán)。醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系的全過程管理與評價取得明顯成效。本院工作效率指標，診療質(zhì)量指標和醫(yī)療文書書寫指標均得到提升。

3 討論

3.1 全面質(zhì)量管理理論構(gòu)建醫(yī)院三級管理體系能充分提高科主任工作的參與度

①科室管理是醫(yī)院質(zhì)量管理中最重要和最基礎(chǔ)的部分?？浦魅尾粌H是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，也是三級質(zhì)控體系中一級質(zhì)控團隊的負責(zé)人[13]。管理時必須充分發(fā)揮科主任工作的核心位置，由原來的被動管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?。通過科主任帶頭管理從而激發(fā)科室其他醫(yī)師的主動參與精神，使科室內(nèi)每位成員都成為科室管理的參與者。②科主任要拆分任務(wù)做到合理分配工作?？浦魅我屑氀芯勘究剖业母黜椫笜?、逐條分析，在吃透標準的基礎(chǔ)上進行細化量化，分工到人，各負其責(zé)。科室任務(wù)的分配要力求均衡，可考量，做到科室榮譽與每位成員的切身利益都息息相關(guān)。如果各級醫(yī)師都能履行好各自的職責(zé)，做好“傳、幫、帶”，對下級醫(yī)師的工作進行指導(dǎo)和幫助，就能為醫(yī)院的質(zhì)量控制工作提供最基本的保障[14]。

3.2 質(zhì)管辦協(xié)助醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)質(zhì)控員

質(zhì)管辦協(xié)助醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)質(zhì)控員對醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標、目標值及實施方案進行培訓(xùn)。人人需經(jīng)過考核確保掌握指標。培訓(xùn)分兩個層次，層次一是針對院級委員會層面質(zhì)控人員的培訓(xùn)，質(zhì)管辦針對醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度、各部門相關(guān)質(zhì)控評價標準等文件，定期對質(zhì)控員進行細化培訓(xùn)。層次二是科室層面相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，該層次培訓(xùn)的重點是幫助醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)療核心制度、本崗位相關(guān)制度等。通過培訓(xùn)旨在強化科室全員知曉醫(yī)療質(zhì)量的重點環(huán)節(jié)、醫(yī)療質(zhì)控檢查的薄弱環(huán)節(jié)，知曉如何針對性地開展質(zhì)控活動以減少差錯的發(fā)生。

3.3 各部門應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的一項長期工程來抓

在此項活動的現(xiàn)有成果上，要不止于此，不間斷對問題的探索，優(yōu)化流程，逐步探索出更為完善的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)院制度執(zhí)行規(guī)范化的長效機制[2，15]。各部門認真總結(jié)學(xué)習(xí)此項活動的經(jīng)驗及成效，并及時分享所學(xué)，進行推廣宣傳，加強在院管理、樹立典型案例、提高醫(yī)療質(zhì)量、改進醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)療安全方面有效措施的交流，表彰一批優(yōu)秀科室及優(yōu)秀個人。

醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系的全方位構(gòu)建將醫(yī)療質(zhì)量安全放在核心位置，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)管理的規(guī)范性，將醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、醫(yī)技、護理、醫(yī)工、后勤、財務(wù)、醫(yī)保、信息、門急診以及教學(xué)科研等醫(yī)院多個系統(tǒng)串聯(lián)在一起，促進管理規(guī)范化[16]。我們將不斷總結(jié)、不斷優(yōu)化，繼續(xù)從行政管理視角，以醫(yī)療一線可執(zhí)行為抓手，設(shè)計一套盡量符合現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理理念的醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系方案，旨在建立一個高效完備、具備持續(xù)提升能力的醫(yī)療質(zhì)量管理閉環(huán)，進而規(guī)范和提高醫(yī)院整體質(zhì)量，促進醫(yī)院更長遠的發(fā)展。