王迎 孔凡雪 游珂 郭艷利 耿力

在世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅女性生命健康[1]。目前已公認，高危型人乳頭瘤病毒 (high-risk human papillomavirus，HR-HPV)的持續(xù)感染是CIN及宮頸癌發(fā)生發(fā)展的主要病因[2]。而陰道微生態(tài)環(huán)境為HPV入侵的第一道防線，陰道微生物可執(zhí)行生理功能、抑制潛在病原菌，若陰道菌群結(jié)構(gòu)失衡，可增加個體感染各種疾病的風(fēng)險[3]。本文旨在探討高危型HPV 感染與陰道微生態(tài)環(huán)境的相關(guān)性。

資料與方法

1.一般資料：選取2020年9月—2021年8月就診于本院婦科同時實施HPV和陰道微生態(tài)檢測的5 159例患者資料進行分析，患者年齡20～65歲，平均(38.8±10.2)歲，已婚或有性生活者，排除月經(jīng)期、妊娠期、以及24 h內(nèi)陰道用藥和性生活者。按是否感染高危型HPV分成兩組，其中高危型HPV陽性組953例，平均年齡(38.9±10.9)歲；HPV陰性組4 206例，平均年齡(38.8±10.0)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究獲得本院倫理委員會審批批準。

2.檢測方法：

(1)HPV分型檢查。使用一次性宮頸采樣試子置于宮頸口，并以宮頸外口為圓心，旋轉(zhuǎn)數(shù)圈刷取宮頸細胞洗脫于樣本保存液中送檢，采用cobas 4800(羅氏公司，US)HPV全自動樣品制備與PCR擴增檢測14種高危型HPV，包括HPV16/18和其他12種高危型HPV亞型(31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68)。當任意一型陽性時，均判斷為高危型HPV陽性。

(2)陰道微生態(tài)檢測。用無菌棉拭子轉(zhuǎn)取陰道1/3處側(cè)壁上分泌物送檢，采用陰道炎自動檢測工作站(BPR-2014A，中國江蘇碩世公司)及陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒(干化學(xué)酶法)檢測。方法涂片后Gram染色顯微鏡油鏡下觀察菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌、乳桿菌分級、Nugengt評分、AV評分、病原微生物(白細胞、滴蟲、孢子、芽生孢子、菌絲)、綜合評估陰道分泌物清潔度。余下標本稀釋后試劑盒行功能檢測試驗6項，即氧化氫酶、唾液酸苷酶、白細胞酯酶、葡萄糖醛酸苷酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、PH值。評估結(jié)果包括①細菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV)：Nugent評分 ≥ 7 分；②外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)：鏡下可見芽生孢子和或假菌絲診斷；③滴蟲性陰道炎(trichomonal vaginitis,TV)：鏡下可見陰道毛滴蟲診斷；④需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis，AV)：AV評分 ≥ 3分；⑤混合性陰道炎：同時存在 ≥ 2種以上陰道炎；⑥清潔度異常：清潔度≥Ⅲ°。各類炎癥、菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌、乳桿菌分級和功能測定任意一項異常時，均判斷為陰道微生態(tài)失衡。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較；危險因素采用Logistic回歸進行分析，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. 高危型HPV陽性組和陰性組陰道炎檢出率比較：陰道微生態(tài)異常中，高危型HPV陽性組 BV陽性率高于HPV陰性組，VVC陽性率低于HPV陰性組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。 而TV、AV、混合性陰道炎、清潔度異常率，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。此外，混合性陰道炎以BV與VVC混合感染為主、其次為BV+TV混合感染。

表1 高危型陽性組和 HPV陰性組各種陰道炎異常率比較

2.陰道微生態(tài)失衡與高危型HPV感染的相關(guān)性因素：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BV陽性為高危型HPV感染的危險因素，VVC陽性為保護因素。見表2。

表2 陰道微生態(tài)失衡與高危型HPV感染的相關(guān)性因素Logistic回歸分析

討論

陰道微生態(tài)是由女性下生殖道特有的解剖結(jié)構(gòu)、局部免疫、微生態(tài)菌群及雌孕激素調(diào)節(jié)組成,其中微生態(tài)菌群是陰道微生態(tài)的核心[4]。健康狀態(tài)下，乳酸桿菌為陰道菌群中的優(yōu)勢菌，對于陰道微生態(tài)的平衡維持發(fā)揮著重要作用，起著抵抗外部病原菌侵襲的作用[1]。此平衡一旦被打破,將會增加罹患細菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎等多種下生殖道感染的風(fēng)險；且宮頸位于陰道深部,當陰道內(nèi)微生態(tài)失衡,病原微生物的感染則會造成宮頸病變[5]。

BV 是以陰道乳酸桿菌減少或消失，厭氧菌增多為特征的臨床綜合征[6]。發(fā)生時會導(dǎo)致陰道的免疫力下降，病毒清除能力下降[7]。本研究結(jié)果顯示，高危型HPV組中BV陽性率高于HPV陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明BV陽性為增加高危型HPV 感染的危險因素，這與羅秀清等[8]研究結(jié)果一致。高危型HPV 的感染原因可能與陰道乳桿菌數(shù)量減少、陰道微生態(tài)平衡被破壞有關(guān)，如陰道過度沖洗、生育年齡的女性及無保護性生活等[9]。陰道菌群平衡失調(diào)可增強HPV病毒的表達，從而誘發(fā)宮頸病變[10]。

此外，TV、VVC、AV、混合性陰道炎、清潔度異常是否與高危型HPV感染有關(guān)，現(xiàn)仍存在爭議。近幾年，有大量基于門診病例的研究報道了各類微生態(tài)異常與高危型HPV相關(guān)性，其中有研究認為[11]，VVC、清潔度異常、BV與高危型HPV有相關(guān)性，TV與高危型HPV無相關(guān)性；有研究認為[12]，BV、TV與高危型HPV有相關(guān)性，VVC與高危型HPV無相關(guān)性；也有研究認為[13]，混合性陰道炎與高危型HPV有相關(guān)性且高于單純的BV和AV的風(fēng)險程度。而本研究發(fā)現(xiàn)，TV、AV、混合性陰道炎、清潔度異常均與高危型HPV感染無關(guān)，VVC陽性可能為高危型HPV感染的保護因素，原因可能是VVC感染會導(dǎo)致陰道環(huán)境偏酸，而酸性環(huán)境不利于某些病原菌生長，從而難以感染高危型HPV[14]。

綜上所述，陰道微生態(tài)失衡中BV可增加高危型HPV感染的風(fēng)險，改善陰道微生態(tài)環(huán)境，避免乳桿菌減少或消失可有效減少BV，從而降低高危型HPV的感染機會；VVC可能為高危型HPV感染的保護因素。不足之處是樣本中陰道炎陽性病歷偏少，而且國內(nèi)外研究顯示，陰道微生態(tài)與高危型HPV兩者之間的關(guān)系結(jié)果未明確，結(jié)論仍需將來大量臨床數(shù)據(jù)研究證實。