李爽姿 王勤明

隋唐醫(yī)家診療思維的思路是對(duì)逐個(gè)疾病與逐個(gè)癥狀展開(kāi)具體而細(xì)致的病因病機(jī)研討[1]。仔細(xì)研讀這一時(shí)期醫(yī)著，雖然醫(yī)家所采用的研究方法很多，如繼承了前代所常用的類推法、比較法等，但使用最廣泛、最具有其本時(shí)代發(fā)展特色的是以分析綜合法為主的研究方法[2]。對(duì)此，本文略述一二。

1 隋唐醫(yī)家診療思維中病因病機(jī)之分析綜合法的運(yùn)用

在《備急千金要方》中可以清晰地看到孫思邈對(duì)科學(xué)思維基本方法的運(yùn)用，這其中就包含對(duì)中醫(yī)辨證邏輯基本方法的分析法和綜合法的運(yùn)用[3]。如在《備急千金要方·卷第九·傷寒上》“傷寒例第一”中，孫思邈對(duì)傷寒和時(shí)行瘟疫的異同進(jìn)行了分析與綜合并指出：“《小品》曰：古今相傳，稱傷寒為難治之疾，時(shí)行瘟疫是毒病之氣，而論治者不判傷寒與時(shí)行瘟疫為異氣耳。云傷寒是雅士之辭，天行瘟疫是田舍間號(hào)耳，不說(shuō)病之異同也”。這是在說(shuō)，許多醫(yī)者并不認(rèn)為傷寒與時(shí)行瘟疫是2種不同的疾病，而認(rèn)為二者只是世間不同階層之人對(duì)其稱謂各異。其實(shí)不是。所以，孫思邈才有如下論述：“考之眾經(jīng)，其實(shí)殊矣”。所以才“所宜不同，方說(shuō)宜辨，是以略述其要”。他用《傷寒論》：“傷寒例作”，《中醫(yī)必讀》所云：“經(jīng)言：春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此四時(shí)正氣之序也”為引，從四時(shí)正常的氣候?qū)蜁r(shí)行瘟疫的異同，進(jìn)行了分析與綜合的論述?！岸瑫r(shí)嚴(yán)寒，萬(wàn)類深藏，君子周密，則不傷于寒?；蛴|冒之者，乃為傷寒耳”。在寒冷的冬天，善于養(yǎng)生的人，保養(yǎng)居處周密，就不會(huì)受寒。而不知保養(yǎng)，感觸冒犯冬日嚴(yán)寒之人，才會(huì)被寒氣所傷。他又說(shuō)：“其傷于四時(shí)之氣，皆能為病，而以傷寒為毒者，以其最為殺厲之氣也。中而即病，名曰傷寒”。這是一段自然生理病理現(xiàn)象下，直觀診療思維的定性分析。但他在做出傷寒之名定性的分析時(shí)，用的卻是綜合的思維方法，而這種綜合的分析用的顯然就是辨證邏輯的思維方法。接著孫氏綜合論述了時(shí)行瘟疫的特點(diǎn)：“不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈?。凡時(shí)行者，是春時(shí)應(yīng)暖而反大寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反大冷，秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，病無(wú)長(zhǎng)少多相似者，此則時(shí)行之氣也”[4]。在這段中，可以看到他在綜合論述時(shí)行瘟疫的特點(diǎn)時(shí)，用的卻是分析的思維方法，而這種分析法綜合運(yùn)用的，也是辨證邏輯的思維方法。中醫(yī)辨證邏輯基本方法的分析法和綜合法，作為啟示性的診療思維方法，使讀者清楚地知道了傷寒和時(shí)行瘟疫的異同，為下面探索性的診療思維開(kāi)啟了通道?！皞?，逐日深淺，以施方治。今世人得傷寒，或始不早治，或治不主病，或日數(shù)久淹困乃告師。師茍根據(jù)方次第而療則不中病，皆宜臨時(shí)消息制方，乃有效耳”。這是說(shuō)，傷寒病情是隨患病日數(shù)的多少發(fā)生著變化，患病時(shí)日作為一個(gè)變數(shù)，要在施用方治時(shí)加以考量。而有些傷寒患者，沒(méi)有得到及時(shí)的診治，或治法不適合所患的病證，也有些人病拖延了很多天，病勢(shì)垂危了才請(qǐng)醫(yī)師診治，又不依病證傳變時(shí)日與相應(yīng)方藥的順序論治，以致療效不佳。這些情況下，都需要經(jīng)過(guò)定量分析，視病證實(shí)際，靈活變通，隨證遣藥，才能得到良好的療效。針對(duì)傷寒病證隨病證時(shí)日發(fā)生病變的特點(diǎn)，他在下面舉了一個(gè)具體方略，進(jìn)行了探索性的論治：“華佗曰：夫傷寒始得一日在皮，當(dāng)摩膏火炙之即愈。若不解者，二日在膚，可根據(jù)法針，服解肌散發(fā)汗，汗出即愈……”。在本段下面文字?jǐn)⑹鲋?，他根?jù)傷寒病證不同時(shí)間段的各種證候，詳述了相應(yīng)的治則治法與方藥及其他治療技法。這些表述大多是探索性的診療思維。有些是自然生理病理現(xiàn)象下直觀的診療思維，但同時(shí)，也可看到辨證邏輯思維分析與綜合法在辨證論治的診療思維中的運(yùn)用。經(jīng)過(guò)啟示性和探索性的診療思維后，孫思邈對(duì)辨證論治傷寒病的病因、病位、病機(jī)、治則治法，又進(jìn)行了驗(yàn)證性的診療思維，“夫傷寒病者，起自風(fēng)寒，入于腠理，與精氣分爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)痞隔，周行不通，病一日至二日，氣在孔竅皮膚之間，故病者頭痛惡寒，腰背強(qiáng)重，此邪氣在表，發(fā)汗則愈。三日以上氣浮在上部，填塞胸心，故頭痛胸中滿，當(dāng)吐之則愈。五日以上氣沉結(jié)在臟，故腹脹身重，骨節(jié)煩疼，當(dāng)下之則愈”。要取得治療傷寒病者的療效，就要對(duì)病癥進(jìn)行辨證，要按患者患病天數(shù)的不同，其病所在人體有異，而辨證論治[5]。

《備急千金要方》中這樣一段原文，充分地表現(xiàn)出，在中醫(yī)臨床實(shí)踐技療思維辨證論治中，對(duì)自然生理病理現(xiàn)象下直觀的診療思維，是通過(guò)歸納與演繹，對(duì)病證表現(xiàn)出來(lái)的證候表象，進(jìn)行認(rèn)知與診察；而運(yùn)用辨證邏輯思維分析綜合法指導(dǎo)下的，辨證論治診療思維過(guò)程，是對(duì)各種疾病發(fā)生的病因、發(fā)展的病機(jī)、發(fā)現(xiàn)的病證，以及相應(yīng)的治則治法，予以判斷和確定，在辨證論治中，都發(fā)揮著各自的重要作用，共同進(jìn)行著分析與綜合，是密切相關(guān)、緊密聯(lián)系的，缺一不可。

2 隋唐醫(yī)家診療思維病證之分析綜合法的運(yùn)用

醫(yī)家們對(duì)疾病分析不僅要重視這一個(gè)疾病總的病因病機(jī)，而且會(huì)深入到每一個(gè)癥狀，做具體的分析，然后再將其綜合起來(lái)，以闡釋總的病因病機(jī)。就以《諸病源候論·霍亂病諸候》中原文為例，由于當(dāng)時(shí)中國(guó)尚未有此病的流行，書(shū)中所言之霍亂病并非今天所說(shuō)的由霍亂弧菌引起的Ⅱ號(hào)病，當(dāng)時(shí)所言之霍亂病只是指醫(yī)家們?cè)谂R床實(shí)踐診療思維所見(jiàn)到的以嘔吐、泄瀉、腹痛為主癥的各種胃腸道急性病證。書(shū)中對(duì)其總的病因是以辨證邏輯思維綜合法這樣分析的：“霍亂者，由人溫涼不調(diào)，陰陽(yáng)清濁二氣有相干亂之時(shí)，其亂于腸胃之間者，因遇飲食而變發(fā)”，并更為細(xì)致地采用分析法，就心腹痛、嘔吐、下利、心腹脹滿等各個(gè)具體癥狀加以解釋和說(shuō)明：“霍亂而心腹痛者，是風(fēng)邪之氣客于藏府之間，冷氣與真氣相擊，或上攻心，或下攻腹，故心腹痛也”“霍亂而嘔吐者，是冷入于胃，胃氣變亂，冷邪既盛，谷氣不和，胃氣逆上，故嘔吐也”[6]“霍亂而心腹脹滿者，是寒氣與藏氣相搏，真邪相攻，不得吐利，故令心腹脹滿”“霍亂而下利不止者，是腸胃俱冷而挾宿虛，谷氣不消，腸滑而洞下不止也”。不僅如此，巢氏還進(jìn)一步將各種霍亂兼癥均進(jìn)行了細(xì)致的病因病機(jī)分析。如“霍亂而心煩者，由大吐大利，府藏氣暴極，故心煩。亦有未經(jīng)吐利而心煩者，是冷氣入于腸胃，氣亦逆上，故亦心煩”“霍亂而煩渴者，由大吐逆，上焦虛，氣不調(diào)理，氣乘于心，則煩悶；大利則津液竭，津液竭則藏燥，藏燥則渴煩”“霍亂而轉(zhuǎn)筋者，由冷氣入筋故也……隨冷所入之筋，筋則轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)者，皆由邪冷之氣，擊動(dòng)其筋而移轉(zhuǎn)也”[7]。綜合以上各個(gè)癥狀的分析，不難發(fā)現(xiàn)，霍亂病各種癥狀的病機(jī)雖各不相同，但大致總是與冷熱陰陽(yáng)之氣干擾于腸胃有關(guān)，這也就是巢元方通過(guò)分析后綜合出來(lái)霍亂病最為關(guān)鍵的病因，也是治療的關(guān)鍵所在。而各個(gè)癥狀辨證的分析中與總病機(jī)不太相同之處，則是在論治時(shí)，代表方之外需要加減藥味及藥量的依據(jù)。從巢元方書(shū)中對(duì)霍亂病的各種癥狀分析中還可以看出一個(gè)明顯的特點(diǎn)，就是在臨床實(shí)踐診療思維中，開(kāi)始運(yùn)用辨證邏輯基本方法的分析法和綜合法，將臟腑功能與病因、病位及病機(jī)等臨床表現(xiàn)有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行探索，使中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)與臨床實(shí)踐診療思維走上相互融合的道路[8]。由于《諸病源候論》對(duì)病證分析做得相當(dāng)?shù)募?xì)致，在對(duì)證候的分析中，也能合理地綜合出各個(gè)病證的病因、病位、病機(jī)，得以使唐代著名的醫(yī)學(xué)家們，如孫思邈、王燾等對(duì)之十分贊賞，以至于在其著述中，常引用和沿習(xí)《諸病源候論》的理論和對(duì)病證分析與綜合后得到的結(jié)論，作為他們自己理論的闡述。

3 結(jié)語(yǔ)

隋唐醫(yī)家診療思維對(duì)分析綜合法的運(yùn)用，就是通過(guò)對(duì)證候的分析進(jìn)行分門別類的比較歸納，進(jìn)行整理概括演繹，并從中找出某些規(guī)律，再分析與綜合，做出對(duì)病因、病機(jī)、病證本質(zhì)的推測(cè)。換言之，此期的醫(yī)家們對(duì)分析綜合法的運(yùn)用，表現(xiàn)在對(duì)一個(gè)一個(gè)疾病性質(zhì)的把握和思考方面，為了把握一個(gè)疾病各方面的性質(zhì)，他們將一個(gè)疾病分成若干單獨(dú)的部分，可以分成若干個(gè)癥狀，或者分成為若干個(gè)病程階段，逐個(gè)研究，從而綜合分析癥狀與病證證候的性質(zhì)及各階段疾病病證發(fā)展的趨勢(shì)，這就是辨證邏輯基本方法的分析法的運(yùn)用；在這種分析的基礎(chǔ)上，對(duì)各種癥狀、病因與病機(jī)進(jìn)行有機(jī)組合，從不同的層次形成對(duì)疾病整體動(dòng)態(tài)綜合的聯(lián)系，把握各種癥狀相應(yīng)證候與病證病程的本質(zhì)關(guān)系，這就是辨證邏輯基本方法的綜合法的運(yùn)用[9]。

可以說(shuō)，這種基于辨證邏輯基本思維方法的分析綜合法，是介于中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐診療思維之間的一座橋梁[10]，它使看不見(jiàn)、摸不著的中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說(shuō)，以相對(duì)固定而合理的因癥搭配關(guān)系，從臨床病證證候的形式中表現(xiàn)出來(lái)，使之從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)變?yōu)樾?yàn)記憶傳承下來(lái)，并可以直接用以指導(dǎo)辨證論治時(shí)具體的治則治法，乃至治療之處方用藥。