王文湛 張三元 雙衛(wèi)兵

隨著婦女保健事業(yè)的推進(jìn)，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤檢出率增高，且有年輕化趨勢(shì)。目前，廣泛全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除仍是宮頸癌及Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，主流術(shù)式為廣泛全子宮切除術(shù)( radical hysterectomy，RH)、保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛全子宮切除術(shù)( nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)。下尿路功能障礙(如膀胱麻痹、尿失禁、尿潴留等)是此類(lèi)手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的泌尿系并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)8%～80%，平均為72%[1]。在這些并發(fā)癥當(dāng)中，術(shù)后尿潴留(postoperative urinary retention,POUR)最為常見(jiàn)，關(guān)于其發(fā)生率，國(guó)外報(bào)道為3.8%～21.0%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為7.5%～44.9%[2]，各報(bào)道之間差異較大，體現(xiàn)了POUR多因素病因?qū)W以及尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，相關(guān)研究顯示，做好圍手術(shù)期管理在避免廣泛全子宮切除術(shù)術(shù)后POUR發(fā)生方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[3]。本文就廣泛全子宮切除術(shù)后POUR的圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素及管理做一綜述，以期為臨床提供參考。

一、廣泛全子宮切除術(shù)后尿潴留的病因及危險(xiǎn)因素

盡管就廣泛全子宮切除術(shù)后排尿功能障礙已開(kāi)展了一系列研究，但目前對(duì)其具體病理生理學(xué)機(jī)制尚無(wú)定議。現(xiàn)普遍認(rèn)為神經(jīng)損傷是首要原因[4]，其他如圍術(shù)期應(yīng)激、患者自身因素(如自身心理狀態(tài)、年齡、合并癥、尿路感染等)也是POUR的危險(xiǎn)因素[5]。

1. 手術(shù)相關(guān)因素:

(1)神經(jīng)損傷。廣泛全子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍大，加之淋巴結(jié)清掃術(shù)中的分離、暴露、切除等使得走形于其中的支配膀胱的神經(jīng)受到損傷。手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷以及術(shù)后的盆腔充血、瘢痕增生等所致的膀胱感覺(jué)功能失常、逼尿肌受損是尿潴留的主要原因[6]。

(2)術(shù)式。RH與NSRH兩種術(shù)式為目前宮頸癌根治術(shù)的兩種主流術(shù)式，二者不同之處主要在于NSRH術(shù)需分離盆腔自主神經(jīng)并保留其主干。目前研究普遍支持保留神經(jīng)術(shù)式POUR發(fā)生率更低[7]，術(shù)后的膀胱功能更早恢復(fù)正常。但目前NSRH術(shù)式因操作復(fù)雜、手術(shù)難度大而未能在國(guó)內(nèi)外普遍推行。

(3) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中補(bǔ)液量。術(shù)中補(bǔ)液量、麻醉、鎮(zhèn)痛時(shí)間的增加與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)相伴發(fā)生，研究[8]表明，術(shù)中補(bǔ)液量若>750 mL，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率將增加2.3倍。此外，術(shù)中應(yīng)及時(shí)排空補(bǔ)液量增加的尿量，以防由于尿袋排空不及時(shí)而出現(xiàn)膀胱過(guò)度擴(kuò)張、膀胱輸尿管反流。

(4)麻醉因素。臨床麻醉方式的選擇及麻醉藥品的使用可通過(guò)抑制逼尿肌收縮、腦橋排尿中樞和大腦皮層對(duì)膀胱的自主控制而影響正常排尿反射通路。周江樂(lè)等[9]的研究認(rèn)為麻醉時(shí)間、麻醉藥物用量與發(fā)生尿潴留可能性呈正相關(guān)。有研究表明相較于全身麻醉，硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉PUOR發(fā)生率更高，可至38%～45%[10]。

2. 患者自身因素：

(1)年齡。POUR被證實(shí)與年齡相關(guān)。研究[11]表明，年齡大于50歲，發(fā)生POUR的可能性將增加2.4倍，且發(fā)生后持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，這可能與年齡相關(guān)退行性神經(jīng)元變性所致的膀胱功能障礙有關(guān)[12]。

(2)精神心理因素?；颊咴庥鰫盒阅[瘤后的巨大心理應(yīng)激、術(shù)后精神緊張等使得患者不敢用力排尿。用力時(shí)傷口疼痛抑制交感神經(jīng)，膀胱括約肌痙攣，逼尿肌收縮不能良好收縮,亦促進(jìn)了尿潴留的發(fā)生[13]。

(3)術(shù)前合并癥。研究證實(shí)，若患者術(shù)前合并特殊的可致中樞及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損害疾病或術(shù)前已存在慢性尿潴留的患者術(shù)后更易發(fā)生尿潴留[14]，如腦卒中、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓損傷、糖尿病、酒精性神經(jīng)病等。

3. 圍術(shù)期藥物應(yīng)用：圍術(shù)期應(yīng)用各種影響排尿相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物可干擾膀胱功能，如膽堿能受體阻斷劑、α腎上腺素能受體激動(dòng)劑、β腎上腺素能受體靶點(diǎn)藥物。膽堿能受體阻斷劑如阿托品可通過(guò)阻斷M受體抑制膀胱逼尿肌收縮致尿潴留，α腎上腺素能受體激動(dòng)劑主要通過(guò)激動(dòng)尿道內(nèi)括約肌致尿道內(nèi)壓增加從而促進(jìn)尿潴留發(fā)生，而對(duì)于以β腎上腺素能受體為靶點(diǎn)的藥物與POUR之間的關(guān)系存在爭(zhēng)議。

4. 長(zhǎng)期留置尿管與尿路感染:尿路感染發(fā)生的可能性與留置尿管的時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)。術(shù)中支配膀胱的神經(jīng)損傷使得膀胱以及括約肌正常的收縮被改變從而導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生，更易引發(fā)患者發(fā)生尿路感染[15]。尿路感染與尿潴留互為因果且相互促進(jìn)，從而形成惡性循環(huán)。

二、圍術(shù)期管理

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：

(1)患者教育。①心理健康管理。患者的心理健康與術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者心理狀況評(píng)估與干預(yù)，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)告知流程，圖文結(jié)合使患者了解尿潴留這一宮頸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)配合治療過(guò)程，加速康復(fù)[16]。

②排尿功能訓(xùn)練。許多文獻(xiàn)研究表明，術(shù)前為患者實(shí)施與排尿相關(guān)肌肉的系統(tǒng)化功能訓(xùn)練可有效預(yù)防術(shù)后尿潴留，促進(jìn)術(shù)后排尿功能盡早恢復(fù)。這些訓(xùn)練項(xiàng)目包括縮肛運(yùn)動(dòng)、腹肌訓(xùn)練。每日可根據(jù)患者自身身體素質(zhì)決定訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)、頻次，這些肌肉訓(xùn)練可使得腹肌、盆底肌及肛門(mén)括約肌收縮能力加強(qiáng)、協(xié)同性增加，幫助促進(jìn)術(shù)后排尿功能恢復(fù)[17]。

(2)術(shù)前合理用藥。在術(shù)前用藥方面，應(yīng)主要避免應(yīng)用使膀胱收縮力減弱的藥物。膀胱逼尿肌收縮由M型膽堿能受體介導(dǎo)，膀胱分布的M受體主要為M2、M3亞型，其中M3受體主要介導(dǎo)膀胱收縮。M型受體阻滯劑均可抑制逼尿肌收縮，故應(yīng)慎用，此類(lèi)常用藥物有利托君，托特羅定，索利那新等。因此，對(duì)于合并需用此類(lèi)藥物治療的患者，如合并膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)的婦科腫瘤患者在圍手術(shù)期應(yīng)慎重選擇或停用索利那新這一高選擇性M3受體拮抗劑[18]。

(3)醫(yī)師手術(shù)技能訓(xùn)練。對(duì)于手術(shù)本身，在熟練掌握盆腹腔解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師技能培訓(xùn)。如有模擬訓(xùn)練裝置可通過(guò)模擬訓(xùn)練來(lái)提高術(shù)者二維空間及位置感，并幫助其熟練掌握基本器械的使用[19]，進(jìn)而減少實(shí)際手術(shù)過(guò)程中器械碰撞、線(xiàn)結(jié)松動(dòng)、意外損傷等不良事件的發(fā)生，從而縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，為手術(shù)的規(guī)范化、精細(xì)化提供保障。

(4)強(qiáng)化手術(shù)質(zhì)控管理。如前所述，廣泛全子宮切除術(shù)后排尿功能障礙的主要病因即手術(shù)操作對(duì)相關(guān)支配神經(jīng)及解剖結(jié)構(gòu)的損傷；另外，該類(lèi)手術(shù)本身屬于四級(jí)手術(shù)，對(duì)術(shù)者專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力要求嚴(yán)苛。因此，除強(qiáng)化醫(yī)師技能培訓(xùn)外，應(yīng)加強(qiáng)并完善手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)資質(zhì)質(zhì)控管理。

2. 術(shù)中管理：

(1)規(guī)范化手術(shù)操作。應(yīng)處理好腫瘤切除完整性與神經(jīng)損傷之間的關(guān)系。具體手術(shù)過(guò)程中應(yīng)慎重結(jié)扎、切斷血管、神經(jīng)。游離輸尿管時(shí)盡量保留輸尿管外側(cè)的血供，直腸及膀胱側(cè)窩暴露過(guò)程中，處理宮骶韌帶、主韌帶時(shí)應(yīng)盡量辨別膀胱上、下動(dòng)脈、神經(jīng)節(jié)、盆叢神經(jīng)及分支并注意保留。

(2)精細(xì)化麻醉管理。正常排尿這一生理過(guò)程是受骶髓和大腦皮質(zhì)各級(jí)神經(jīng)中樞控制。骶神經(jīng)亦被阻滯的腰麻或硬膜外麻醉方案，其主要機(jī)制是影響植物神經(jīng)系統(tǒng)造成膀胱收縮乏力的全身麻醉更易出現(xiàn)尿潴留。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵因在術(shù)中麻醉的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了對(duì)尿反射相關(guān)神經(jīng)通路的抑制，因此，應(yīng)在麻醉醫(yī)師全面評(píng)估患者狀況的情況下制訂個(gè)體化麻醉方案。

(3)醫(yī)護(hù)協(xié)同化術(shù)中護(hù)理。廣泛全子宮切除POUR這一問(wèn)題是圍術(shù)期多因素綜合作用所致，術(shù)中醫(yī)護(hù)應(yīng)協(xié)同化管理，重點(diǎn)識(shí)別具有POUR發(fā)生危險(xiǎn)因素患者，加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理巡視，及時(shí)排空尿袋，盡量避免因手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及麻醉、鎮(zhèn)痛等所致的補(bǔ)液量增加而帶來(lái)的尿量增加。

3. 術(shù)后管理：

(1)導(dǎo)尿管管理。

①合理留置尿管。留置導(dǎo)尿作為POUR的診斷方法及治療措施，是一項(xiàng)侵入性操作。因此，在保障膀胱功能恢復(fù)的前提下應(yīng)慎重選擇留置尿管時(shí)長(zhǎng)。目前，廣泛全子宮切除術(shù)后留置尿管時(shí)長(zhǎng)一般為2周。導(dǎo)尿管拔除后應(yīng)常規(guī)行超聲監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量，若傾向于再次留置尿管，則需權(quán)衡留置尿管可能的風(fēng)險(xiǎn)(尿路感染、尿道水腫和患者不適)與膀胱過(guò)度擴(kuò)張二者之間的利弊。再次留置導(dǎo)尿管后的拔出時(shí)間可根據(jù)具體情況而定[20]。

②防治尿路感染。大量研究顯示，泌尿系感染與POUR發(fā)生密切相關(guān)，所以應(yīng)積極采取措施預(yù)防尿路感染，首先，通過(guò)多飲水增加尿量，以達(dá)到?jīng)_洗膀胱、保持尿路通暢的目的[21]。此外，還應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理保持會(huì)陰清潔等措施減少導(dǎo)尿相關(guān)感染發(fā)生可能。

(2)中醫(yī)藥治療。針灸和艾灸可幫助POUR患者恢復(fù)正常膀胱功能[22]。針刺或艾灸三陰交、關(guān)元或中極等穴位可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、增加膀胱興奮性和緊張性；艾灸還可通過(guò)溫?zé)岽碳?，促進(jìn)膀胱感覺(jué)恢復(fù)，加速局部血液循環(huán)，幫助恢復(fù)排尿、預(yù)防泌尿系感染。

(3)低頻電刺激。低頻電刺激作為盆底肌功能障礙的一種新型有效治療手段近年來(lái)備受關(guān)注。研究表明，低頻電刺激較傳統(tǒng)方法預(yù)防廣泛全子宮切除POUR更為有效，同時(shí)還可促進(jìn)術(shù)后盆底肌肌力恢復(fù)[23]。因其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、且患者接受度好等優(yōu)點(diǎn)是一個(gè)值得深入探索研究的治療措施。

(4)其他。

①清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization,CIC)。指在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道置入膀胱促使膀胱規(guī)律排空的導(dǎo)尿管管理方法[24]。該方法自1970年首次在神經(jīng)源性膀胱患者中采用以來(lái)，目前已被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為神經(jīng)源性膀胱功能障礙等需長(zhǎng)期留置尿管患者的首選尿路管理措施[25]。不僅能保持適中的膀胱內(nèi)壓使得黏膜有充足的血運(yùn)，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生,而且滿(mǎn)足了患者“感覺(jué)正?！边@一情感需要[26]。目前，清潔間歇導(dǎo)尿在婦科腫瘤POUR的患者中應(yīng)用并不廣泛，對(duì)于術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間留置尿管的患者，醫(yī)護(hù)人員可對(duì)患者宣教這一尿管管理方法，減少患者對(duì)自我導(dǎo)尿的恐懼，幫助患者更好的術(shù)后康復(fù)。

② Credé動(dòng)作。患者手掌部置于恥骨聯(lián)合上兩橫指，由底部向體部循環(huán)按摩3～-5 min，接著雙手疊放于膀胱部位，力量由輕至重緩慢重復(fù)擠壓至產(chǎn)生尿意。該法主要用于骶部神經(jīng)病變、腹肌收縮不良的患者。合并有膀胱輸尿管反流以及膀胱出口梗阻的病例為禁忌癥。研究表明，嚴(yán)格選擇適合的患者條件下，Credé手法對(duì)于廣泛全子宮切除術(shù)后逼尿肌收縮乏力所致尿潴留患者的膀胱排空療效確切[27]。

③物理治療。包括流水聲誘導(dǎo)法、熱敷法等方法。流水聲誘導(dǎo)法是利用條件反射促使患者產(chǎn)生尿意，促使排尿。

三、小結(jié)

泌尿系的解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)支配完整是正常排尿活動(dòng)的生理基礎(chǔ)。走行于手術(shù)范圍中的腹下神經(jīng)叢膀胱支包含支配膀胱括約肌及逼尿肌的交感及副交感神經(jīng)纖維，它們相互調(diào)節(jié)共同控制膀胱逼尿肌、尿道括約肌協(xié)調(diào)收縮舒張完成排尿這一生理過(guò)程。廣泛子宮切除術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷導(dǎo)致的膀胱順應(yīng)性差、膀胱逼尿肌功能障礙是術(shù)后排尿功能障礙、尿潴留的主要原因，與術(shù)后膀胱解剖結(jié)構(gòu)、功能位置的改變及諸多圍術(shù)期危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致了尿潴留的發(fā)生。

廣泛性子宮切除術(shù)后尿潴留是多因素作用下共同導(dǎo)致的一種暫時(shí)性膀胱功能障礙，但是處理不當(dāng)可造成永久的逼尿肌損傷。作為婦科醫(yī)生管理此類(lèi)行廣泛全子宮切除術(shù)的婦科腫瘤患者時(shí)，應(yīng)在保證療效與提高患者生存質(zhì)量的前提下，注意控制術(shù)后尿潴留的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素，及時(shí)識(shí)別POUR及相關(guān)并發(fā)癥并做好規(guī)范化的圍術(shù)期管理，積極給予各種治療、護(hù)理措施，幫助患者膀胱功能盡快恢復(fù)，減少POUR及其并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后康復(fù)過(guò)程，提高患者的生活質(zhì)量。