李爽姿 王勤明

隋唐醫(yī)家診療思維的思路是對逐個疾病與逐個癥狀展開具體而細(xì)致的病因病機(jī)研討[1]。仔細(xì)研讀這一時期醫(yī)著，雖然醫(yī)家所采用的研究方法很多，如繼承了前代所常用的類推法、比較法等，但使用最廣泛、最具有其本時代發(fā)展特色的是以分析綜合法為主的研究方法[2]。對此，本文略述一二。

1 隋唐醫(yī)家診療思維中病因病機(jī)之分析綜合法的運(yùn)用

在《備急千金要方》中可以清晰地看到孫思邈對科學(xué)思維基本方法的運(yùn)用，這其中就包含對中醫(yī)辨證邏輯基本方法的分析法和綜合法的運(yùn)用[3]。如在《備急千金要方·卷第九·傷寒上》“傷寒例第一”中，孫思邈對傷寒和時行瘟疫的異同進(jìn)行了分析與綜合并指出：“《小品》曰：古今相傳，稱傷寒為難治之疾，時行瘟疫是毒病之氣，而論治者不判傷寒與時行瘟疫為異氣耳。云傷寒是雅士之辭，天行瘟疫是田舍間號耳，不說病之異同也”。這是在說，許多醫(yī)者并不認(rèn)為傷寒與時行瘟疫是2種不同的疾病，而認(rèn)為二者只是世間不同階層之人對其稱謂各異。其實(shí)不是。所以，孫思邈才有如下論述：“考之眾經(jīng)，其實(shí)殊矣”。所以才“所宜不同，方說宜辨，是以略述其要”。他用《傷寒論》：“傷寒例作”，《中醫(yī)必讀》所云：“經(jīng)言：春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此四時正氣之序也”為引，從四時正常的氣候?qū)蜁r行瘟疫的異同，進(jìn)行了分析與綜合的論述?！岸瑫r嚴(yán)寒，萬類深藏，君子周密，則不傷于寒?；蛴|冒之者，乃為傷寒耳”。在寒冷的冬天，善于養(yǎng)生的人，保養(yǎng)居處周密，就不會受寒。而不知保養(yǎng)，感觸冒犯冬日嚴(yán)寒之人，才會被寒氣所傷。他又說：“其傷于四時之氣，皆能為病，而以傷寒為毒者，以其最為殺厲之氣也。中而即病，名曰傷寒”。這是一段自然生理病理現(xiàn)象下，直觀診療思維的定性分析。但他在做出傷寒之名定性的分析時，用的卻是綜合的思維方法，而這種綜合的分析用的顯然就是辨證邏輯的思維方法。接著孫氏綜合論述了時行瘟疫的特點(diǎn)：“不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。凡時行者，是春時應(yīng)暖而反大寒，夏時應(yīng)熱而反大冷，秋時應(yīng)涼而反大熱，冬時應(yīng)寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少多相似者，此則時行之氣也”[4]。在這段中，可以看到他在綜合論述時行瘟疫的特點(diǎn)時，用的卻是分析的思維方法，而這種分析法綜合運(yùn)用的，也是辨證邏輯的思維方法。中醫(yī)辨證邏輯基本方法的分析法和綜合法，作為啟示性的診療思維方法，使讀者清楚地知道了傷寒和時行瘟疫的異同，為下面探索性的診療思維開啟了通道?！皞?，逐日深淺，以施方治。今世人得傷寒，或始不早治，或治不主病，或日數(shù)久淹困乃告師。師茍根據(jù)方次第而療則不中病，皆宜臨時消息制方，乃有效耳”。這是說，傷寒病情是隨患病日數(shù)的多少發(fā)生著變化，患病時日作為一個變數(shù)，要在施用方治時加以考量。而有些傷寒患者，沒有得到及時的診治，或治法不適合所患的病證，也有些人病拖延了很多天，病勢垂危了才請醫(yī)師診治，又不依病證傳變時日與相應(yīng)方藥的順序論治，以致療效不佳。這些情況下，都需要經(jīng)過定量分析，視病證實(shí)際，靈活變通，隨證遣藥，才能得到良好的療效。針對傷寒病證隨病證時日發(fā)生病變的特點(diǎn)，他在下面舉了一個具體方略，進(jìn)行了探索性的論治：“華佗曰：夫傷寒始得一日在皮，當(dāng)摩膏火炙之即愈。若不解者，二日在膚，可根據(jù)法針，服解肌散發(fā)汗，汗出即愈……”。在本段下面文字?jǐn)⑹鲋校鶕?jù)傷寒病證不同時間段的各種證候，詳述了相應(yīng)的治則治法與方藥及其他治療技法。這些表述大多是探索性的診療思維。有些是自然生理病理現(xiàn)象下直觀的診療思維，但同時，也可看到辨證邏輯思維分析與綜合法在辨證論治的診療思維中的運(yùn)用。經(jīng)過啟示性和探索性的診療思維后，孫思邈對辨證論治傷寒病的病因、病位、病機(jī)、治則治法，又進(jìn)行了驗(yàn)證性的診療思維，“夫傷寒病者，起自風(fēng)寒，入于腠理，與精氣分爭，營衛(wèi)痞隔，周行不通，病一日至二日，氣在孔竅皮膚之間，故病者頭痛惡寒，腰背強(qiáng)重，此邪氣在表，發(fā)汗則愈。三日以上氣浮在上部，填塞胸心，故頭痛胸中滿，當(dāng)吐之則愈。五日以上氣沉結(jié)在臟，故腹脹身重，骨節(jié)煩疼，當(dāng)下之則愈”。要取得治療傷寒病者的療效，就要對病癥進(jìn)行辨證，要按患者患病天數(shù)的不同，其病所在人體有異，而辨證論治[5]。

《備急千金要方》中這樣一段原文，充分地表現(xiàn)出，在中醫(yī)臨床實(shí)踐技療思維辨證論治中，對自然生理病理現(xiàn)象下直觀的診療思維，是通過歸納與演繹，對病證表現(xiàn)出來的證候表象，進(jìn)行認(rèn)知與診察；而運(yùn)用辨證邏輯思維分析綜合法指導(dǎo)下的，辨證論治診療思維過程，是對各種疾病發(fā)生的病因、發(fā)展的病機(jī)、發(fā)現(xiàn)的病證，以及相應(yīng)的治則治法，予以判斷和確定，在辨證論治中，都發(fā)揮著各自的重要作用，共同進(jìn)行著分析與綜合，是密切相關(guān)、緊密聯(lián)系的，缺一不可。

2 隋唐醫(yī)家診療思維病證之分析綜合法的運(yùn)用

醫(yī)家們對疾病分析不僅要重視這一個疾病總的病因病機(jī)，而且會深入到每一個癥狀，做具體的分析，然后再將其綜合起來，以闡釋總的病因病機(jī)。就以《諸病源候論·霍亂病諸候》中原文為例，由于當(dāng)時中國尚未有此病的流行，書中所言之霍亂病并非今天所說的由霍亂弧菌引起的Ⅱ號病，當(dāng)時所言之霍亂病只是指醫(yī)家們在臨床實(shí)踐診療思維所見到的以嘔吐、泄瀉、腹痛為主癥的各種胃腸道急性病證。書中對其總的病因是以辨證邏輯思維綜合法這樣分析的：“霍亂者，由人溫涼不調(diào)，陰陽清濁二氣有相干亂之時，其亂于腸胃之間者，因遇飲食而變發(fā)”，并更為細(xì)致地采用分析法，就心腹痛、嘔吐、下利、心腹脹滿等各個具體癥狀加以解釋和說明：“霍亂而心腹痛者，是風(fēng)邪之氣客于藏府之間，冷氣與真氣相擊，或上攻心，或下攻腹，故心腹痛也”“霍亂而嘔吐者，是冷入于胃，胃氣變亂，冷邪既盛，谷氣不和，胃氣逆上，故嘔吐也”[6]“霍亂而心腹脹滿者，是寒氣與藏氣相搏，真邪相攻，不得吐利，故令心腹脹滿”“霍亂而下利不止者，是腸胃俱冷而挾宿虛，谷氣不消，腸滑而洞下不止也”。不僅如此，巢氏還進(jìn)一步將各種霍亂兼癥均進(jìn)行了細(xì)致的病因病機(jī)分析。如“霍亂而心煩者，由大吐大利，府藏氣暴極，故心煩。亦有未經(jīng)吐利而心煩者，是冷氣入于腸胃，氣亦逆上，故亦心煩”“霍亂而煩渴者，由大吐逆，上焦虛，氣不調(diào)理，氣乘于心，則煩悶；大利則津液竭，津液竭則藏燥，藏燥則渴煩”“霍亂而轉(zhuǎn)筋者，由冷氣入筋故也……隨冷所入之筋，筋則轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)者，皆由邪冷之氣，擊動其筋而移轉(zhuǎn)也”[7]。綜合以上各個癥狀的分析，不難發(fā)現(xiàn)，霍亂病各種癥狀的病機(jī)雖各不相同，但大致總是與冷熱陰陽之氣干擾于腸胃有關(guān)，這也就是巢元方通過分析后綜合出來霍亂病最為關(guān)鍵的病因，也是治療的關(guān)鍵所在。而各個癥狀辨證的分析中與總病機(jī)不太相同之處，則是在論治時，代表方之外需要加減藥味及藥量的依據(jù)。從巢元方書中對霍亂病的各種癥狀分析中還可以看出一個明顯的特點(diǎn)，就是在臨床實(shí)踐診療思維中，開始運(yùn)用辨證邏輯基本方法的分析法和綜合法，將臟腑功能與病因、病位及病機(jī)等臨床表現(xiàn)有機(jī)地聯(lián)系起來進(jìn)行探索，使中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)與臨床實(shí)踐診療思維走上相互融合的道路[8]。由于《諸病源候論》對病證分析做得相當(dāng)?shù)募?xì)致，在對證候的分析中，也能合理地綜合出各個病證的病因、病位、病機(jī)，得以使唐代著名的醫(yī)學(xué)家們，如孫思邈、王燾等對之十分贊賞，以至于在其著述中，常引用和沿習(xí)《諸病源候論》的理論和對病證分析與綜合后得到的結(jié)論，作為他們自己理論的闡述。

3 結(jié)語

隋唐醫(yī)家診療思維對分析綜合法的運(yùn)用，就是通過對證候的分析進(jìn)行分門別類的比較歸納，進(jìn)行整理概括演繹，并從中找出某些規(guī)律，再分析與綜合，做出對病因、病機(jī)、病證本質(zhì)的推測。換言之，此期的醫(yī)家們對分析綜合法的運(yùn)用，表現(xiàn)在對一個一個疾病性質(zhì)的把握和思考方面，為了把握一個疾病各方面的性質(zhì)，他們將一個疾病分成若干單獨(dú)的部分，可以分成若干個癥狀，或者分成為若干個病程階段，逐個研究，從而綜合分析癥狀與病證證候的性質(zhì)及各階段疾病病證發(fā)展的趨勢，這就是辨證邏輯基本方法的分析法的運(yùn)用；在這種分析的基礎(chǔ)上，對各種癥狀、病因與病機(jī)進(jìn)行有機(jī)組合，從不同的層次形成對疾病整體動態(tài)綜合的聯(lián)系，把握各種癥狀相應(yīng)證候與病證病程的本質(zhì)關(guān)系，這就是辨證邏輯基本方法的綜合法的運(yùn)用[9]。

可以說，這種基于辨證邏輯基本思維方法的分析綜合法，是介于中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐診療思維之間的一座橋梁[10]，它使看不見、摸不著的中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說，以相對固定而合理的因癥搭配關(guān)系，從臨床病證證候的形式中表現(xiàn)出來，使之從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)變?yōu)樾?yàn)記憶傳承下來，并可以直接用以指導(dǎo)辨證論治時具體的治則治法，乃至治療之處方用藥。