裴少華 鄭劍林 沛杰 鄒思源

（深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518115）

2015 年，國務院發(fā)布《推進分級診療制度建設的指導意見》提出構建“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯(lián)動”的分級診療模式。深圳作為試點地區(qū)，將區(qū)屬公立醫(yī)院和社康中心整合成一個法人單位，成立基層醫(yī)療集團，實現(xiàn)人財物的統(tǒng)一管理，同時醫(yī)院集團亦承擔起賦能社康中心的教學與指導工作。2018 年9 月14 日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》，使通過遠程平臺進行診療活動有了法規(guī)依據。同時近年來快速發(fā)展的5G 技術，快速普及的微信應用程序等新技術工具也給遠程醫(yī)療帶來了提質增效的想象空間[1]。

本文擬探討在行業(yè)法規(guī)規(guī)范下，基層醫(yī)院的超聲科如何利用新技術新工具賦能社康中心，提高整體超聲診療水平，助力分級診療落地。

1 總體技術架構

基于微信和5G 遠程平臺的超聲檢查，將利用手機微信終端、5G 通信技術和互聯(lián)網提供的信息通路，完成醫(yī)院內部上下級機構超聲科的遠程超聲檢查與診斷，助力分級診療政策的落地。技術架構實現(xiàn)上分為3 個層次。

1.1 感知層

主要包括手機、傳輸盒、交互界面、顯示器和攝像頭等，實現(xiàn)采集和呈現(xiàn)超聲遠程診斷過程所需影像和音視頻信息的主要功能；其次控制裝置，如操控超聲探頭的機械臂亦可接入網絡。

1.2 網絡層

包括基礎網絡和虛擬專網控制?；A性網絡采用蜂窩網絡（4G 或5G），實現(xiàn)院內和院外廣域連續(xù)性傳輸和7×24 小時實時在線。虛擬專網控制采用智能路由、聯(lián)接管理和網絡QoS 保障等技術，以滿足醫(yī)療數(shù)據傳輸?shù)陌踩浴＞W絡層實現(xiàn)醫(yī)院內上下級超聲醫(yī)生和超聲設備的聯(lián)接，醫(yī)療集團內各醫(yī)療機構超聲科之間的聯(lián)接。

1.3 應用層

包括超聲科業(yè)務系統(tǒng)如患者數(shù)據管理、數(shù)據分析、超聲質控、危急值管理等，也包括院內的EMR/HIS/PACS 系統(tǒng)、遠程醫(yī)療平臺和應急救援平臺等。

2 平臺功能

平臺功能由三大部分組成，分別是硬件模塊、微信模塊、服務器。硬件模塊主要實現(xiàn)對超聲圖像的獲取與傳輸；微信模塊實現(xiàn)溝通聯(lián)系功能，同時亦是平臺系統(tǒng)和病例管理的交互入口；服務器部分實現(xiàn)對病例數(shù)據的存儲、平臺和數(shù)據的管理、圖像查閱注釋等功能。

2.1 硬件模塊

硬件模塊的實現(xiàn)主要使用單片機，包括監(jiān)測與緩存、上傳、刪除3 個處理模塊和GPRS 網絡傳輸模塊。當硬件監(jiān)測到來自超聲設備的數(shù)據輸入后，將數(shù)據存儲在單片機上；然后調用程序對數(shù)據進行壓縮和加密，并通過GPRS 蜂窩網絡向服務器發(fā)送一個接入請求，當服務器監(jiān)聽到連接請求后，創(chuàng)建一個Stocket 套接字，用于完成硬件Stocket 與服務器之間的數(shù)據交互；當同一病例的全部數(shù)據到達服務器后，單片機啟動刪除程序將本地數(shù)據進行清除，釋放儲存空間。

2.2 微信模塊

微信模塊實現(xiàn)醫(yī)師間的溝通聯(lián)系和病例傳輸、平臺管理。溝通聯(lián)系依賴微信的即時通訊功能實現(xiàn)；病例傳輸以二維碼圖片為載體，雙方均可通過識別二維碼進入查閱與注釋界面。會診發(fā)起醫(yī)師還可通過微信公眾號為入口進入管理界面。

2.3 服務器

服務器主要布置在云端，接收并解析來自硬件模塊的病例數(shù)據，并完成存儲歸檔。同時有關系統(tǒng)平臺的管理功能，對會診圖像的查閱調整及注釋功能均在服務器端實現(xiàn)。具體的管理模塊包括對硬件進程的管理、會診病例庫的管理、會診二維碼的管理；查閱注釋模塊實現(xiàn)對所會診病例的查閱和意見注釋，并可完成對會診所需圖像的調節(jié)處理。

3 遠程超聲診斷業(yè)務流程

社康超聲醫(yī)師檢查時如需尋求上級醫(yī)師會診，只需完成完整的超聲掃查并存儲對應的靜態(tài)圖和動態(tài)圖，并通過超聲設備的導出功能一鍵將影像資料傳輸?shù)降酵饨拥挠布屑纯?。后臺系統(tǒng)在接收到相關資料后會通過微信返回一個二維碼給發(fā)起者。發(fā)起者僅需將二維碼通過微信發(fā)送給目標會診響應醫(yī)師即可。響應者通過識別二維碼即可瀏覽與機器原圖無差別的超聲影像學資料，并完成會診。

4 應用實施和關鍵技術

4.1 患者隱私保護

患者隱私保護涉及到技術層面和管理運營層面兩方面工作。技術層面主要是通過權限管理、電子簽名、網絡安全等措施,確保醫(yī)師身份的真實性和合法性,確保數(shù)據在傳輸過程中的安全性。管理運營層面主要是通過相關法律法規(guī)、醫(yī)療集團內的規(guī)章制度,對參與遠程會診的醫(yī)務人員進行患者隱私保護的相關培訓和督查工作。

4.2 院內蜂窩網絡建設

由于醫(yī)院內建筑結構復雜、設備干擾多樣的特點，部署在醫(yī)院的室內蜂窩網絡需要：采用共小區(qū)技術，實現(xiàn)無縫覆蓋，提高了基站接入切換的成功率；靈活擴容和容量按需擴展，以滿足了醫(yī)療業(yè)務的持續(xù)發(fā)展；具備數(shù)字化運維能力，實現(xiàn)室內覆蓋網絡維護的可視化、可檢測和可遠程維護；具備5G/4G 網絡的通信技術能力。

4.3 數(shù)據存儲和管理

超聲檢查過程中存儲的動態(tài)和靜態(tài)影像數(shù)據容量較大，且相關數(shù)據的使用貫穿患者的整個生命周期，歷史數(shù)據常作為患者疾病轉歸和隨訪比價的必要參考。因此在數(shù)據存儲和訪問策略上，可根據超聲影像數(shù)據的特點，劃定當期數(shù)據和歷史數(shù)據, 隨時間推移而動態(tài)調整，通過應用規(guī)劃和對數(shù)據的利用策略解決海量數(shù)據的存儲、訪問和查詢的問題。

4.4 持續(xù)拓展和兼容性

隨著互聯(lián)網醫(yī)院、互聯(lián)網診療、遠程醫(yī)療等業(yè)務發(fā)展的深入，順應醫(yī)療業(yè)務發(fā)展的需要，平臺所需提供的服務將與日俱增。平臺設計上要做好功能分拆和封裝，通過公開API 接口的方式進行功能模塊間的鏈接；同時平臺還需預留接入其他第三方應用或被接入其他平臺的開放和兼容能力。

5 結果

2018 年6 月至2019 年12 月測試硬件模塊接入GE、飛利浦、西門子、邁瑞、三星等主流廠家各類超聲機型共13 臺套，測試過程中,設備兼容性好，系統(tǒng)運行平穩(wěn),操作比較方便?；鶎映曖t(yī)師檢查時如需尋求上級醫(yī)師會診，只需完成完整的超聲掃查并存儲對應的靜態(tài)圖和動態(tài)圖，并通過超聲設備的導出功能一鍵將影像資料傳輸?shù)降酵饨拥挠布屑纯?。后臺系統(tǒng)在接收到相關資料后會通過微信返回一個二維碼給發(fā)起者。發(fā)起者僅需將二維碼通過微信發(fā)送給目標會診響應醫(yī)師即可。響應者通過識別二維碼即可瀏覽與機器原圖無差別的超聲影像學資料，并完成會診。

6 討論

隨著超聲醫(yī)學的發(fā)展，超聲檢查人次已經位于醫(yī)院影像學檢查的首位。受到國情和文化背景的影響，我國大醫(yī)院的超聲檢查往往人滿為患，患者預約檢查的等待時間較長，而基層醫(yī)院超聲檢查的人數(shù)較少[2]。隨著我國對基層醫(yī)院的大力扶持，基層醫(yī)院的超聲設備等硬件設施已大為改善，但是操作技術及診斷技術仍相對落后。當下社會生活中，體檢及常規(guī)診療人群逐步增加，運用信息技術，實施分級診療將初篩患者留在基層，既有利于減少人群聚集帶來的衛(wèi)生安全隱患，又能減輕上級醫(yī)院的診療負擔[3]。

遠程會診為解決基層醫(yī)院超聲診斷問題提供了較好的方法。遠程會診是設置會診端和遠程端，將遠程端的圖像通過網絡技術傳入會診端，上級醫(yī)院專家通過上傳的圖像提供診斷結果和決策[4]。本文提出的會診模式是基于微信和5G 遠程平臺的超聲檢查，將利用手機微信終端、5G 通信技術和互聯(lián)網提供的信息通路，完成醫(yī)院內部上下級機構超聲科的遠程超聲檢查與診斷，助力分級診療政策的落地。既往國內學者探尋的超聲遠程會診模式雖然取得了一定效果，但是存在上下級醫(yī)師溝通不及時、服務器功能不全和圖片質量差等局限性[5-6]。本文介紹的會診平臺由三大部分組成，分別是硬件模塊、微信模塊、服務器。硬件模塊主要實現(xiàn)對超聲圖像的獲取與傳輸；微信模塊實現(xiàn)溝通聯(lián)系功能，同時亦是平臺系統(tǒng)和病例管理的交互入口；服務器部分實現(xiàn)對病例數(shù)據的存儲、平臺和數(shù)據的管理、圖像查閱注釋等功能[7]。

目前，基于微信和5G 遠程平臺的超聲會診模式將日常的醫(yī)療工作資源進行了圖像信息數(shù)字化、醫(yī)療機構內部信息處理，并協(xié)調了醫(yī)師遠程會診工作，實現(xiàn)了線上操作線下完成醫(yī)療工作，具有相當實用的社會價值。未來隨著網絡、通信、物聯(lián)網技術的進一步發(fā)展，將促進遠程醫(yī)療的更廣泛普及和更廣泛應用。