張愛蕓，馬 娟，孫 靜， 韓凱明，張 旭，王 煜

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué))

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)是嚴(yán)重威脅人民生命安全和身體健康的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-2]。在疫情初期，由于應(yīng)對突發(fā)傳染病應(yīng)急能力的不足、缺乏防護物資等情況，導(dǎo)致疫情快速蔓延、醫(yī)務(wù)人員感染[3-4]?？v觀疫情整體演變過程，綜合既往傳染病暴發(fā)積累的經(jīng)驗以及此次疫情期間各疫區(qū)的應(yīng)對措施中暴露出的問題，筆者回顧性分析科室發(fā)熱門診和隔離病房的建設(shè)及工作經(jīng)驗，為綜合醫(yī)院提高大型突發(fā)傳染病的應(yīng)急能力提供參考依據(jù)。

1 基本情況

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科包含發(fā)熱門診、肝病門診、腸道門診以及隔離病房，其中發(fā)熱門診內(nèi)含診室1間，留觀室1間，面積共約 40 m2，樓內(nèi)有工作人員專用通道；日常工作中配備1名醫(yī)師接診；隔離病房包括3個病區(qū)，共有31間病房。平時我科多次進行傳染病暴發(fā)的具體演練，新冠疫情發(fā)生后，我院立即啟動突發(fā)傳染病的應(yīng)急防控措施，雖基本達到疫情防控要求，但由于疫情蔓延速度快，患者急劇增加，相關(guān)工作流程尚不規(guī)范，工作人員經(jīng)驗欠缺，諸多因素使工作的進展受到一些影響。經(jīng)過各部門的積極協(xié)調(diào)，應(yīng)用質(zhì)量環(huán)(Plan計劃-Do執(zhí)行-Check檢查-Act行動)PDCA管理手段，使得工作流程逐步規(guī)范，目前已制定出我院發(fā)熱門診和隔離病房的標(biāo)準(zhǔn)化管理及工作流程。

2 新冠疫情前期存在的問題

2.1發(fā)熱門診的管理問題 (1)發(fā)熱門診預(yù)檢分診不到位：分診人員對于沒有流行病學(xué)史的發(fā)熱患者，應(yīng)及時告知患者采取居家隔離、普通醫(yī)學(xué)觀察等措施，避免所有發(fā)熱患者進入發(fā)熱門診，就診患者人數(shù)多，增加了交叉感染的機會。(2)醫(yī)患溝通交流存在缺陷：醫(yī)護人員沒有及時對患者做好心理疏導(dǎo)工作，患者對本次疫情的恐慌心理較大，導(dǎo)致發(fā)熱門診就診秩序相對混亂。(3)發(fā)熱門診醫(yī)護人員職責(zé)認識存在誤區(qū)：醫(yī)護人員簡單地認為發(fā)熱門診的主要職責(zé)是接診并篩查患者是否感染了新型冠狀病毒，所有就診患者都要求進行新冠肺炎的相關(guān)檢查，如核酸檢測、血常規(guī)、胸部CT等，患者在完善上述檢查過程中增加了交叉感染的機會。(4)發(fā)熱門診患者管理不規(guī)范：目前許多醫(yī)院都存在發(fā)熱門診患者監(jiān)管不到位的情況[5-7]?；诨颊邔σ咔榈目只判睦?，發(fā)熱門診就診量明顯升高，由此導(dǎo)致發(fā)熱患者信息缺失或登記不及時、未規(guī)范上報傳染病等問題。另外，醫(yī)院門診處缺少醒目的發(fā)熱患者引導(dǎo)標(biāo)識，患者在進入門診后才接受預(yù)檢分診，必然增加發(fā)熱患者的逗留時間及與其他患者接觸的機會，造成交叉感染的風(fēng)險。患者從申請采樣到出檢驗報告結(jié)果需要等候3～4 h，增加交叉感染的可能性。

2.2隔離病房的管理問題 (1)隔離病房供不應(yīng)求：隨著疫情的進展，患者住院治療的需求明顯增加，現(xiàn)有隔離病房數(shù)量不能滿足患者住院治療的需求。(2)重癥患者管理能力不足：重癥患者一般需要高流量氧療、呼吸機輔助以及 ICU 支持等相關(guān)治療措施,我院隔離病房設(shè)施老舊，缺乏上述支持治療措施，對重癥患者管理經(jīng)驗欠缺。

2.3醫(yī)護人員的問題 (1)防護意識和防護知識欠缺:參與預(yù)檢分診、發(fā)熱門診工作的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員雖能按照國家下發(fā)的傳染病防治規(guī)范做相應(yīng)級別的防護，但總體來講存在防護意識和防護知識的普遍缺乏，如對防控知識掌握不全面，穿、脫防護服操作不規(guī)范，上述均增加了醫(yī)護人員感染的風(fēng)險。(2)工作、心理壓力大：隨著患者住院治療的需求激增，醫(yī)護人員在承受超負荷工作強度的同時，還要背負可能被感染的心理顧慮，影響了工作積極性。

3 流程管理措施

通過對本次疫情及常態(tài)化管理下發(fā)熱門診及隔離病房的運行過程中的各個環(huán)節(jié)進行PDCA分析，經(jīng)過查找問題，反復(fù)推敲，及時提出整改措施，落實整改措施后再次評價效果等一系列舉措，進一步優(yōu)化了發(fā)熱門診及隔離病房的工作流程，現(xiàn)將針對疫情常態(tài)化管理流程實踐措施整理如下。

3.1提高發(fā)熱患者預(yù)檢分診準(zhǔn)確性 (1)發(fā)熱門診二次預(yù)檢分診時，除測量體溫外，制定就診患者流行病學(xué)調(diào)查表，并根據(jù)該表醫(yī)護人員需要詢問患者來院的主要不適癥狀，是否存在目前疫情的低中高風(fēng)險地區(qū)及其他疫情傳播地區(qū)旅行居住史、可疑人員接觸史，以及查看患者的健康碼及行程碼判斷其流行病學(xué)病史。根據(jù)調(diào)查表反映的流行病學(xué)風(fēng)險程度，將患者分診到不同診室就診，診室一(無流行病學(xué)風(fēng)險)，診室二(流行病學(xué)低風(fēng)險)和診室三(流行病學(xué)高風(fēng)險)，同時醫(yī)生再次評估患者病情，以減少院內(nèi)交叉感染的機會。(2)發(fā)熱門診患者規(guī)范化管理。接診的醫(yī)護人員引導(dǎo)家屬及患者分別至安全等候區(qū)和就診區(qū)，監(jiān)督所有人員全程佩戴口罩 ，人與人之間保持1米以上距離，降低交叉感染的風(fēng)險。

3.2制定發(fā)熱門診新冠肺炎篩查流程及分診原則 由于疫情期間發(fā)熱門診“一人一室”的特殊性，建立由感染性疾病科、呼吸科、放射科組成的“新冠篩查專家組”，在接診醫(yī)生對篩查患者存在質(zhì)疑時，可提出專家組會診，協(xié)助接診醫(yī)生對患者做出早期診斷，提高篩查準(zhǔn)確率。

3.3細化隔離病房管理原則及整改方案 (1)隔離病房實行分類收治：將重癥患者、疑似患者、排除患者分別收住隔離病房紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員分類管理。(2)建立專家組遠程會診制度：組織感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、放射科專家進行遠程會診，綜合分析隔離患者，提高疑似患者篩查的準(zhǔn)確性，優(yōu)化診治方案。(3)提高隔離病房轉(zhuǎn)診效率：由專家組遠程會診評估患者病情，決定患者出院及轉(zhuǎn)診，由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)相關(guān)科室接收需要轉(zhuǎn)診的患者，預(yù)防保健卡聯(lián)系相應(yīng)社區(qū)，落實出院患者的交接工作，加強患者的院外管理。

3.4醫(yī)護人員的管理、培訓(xùn)與考核 (1)加強對接診醫(yī)護人員關(guān)于新冠肺炎相關(guān)診療規(guī)范、指南的培訓(xùn)及考核，規(guī)范診治流程，確保培訓(xùn)工作的常態(tài)化和時效性。提高思想認識，提高患者防護意識，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。同時加強發(fā)熱門診坐診醫(yī)生對發(fā)熱患者的流行病學(xué)史進行調(diào)查，為新冠肺炎的鑒別診斷提供可靠依據(jù)，提高篩查準(zhǔn)確率。(2)加強醫(yī)患溝通，掌握交流技巧：群眾對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的接受和適應(yīng)有一個相當(dāng)長的過程，醫(yī)護人員與患者進行疫情相關(guān)問題的溝通時，要盡可能地站在患者的角度思考問題，降低患者恐慌。對于排除與新型冠狀病毒感染有關(guān)的發(fā)熱患者，醫(yī)護人員盡量告知患者?？崎T診就診或普通醫(yī)學(xué)觀察等，減少實驗室壓力，保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性的同時，也降低了交叉感染的風(fēng)險。(3)成立督導(dǎo)小組，建立長效督導(dǎo)機制。細化督導(dǎo)工作，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊，組織感控專業(yè)人員、醫(yī)務(wù)部等相關(guān)人員，對醫(yī)院整體醫(yī)療環(huán)境和診療規(guī)范定期巡查，包括醫(yī)務(wù)人員防護規(guī)范、各個科室的就診流程、病區(qū)管理、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)消毒等多個方面。

3.5強化醫(yī)院感染管理 (1)全面落實并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：強調(diào)戴口罩、嚴(yán)格手衛(wèi)生、 通風(fēng)及空氣消毒和安全防護的重要性，學(xué)習(xí)消毒隔離、個人防護、醫(yī)療廢物等相關(guān)防控知識,做到熟練掌握防護用品的正確使用、規(guī)范穿脫，手衛(wèi)生做到人人過關(guān)。(2)明確區(qū)域劃分，切斷傳播途徑：進一步明確發(fā)熱門診及隔離病房的區(qū)域劃分，重新規(guī)劃、調(diào)整布局，依據(jù)“醫(yī)患分流、潔污分流”和傳染性疾病“三區(qū)兩通道”的原則，優(yōu)化患者就診流程，劃分發(fā)熱患者通道和工作人員通道，增設(shè)專用衛(wèi)生間，減少內(nèi)部人員之間的交叉感染[8-9]。(3)規(guī)范發(fā)熱門診內(nèi)部就診流程：發(fā)熱患者在導(dǎo)診指引下到特定區(qū)域候診，進入診室前常規(guī)測溫、 詢問病史，并實行接診醫(yī)生的首診負責(zé)制。診室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行“一醫(yī)一人一診室”，加強對疑似患者標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運流程的管理。發(fā)熱門診內(nèi)部設(shè)置獨立的標(biāo)本采樣室，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員完成，每次采樣后及時對室內(nèi)的空氣、物體表面、地面等進行清潔消毒。

在疫情期間及目前疫情防控常態(tài)化管理模式下[10]，我院感染疾病科形成了一套較為健全的發(fā)熱門診及隔離病房的防控措施，精準(zhǔn)研判、篩查發(fā)熱患者，做到無院內(nèi)交叉感染和醫(yī)務(wù)人員感染。嚴(yán)格落實并執(zhí)行工作流程，使得新冠肺炎防控工作有效開展，為疫情常態(tài)下綜合醫(yī)院應(yīng)對大型突發(fā)傳染病的應(yīng)急能力提供儲備。