楊柳

（天津市濱海新區(qū)塘沽大華醫(yī)院，天津 300455）

0 引言

慢性病已成為威脅我國居民生命健康的主要疾病，其發(fā)病率呈現(xiàn)“井噴”狀態(tài)，《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》顯示，我國慢性病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占死亡總數(shù)的88.5%，其中惡性腫瘤、心腦血管疾病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病占據(jù)死亡比例的80.0%以上[1]。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷改革，慢性病防控工作也已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)，如何有效提高慢性病防控工作質(zhì)量至關(guān)重要。我國相關(guān)機(jī)構(gòu)已經(jīng)將公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為人民改革成果的發(fā)展目標(biāo)之一，同時(shí)不斷推動(dòng)制度改革，實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)[2-3]。本文通過分析當(dāng)前國內(nèi)外先進(jìn)慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)當(dāng)前我國的慢性病管理情況制定相應(yīng)的慢性病管理措施，旨在幫助居民養(yǎng)成一個(gè)良好的衛(wèi)生習(xí)慣與生活方式，提高轄區(qū)內(nèi)群眾群體健康水平，改善社區(qū)健康環(huán)境。

1 世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)慢性病的共識(shí)

（1）WHO對(duì)慢性病特征的定義為：①慢性病通常在年輕時(shí)就受到危險(xiǎn)因素影響，經(jīng)過數(shù)十年積累才充分流行；②慢性病通常需長期和系統(tǒng)的治療；③由于持續(xù)時(shí)間長，有很多的預(yù)防機(jī)會(huì)。

（2）WHO發(fā)布的健康公式：健康=60%生活方式+15%遺傳+10%社會(huì)因素+8%資料+7%氣候因素，可見生活方式是影響健康的最主要因素。對(duì)于不良生活方式導(dǎo)致的慢性疾病，通過系統(tǒng)的健康管理能夠起到預(yù)防作用。WHO進(jìn)一步指出，通過綜合防治措施，可以預(yù)防約40%以上的惡性腫瘤、80%的心腦血管疾病和2型糖尿病[4]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的患者中，僅10%左右需專科醫(yī)生進(jìn)行治療，人群中80%～90%的基本健康問題可通過由社區(qū)健康管理師和訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員解決[5]。

2 國內(nèi)外社區(qū)慢性病管理的理論和實(shí)踐

近年來，隨著群眾生活質(zhì)量的提高，群眾對(duì)于自身的健康管理要求也逐漸提高，健康管理的宗旨為調(diào)動(dòng)個(gè)體和機(jī)體積極性，充分利用有限資源達(dá)到最大健康效果。健康管理概念最早在美國提出，20世紀(jì)90年代起，芬蘭、日本、英國、德國等也逐漸建立起不同形式的健康管理組織。美國每年約有200多所大學(xué)開設(shè)健康教育系，近千家院校開設(shè)健康教育課程，可授予碩士、博士學(xué)位的院校有二十余家，在經(jīng)費(fèi)方面，美國聯(lián)邦政府每年有專門的健康教育經(jīng)費(fèi)，美國整體健康管理體系發(fā)展得十分規(guī)范和系統(tǒng)[6]。在德國，慢性病健康教育措施的開展對(duì)國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕有較高的影響，一部分負(fù)擔(dān)由國家承擔(dān)，一部分負(fù)擔(dān)可由醫(yī)療保險(xiǎn)公司支出，從而減輕國家本身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減輕了居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。慢性病健康管理也應(yīng)當(dāng)是我國健康管理的重要板塊。當(dāng)前，我國基層衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施慢性病健康管理的形式相對(duì)單一，措施滯后，衛(wèi)生健康信息也需要得到進(jìn)一步的規(guī)范和完善[8]。健康管理行業(yè)開始流行，然而市場(chǎng)運(yùn)行模式混亂，缺乏權(quán)威機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，建立具有中國特色的慢性病健康管理模式是當(dāng)前亟待解決的問題。

3 我國基層基層社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中慢性病管理現(xiàn)狀研究

3.1 基層社區(qū)慢性病管理模式

近年來，基層社區(qū)內(nèi)的慢性病健康管理得到越來越高的重視，多數(shù)機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況開展了多種多樣的健康管理措施，包括：①個(gè)體方面，主要包括患者自身的健康管理措施，基層機(jī)構(gòu)根據(jù)患者身體情況選擇合適的治療方案并對(duì)患者的健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)通過系統(tǒng)指導(dǎo)、定期檢查的方式對(duì)患者的慢性病現(xiàn)狀進(jìn)行觀察，并給予一對(duì)一的健康指導(dǎo)[9]；②群體層面，近年來，以家庭為基礎(chǔ)的健康家庭管理模式較為流行，此外，慢性病俱樂部模式也逐漸興起，此類管理模式是將相同或不同病種的個(gè)體組織在一起，進(jìn)行群體化的健康管理，強(qiáng)調(diào)病友互助、家庭和社區(qū)共同參與；③慢性病綜合干預(yù)模式，近年來，“醫(yī)院-社區(qū)”“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”“醫(yī)患合作、自我管理”等模式逐漸廣泛在臨床上開展，其主要以患者的健康需求作為中心，并結(jié)合當(dāng)前的社會(huì)資源鼓勵(lì)全體人民參與到其中[10]。

3.2 慢性病社區(qū)健康管理內(nèi)容

基層社區(qū)對(duì)慢性病患者健康管理的措施通常包括：運(yùn)動(dòng)促進(jìn)、飲食管理、心理干預(yù)、康復(fù)和衛(wèi)生保健、藥物指導(dǎo)、功能鍛煉、生活方式指導(dǎo)、安全行為指導(dǎo)等，基本可以涵蓋慢性病的整個(gè)周期，從生物、社會(huì)、心理等角度為慢性病患者提供健康管理服務(wù)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的靈活性和便利性，為其管轄范圍內(nèi)的慢性病提供專業(yè)、持續(xù)、個(gè)性化的綜合服務(wù)。

3.3 社區(qū)慢性病管理形式

當(dāng)前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病患者的健康管理大致可分為個(gè)體，個(gè)體化指導(dǎo)主要是“一對(duì)一”形式的健康教育和管理，從患者健康需求出發(fā)，制定符合患者特點(diǎn)的個(gè)性化健康管理計(jì)劃，針對(duì)性與時(shí)效性較強(qiáng)[11]。家庭隨訪主要強(qiáng)調(diào)家庭成員對(duì)慢性病患者健康管理的監(jiān)督和輔助作用，良好的家庭氛圍對(duì)于慢性病患者疾病改善與康復(fù)有重要意義。集中互動(dòng)強(qiáng)調(diào)病友之間互相鼓勵(lì)，病友之間易產(chǎn)生共鳴，其對(duì)疾病的態(tài)度很容易帶動(dòng)和感染其他對(duì)象，通過生動(dòng)的管理方法，可使慢性病患者在和諧、愉悅的社會(huì)環(huán)境中改變對(duì)疾病的態(tài)度、觀念與行為。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前社區(qū)慢性病管理方式逐漸突破傳統(tǒng)形式，充分利用新媒體與互聯(lián)網(wǎng)，通過微信群、QQ群等平臺(tái)建立健康隨訪形式、健康科普公眾號(hào)等方式普及慢性病健康知識(shí)，使得社區(qū)慢性病患者獲取更及時(shí)和更全面的健康信息[12]。

4 基層社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中慢性病管理存在的問題

4.1 資金投入不足

資金是對(duì)社區(qū)順利進(jìn)行健康管理的基本保證。與發(fā)達(dá)國家相比，中國的基層地區(qū)在慢性病管理方面的投資相對(duì)較少，有研究調(diào)查顯示，一線城市的經(jīng)費(fèi)明顯更高于二線城市，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占比較高，而多數(shù)三線城市均沒有對(duì)應(yīng)的經(jīng)費(fèi)支持，雖然我國目前開展了多項(xiàng)政策，但實(shí)際效果仍有待提高[13]。慢性病健康管理工作主要掛靠于社區(qū)，健康教育等管理措施的資金體制并不完善，衛(wèi)生部門與社區(qū)是資金的主要來源，且基層社區(qū)資金不足，難以確保慢性病衛(wèi)生管理工作的系統(tǒng)化和持續(xù)性。另外，由于社會(huì)等融資渠道尚未得到充分探索，因此導(dǎo)致資金來源單一，基層社區(qū)慢性病健康管理的基本條件較差，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)慢性病危險(xiǎn)因素的全面篩查和健康檢查。同時(shí)，目前大多數(shù)慢性病的健康管理措施仍保持在預(yù)防宣傳的水平層面。

4.2 人才資源匱乏

慢性病病種覆蓋廣、病因復(fù)雜、病程長，故要求健康管理人員不僅要具備豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還要具備較好的溝通能力、耐心、責(zé)任性等綜合素質(zhì)。社區(qū)健康管理人才問題主要體現(xiàn)于：①健康管理人才學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)健康教育人員中86%學(xué)歷在?？萍耙韵?，中級(jí)職稱及以下者約占60%，學(xué)歷與職稱結(jié)構(gòu)偏低，健康管理教育知識(shí)水平與寬度不足，公共衛(wèi)生專業(yè)人員知識(shí)較為陳舊；②健康管理專業(yè)人才缺乏，很多社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員尚未意識(shí)到健康教育等健康管理工作的重要性，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，工作積極性不高；③缺乏健全的社區(qū)健康管理人員培訓(xùn)機(jī)制，健康管理人員繼續(xù)教育制度缺乏，知識(shí)結(jié)構(gòu)得不到及時(shí)更新。

4.3 重治療輕預(yù)防，預(yù)防防治落實(shí)不到位

當(dāng)前，我國醫(yī)保政策仍著眼于“病有所醫(yī)”，疾病的治療是重點(diǎn)，基本未涉及慢性病預(yù)防，?？脐?duì)伍與現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備主要集中二級(jí)和三級(jí)綜合醫(yī)院，且群眾就醫(yī)觀念也是醫(yī)院越大越好，因此綜合性醫(yī)院常年陷入“看病難、看病貴”的渦流中，無暇開展預(yù)防工作。

4.4 健康管理網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)欠完善，聯(lián)動(dòng)效應(yīng)不強(qiáng)

社區(qū)慢性病管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要政府政策支持、足夠的資金投入、專業(yè)的健康管理人才隊(duì)伍、完備的基礎(chǔ)條件、群眾的踴躍參與，方能形成完整的閉環(huán)，使慢性病管理工作有效推進(jìn)。由于我國人口基數(shù)較大、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)差異較大，且不同地區(qū)對(duì)于慢性病的管理意識(shí)強(qiáng)度均不相同，對(duì)慢性病管理的發(fā)展水平也不一致，從整體看，一二線城市健康管理工作開展水平是明顯優(yōu)于三四線城市的。多數(shù)社區(qū)主要以提供醫(yī)療服務(wù)與盈利為主，提供的公益性服務(wù)占比有限，加之社區(qū)基礎(chǔ)條件有限，與醫(yī)院和家庭的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)不強(qiáng)[14]。

5 對(duì)策與建議

5.1 拓寬資金籌措渠道，健全補(bǔ)償機(jī)制

基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏衛(wèi)生管理資金的投入，因此嚴(yán)重降低了慢性病患者衛(wèi)生管理活動(dòng)的質(zhì)量。此外，部分地區(qū)對(duì)慢性病患者的衛(wèi)生管理資金主要來自自籌資金和醫(yī)療收入，只有少數(shù)地區(qū)依賴于上級(jí)部門或政府撥款。為了擴(kuò)大資金來源，我們可以從以下幾個(gè)方面開展：①加強(qiáng)政府責(zé)任，將慢性病患者的健康教育納入財(cái)務(wù)管理，使衛(wèi)生管理資金獨(dú)家使用；②充分發(fā)揮社會(huì)力量，尋求企業(yè)支持和商業(yè)贊助，利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮慢性病健康管理的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，合理宣傳，引進(jìn)贊助，進(jìn)行康復(fù)器材、健康檢測(cè)體驗(yàn)等多渠道籌資。

5.2 優(yōu)化人員配置，強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)

專業(yè)的人才隊(duì)伍是推進(jìn)基層社區(qū)慢性病管理工作開展的基石，優(yōu)化人員配置可從以下方面著手：①強(qiáng)化對(duì)社區(qū)現(xiàn)有健康管理人員的繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)班、高校深造學(xué)習(xí)、參加繼續(xù)教育課程等多模式實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有健康管理人員的知識(shí)培訓(xùn)，更新其知識(shí)結(jié)構(gòu)；②引進(jìn)高素質(zhì)綜合人才，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療人員配置。高校在培養(yǎng)健康管理人員時(shí)十分重視對(duì)其理論知識(shí)的強(qiáng)化[15]；③建立有效的激勵(lì)機(jī)制，通過改善工作環(huán)境、提高福利待遇、完善職稱評(píng)聘機(jī)制等方式，確保社區(qū)慢性病健康管理人員的工作積極性和團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定性。

5.3 加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)中心慢性病健康管理建設(shè)

除了經(jīng)費(fèi)投入和人才升級(jí)外，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)。需配備中級(jí)及以上全科醫(yī)師、健康營養(yǎng)師，同時(shí)有專職的糖尿病、高血壓、慢阻肺、惡性腫瘤及心腦血管疾病的全科醫(yī)生[16]。設(shè)立專崗負(fù)責(zé)電子檔案建檔與管理。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對(duì)慢性病防治知識(shí)的自學(xué)，同時(shí)可接受二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院專業(yè)指導(dǎo)、短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)。利用雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策，及時(shí)將急病、疑難病和大病向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)康復(fù)治療時(shí)，也要將衛(wèi)生服務(wù)重心向慢性病危險(xiǎn)因素篩查與體檢前移，加強(qiáng)對(duì)慢性病的預(yù)防，整合社會(huì)力量，不斷提高社區(qū)對(duì)慢性病的管理水平[17]。

5.4 建立健康管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)多方聯(lián)動(dòng)

社區(qū)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮組織執(zhí)行作用，同醫(yī)院、高校、疾病防控中心建立縱向聯(lián)系，和其他街道、社區(qū)建立橫向聯(lián)系，形成慢性病健康管理網(wǎng)絡(luò)。整合并優(yōu)化社區(qū)資源，建立目標(biāo)責(zé)任制，通過督導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)、考核評(píng)估等方式，確保健康管理工作的全面落實(shí)。挖掘新媒體健康教育宣傳作用，通過建立微信公眾號(hào)、社區(qū)健康管理網(wǎng)站、QQ群、微信群等形式拓寬健康管理工作的開展渠道。

6 結(jié)語

慢性病防控工作是新醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一，面對(duì)當(dāng)前慢性病的高死亡率、高致殘率，可從加強(qiáng)社區(qū)健康管理人員培訓(xùn)、拓寬資金籌措渠道、建立健康網(wǎng)絡(luò)覆蓋網(wǎng)等多方面入手，系統(tǒng)規(guī)劃，進(jìn)一步改善社區(qū)慢性病健康管理工作質(zhì)量。同時(shí)貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，結(jié)合我國當(dāng)前慢性病管理現(xiàn)狀，加強(qiáng)對(duì)群眾慢性病防治知識(shí)普及及慢性病預(yù)防管理，幫助群眾樹立正確的健康理念，通過加強(qiáng)對(duì)群眾的管理干預(yù)措施降低慢性病患病率，提高我國居民的生活質(zhì)量。