李玻麗

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530023

舌系帶過短是嬰幼兒較常見的先天性口腔畸形。傳統(tǒng)觀念認為，舌系帶過短限制舌的運動同時對嬰幼兒的語言功能造成影響[1]。在臨床中，常以舌系帶附著點部位或舌尖形態(tài)等結(jié)合語言功能為標(biāo)準(zhǔn)，決定是否采取舌系帶矯正術(shù)治療。但目前無可靠證據(jù)表明，舌系帶過短與發(fā)音不準(zhǔn)存在相關(guān)性及舌系帶矯正術(shù)對改善語言功能異常的療效。相關(guān)研究表明[2]，大多數(shù)患者語言障礙并不是因舌系帶過短而造成的，而與年齡呈正相關(guān)。目前多家醫(yī)院以舌系帶形態(tài)作為手術(shù)指征，對存在發(fā)音異常甚至無癥狀的舌系帶過短患兒開展手術(shù)治療，給患兒及其家庭造成負擔(dān)，部分患兒術(shù)后發(fā)生出血﹑感染及窒息等并發(fā)癥，易引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。母乳喂養(yǎng)對促進嬰幼兒生長發(fā)育意義重大，并能降低感染﹑肥胖及糖尿病等疾病的發(fā)病風(fēng)險，因此WHO（世界衛(wèi)生組織）建議純母乳喂養(yǎng)時間為6個月。舌系帶與母乳喂養(yǎng)有密切關(guān)系，舌系帶過短引起的乳頭疼痛及創(chuàng)傷等是對母乳喂養(yǎng)造成影響的主要因素。部分舌系帶過短患兒的母乳喂養(yǎng)受到限制進而對其正常生長發(fā)育造成影響。近年來，因嬰幼兒舌系帶過短引起的母乳喂養(yǎng)困難越來越受到重視。相關(guān)研究表明[3]，舌系帶矯正術(shù)對緩解母乳喂養(yǎng)困難的情況具有顯著作用。本文就嬰幼兒舌系帶過短的臨床診療進展綜述如下。

1 舌系帶附著的分類及舌系帶過短的臨床診斷

以往臨床對于舌系帶過短的診斷，重視舌系帶附著點的異常。如美國兒科學(xué)會提出的Coryllos分類法，根據(jù)舌系帶附著點距舌尖或下前牙區(qū)牙槽嵴的距離，分成4種類型。但在臨床應(yīng)用中，對于嬰幼兒而言，測量其舌系帶附著點的具體位置并不實際。此外舌系帶附著點的異常無法直接反映舌系帶對舌體的運動功能的影響。僅依據(jù)舌系帶附著點的異常進行診斷，對臨床指導(dǎo)意義有限。目前，舌系帶過短的診斷標(biāo)準(zhǔn)更重視舌系帶對舌體正常功能的影響。Hazelbaker 提出的舌系帶功能評估量表，依次從舌形態(tài)及功能等10多個方面對舌系帶實施綜合評價。根據(jù)評價結(jié)果判定舌系帶過短的情況，同時注重對嬰幼兒舌體功能的評價。該量表可用于語言﹑肌功能訓(xùn)練的評價和指導(dǎo)中。但由于量表評價內(nèi)容過多且繁瑣，在臨床中的應(yīng)用受到限制。有學(xué)者在舌系帶功能評估量表的基礎(chǔ)上，提出BTAT量表，根據(jù)舌尖形態(tài)﹑舌系帶附著點在下前牙區(qū)牙槽嵴的位置﹑舌尖前伸及上抬的情況實施評分，總分為8分，分值低于3分時提示舌系帶過短給嬰幼兒的舌體功能造成嚴(yán)重影響。

2 舌系帶過短與母乳喂養(yǎng)

近年來，我國大力提倡母乳喂養(yǎng)，因系帶過短引起的母乳喂養(yǎng)困難受到人們的重點關(guān)注。在母乳喂養(yǎng)過程中，舌系帶過短的嬰幼兒舌體功能受限，無法進行正常吸吮，從而造成產(chǎn)婦乳頭疼痛﹑泌乳量較少，嬰幼兒吸吮功能受到影響會造成其出現(xiàn)體重降低的情況。劉芳[4]等選取60例舌系帶過短且出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)困難的嬰幼兒及產(chǎn)婦，其均接受舌系帶切開術(shù)治療，術(shù)后一個月進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效果得到改善，且乳頭疼痛的情況得到明顯緩解。陳昊[5]等選取100例存在舌系帶過短與母乳喂養(yǎng)困難的嬰幼兒，將其依據(jù)隨機排列法將其分為參照組及實驗組，參照組不接受手術(shù)治療，實驗組嬰幼兒接受舌系帶切開術(shù)治療，術(shù)后5d，實驗組母乳喂養(yǎng)成功率較高。多項研究表明[6]，對舌系帶過短且存在母乳喂養(yǎng)困難的患兒進行舌系帶切開術(shù)治療，可使產(chǎn)婦乳頭疼痛的情況得到明顯緩解，從而能有效改善母乳喂養(yǎng)效果。近年來，我國行舌系帶切開術(shù)治療的患兒人數(shù)明顯增多。但造成母乳喂養(yǎng)困難的因素較多，不僅涉及嬰幼兒的口腔結(jié)構(gòu)及吸吮能力，也涉及到產(chǎn)婦的乳頭形態(tài)及喂養(yǎng)方式等。一項研究顯示[7]，80例舌系帶過短且存在母乳喂養(yǎng)困難的患兒在接受手術(shù)治療前，由兒童語言專家對嬰幼兒進行口腔功能及結(jié)構(gòu)的檢查，并由專業(yè)的母乳喂養(yǎng)咨詢師指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的母乳喂養(yǎng)方式。進行一段時間干預(yù)后，60%的嬰幼兒在未接受舌系帶過短切開術(shù)治療的情況下，可使母乳喂養(yǎng)效果提高。此外，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)舌系帶過短患兒未出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)困難的現(xiàn)象，因此得出結(jié)論，并非所有存在舌系帶過短的患兒均得接受舌系帶切開術(shù)治療。舌系帶過短是否會對母乳喂養(yǎng)帶來影響及是否需接受手術(shù)治療至今仍存在爭議。對于舌系帶過短且存在母乳喂養(yǎng)困難的嬰幼兒，綜合的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及多學(xué)科學(xué)者的合作是十分有必要的。

3 舌系帶過短與語言功能

由于舌系帶過短會影響舌體前伸及上抬等運動，諸多醫(yī)生及家長一致認為舌系帶過短會對嬰幼兒的語言功能的發(fā)育造成影響，且認為盡早實施手術(shù)治療對促進嬰幼兒的語言發(fā)育是有益的[8-9]。對于舌系帶過短且存在語言障礙的患兒，實施舌系帶矯正術(shù)治療后，可使其語言功能得到明顯改善。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]，60例嬰幼兒期已接受舌系帶矯正術(shù)治療的3歲兒童，與未接受手術(shù)治療的15例舌系帶過短患兒相比，舌體運動及語言能力較好。一項20例4-6歲兒童的語言清晰度的評估調(diào)查中，7名兒童舌系帶過短在嬰幼兒時期已接受手術(shù)治療，6名患兒舌系帶過短患兒未接受手術(shù)治療，另外7名為舌系帶正常的兒童。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組兒童語言清晰度比較無明顯差異。認為正常的語言功能主要依賴于復(fù)雜的口咽部﹑喉部結(jié)構(gòu)及神經(jīng)肌肉功能，舌體的功能僅能發(fā)揮部分作用[11-12]。對于舌系帶過短的患兒，并不能為預(yù)防日后可能出現(xiàn)語言功能障礙，而在嬰幼兒時期提前實施矯正手術(shù)治療。楊寬[13]等選取200例患兒，其中40例為舌系帶過短患兒，這部分患兒在接受相關(guān)治療后可恢復(fù)正常語言功能。該研究認為聽力﹑智力﹑口腔結(jié)構(gòu)正常但存在發(fā)音不清的患兒因現(xiàn)考慮其是否處于語言功能發(fā)育階段。

4 舌系帶過短的治療方式

臨床對于舌系帶過短的常用治療方式為手術(shù)，主要包括舌系帶切開術(shù)﹑切除術(shù)及成形術(shù)等。其他非手術(shù)治療包括：母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及改變喂養(yǎng)姿勢等。對于年齡較大的兒童，可采用肌功能及語言功能訓(xùn)練。對于大多數(shù)母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒，實施舌系帶切開術(shù)即能松解舌系帶。手術(shù)過程中，使用止血鉗夾住舌系帶實施固定，使用剪刀將舌系帶至系帶根部進行剪斷，后使用棉球壓迫止血。手術(shù)治療開展前可采用苯佐卡因凝膠實施表面麻醉。也有研究表明[14]，除實施局部麻醉外，術(shù)前可予以患兒蔗糖溶液口服，術(shù)后嬰幼兒的非營養(yǎng)性吸吮可有效緩解其術(shù)后的不適感。對于中﹑重度舌系帶過短的嬰幼兒，需采取舌系帶切除術(shù)或成形術(shù)對舌系帶實施矯正。對于配合度較差的嬰幼兒，舌系帶切除術(shù)與形成術(shù)均在全麻狀態(tài)下開展。也有研究使用七氟烷誘導(dǎo)后浸潤麻醉，不僅能防止因氣管插管對氣管粘膜造成的損傷，同時能減少麻醉藥物的使用劑量，縮短術(shù)后麻醉蘇醒時間[15]。舌系帶切除術(shù)中，先使用絲線經(jīng)患兒的舌尖穿過，便于手術(shù)過程中固定及牽拉舌體。自舌尖向口底頜下腺導(dǎo)管開口前，沿舌系帶作切口。在舌系帶兩側(cè)實施分離，最后將舌系帶自附著點進行切除，后使用絲線對手術(shù)傷口進行縫合。舌系帶形成術(shù)中，常垂直于舌系帶水平作手術(shù)切口，從而使舌系帶延長。舌系帶手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較低，可能包括術(shù)中血管損傷﹑舌神經(jīng)或頜下腺導(dǎo)管引起血腫﹑出血﹑囊腫及感覺異常，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)氣道狹窄，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染及瘢痕形成等[16]。實施舌系帶手術(shù)治療時，需了解并發(fā)癥的發(fā)生原因。并予以相應(yīng)的護理干預(yù)，以保證手術(shù)療效，從而促進嬰幼兒的身體發(fā)育。

5 小結(jié)

舌系帶的診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合舌的形態(tài)。舌系帶附著點位置及舌的功能實施綜合評價。對于舌系帶過短且存在母乳喂養(yǎng)困難的患兒，在專業(yè)母乳喂養(yǎng)咨詢師的評估及指導(dǎo)后，盡早采取舌系帶切開術(shù)治療，以緩解產(chǎn)婦乳頭疼痛的癥狀及提高母乳喂養(yǎng)效果。對于無典型癥狀的舌系帶過短的患兒無需采取手術(shù)治療。而對于舌系帶過短且存在語言功能障礙的患兒，應(yīng)先進行語言評估，了解出現(xiàn)語言障礙的原因。即使接受舌系帶成形術(shù)或切除術(shù)治療，術(shù)后患兒也需進行語言功能訓(xùn)練，才能使語言功能得到更好的改善。統(tǒng)一舌系帶過短的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與多學(xué)科合作，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是舌系帶過短臨床診斷及治療中重點關(guān)注的問題。