袁 臻,樊蘭英

(1.北京市東城區(qū)體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100061;2.北京市普仁醫(yī)院樊蘭英名中醫(yī)工作室,北京 100061)

變應(yīng)性鼻炎(又稱過敏性鼻炎)屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇,是鼻腔黏膜的變應(yīng)性疾病,可引起多種并發(fā)癥,是一種常見病和多發(fā)病。輕度變應(yīng)性鼻炎對(duì)患者生活影響較小,而中重度變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重干擾患者生活,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降?！氨趋弊钤缫娪凇抖Y記·月令》,其曰:“季秋行夏令,則其國(guó)大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏?！北趋酁樗伢w氣虛或久病耗傷,稍感風(fēng)寒而發(fā)病,易反復(fù)發(fā)作,主要癥狀為鼻塞、鼻癢、噴嚏、清水樣涕等,嚴(yán)重者可伴眼癢、頭痛。目前臨床常使用抗組胺藥物、激素藥物治療變應(yīng)性鼻炎,治法單一,療效欠佳,而中醫(yī)藥防治變應(yīng)性鼻炎療效確切,不良反應(yīng)少,可提高機(jī)體免疫力,改善機(jī)體超敏狀態(tài)[1]。該病病機(jī)為正虛邪侵導(dǎo)致,桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)散寒的代表方劑,在其基礎(chǔ)上加黃芪可提升扶正氣的效果。本研究采用桂枝加黃芪湯加減治療變應(yīng)性鼻炎肺氣虛外感寒證患者46例,取得滿意的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019—2021年北京市東城區(qū)體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科門診收治的46例變應(yīng)性鼻炎肺氣虛外感寒證患者,其中男22例,女24例;年齡24～74歲,平均(49±25)歲:病程2～30年,平均(17±15)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)兩項(xiàng)及以上,每日癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上,可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。②體征:常見鼻黏膜蒼白、水腫,鼻腔水樣分泌物,酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。③皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn):20 min后患者點(diǎn)刺皮膚部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅斑,可根據(jù)皮膚指數(shù)判定皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的反應(yīng)強(qiáng)度。④血清特異性IgE檢測(cè)可作為變應(yīng)性鼻炎的診斷指標(biāo)之一,血清特異性IgE水平≥0.35 k U/L即為陽(yáng)性,提示機(jī)體處于致敏狀態(tài)[2]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肺虛感寒型鼻鼽的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀表現(xiàn)以鼻塞、鼻癢、噴嚏連作、清水樣涕、眼癢,或嗅覺下降、胸悶憋氣,或惡風(fēng)、惡寒、自汗出,或伴氣短、頭暈、頭痛、不思飲食、入睡困難,反復(fù)不愈;舌質(zhì)淡,苔薄白,脈浮緊或細(xì)沉[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);患者均自愿參與,且簽署知情同意書,能堅(jiān)持治療并隨診。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18歲或＞78歲;有急慢性呼吸道感染、副鼻竇炎病史或哮喘等發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾病者;鼻息肉、鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻竇炎、鼻腔有器質(zhì)性病變或行鼻腔手術(shù)者;14 d內(nèi)曾服用類固醇及抗組胺制劑、抗生素及可治療本病的其他中藥者;妊娠或哺乳期女性;精神病者;嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者;每日吸煙10支以上,且持續(xù)10年以上者;對(duì)本研究所用藥物過敏者;不能配合治療者。

2 治療方法

所有患者均采用桂枝加黃芪湯加減治療:桂枝、白芍、大棗、甘草片各10 g,黃芪20 g,生姜3片。隨癥加減:若伴頭暈、頭痛,可加白芷10 g、細(xì)辛3 g以通竅止痛;若伴鼻癢、眼癢,可加防風(fēng)10 g、荊芥穗10 g以祛風(fēng)散寒止癢;若鼻塞、涕多、嗅覺下降,可加辛夷10 g、蒼耳子15 g以散風(fēng)寒,通鼻竅;若伴脾氣虛弱、汗出較多,可加大黃芪用量至30 g,再酌加麩炒白術(shù)10 g、五味子10 g以健脾益氣斂汗;若入里化熱,出現(xiàn)口干,加知母10 g、麥冬10 g以清熱養(yǎng)陰。每日1劑,先用適量溫水浸泡藥物約30 min,然后煎煮20 min,共煎煮兩次,將兩次藥液混合后分早晚服用,2周為1個(gè)療程,療程間隔3 d,共治療4個(gè)療程。服藥期間忌食油膩辛辣食物。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《眼、耳鼻咽喉科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3-4],對(duì)患者以下癥狀采用積分制評(píng)價(jià)。噴嚏:患者(1次連續(xù)個(gè)數(shù))連續(xù)出現(xiàn)3～9個(gè)噴嚏計(jì)1分,連續(xù)出現(xiàn)10～14個(gè)噴嚏計(jì)2分,連續(xù)出現(xiàn)≥15個(gè)噴嚏計(jì)3分;流清涕(即擤鼻次數(shù)):流涕次數(shù)≤4次計(jì)1分,流涕次數(shù)5～9次計(jì)2分,流涕次數(shù)≥10次計(jì)3分;鼻塞:偶然出現(xiàn)鼻塞計(jì)1分,全天基本用口呼吸計(jì)3分,介于兩者之間計(jì)2分;鼻癢:發(fā)生不持續(xù)且僅偶然出現(xiàn)計(jì)1分,有蟻行感且較難忍受計(jì)2分,蟻行感持續(xù)且難忍受計(jì)3分。根據(jù)患者癥狀評(píng)分評(píng)定臨床療效,療效指數(shù)≥66%為顯效,療效指數(shù)26%～65%為有效,療效指數(shù)≤25%為無效,療效指數(shù)＝(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%。

3.2 結(jié)果 治療4個(gè)療程后,46例患者顯效33例,有效11例,無效2例,總有效率為95.6%(44/46)。

4 典型病例

患者,男,45歲,2021年7月6日初診。主訴:反復(fù)鼻癢、噴嚏、流涕發(fā)作5年,加重兩周?；颊?年前外出受涼后開始頻發(fā)鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀,發(fā)作時(shí)伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀,曾于醫(yī)院查過敏原提示對(duì)塵螨、雜草過敏,診斷為變應(yīng)性鼻炎。每次發(fā)作均服用抗過敏藥、激素治療,癥狀逐步緩解,停藥后又發(fā)作,癥狀或輕或重,多于每年氣候變化時(shí)發(fā)作,以夏秋季發(fā)作頻繁。兩周前患者因吹空調(diào)受涼后癥狀加重,自服氯雷他定,癥狀仍不緩解,遂前來就診?；颊吣壳耙灶l發(fā)鼻癢、噴嚏連作、鼻塞、鼻涕清稀量多為主要臨床癥狀,一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,伴眼癢、咽癢、惡風(fēng)寒,咳嗽,咯痰色白質(zhì)稀,氣短,時(shí)伴有頭痛,飲食尚可,眠欠佳,二便調(diào)。查體:舌體略胖,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉。排除新型冠狀病毒感染等其他情況。西醫(yī)診斷為變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷為鼻鼽,辨證屬肺氣虛外感寒證。治法宜補(bǔ)益肺氣,祛風(fēng)散寒。給予桂枝加黃芪湯加減治療,處方:桂枝10 g,白芍10 g,黃芪20 g,甘草片10 g,生姜3片,大棗10 g,防風(fēng)10 g,白芷10 g,細(xì)辛3 g,五味子10 g,辛夷10 g(包煎),蒼耳子9 g。14劑,每日1劑,水煎服。停用西藥治療。

2021年7月23日二診:服藥后患者自訴鼻癢、流涕、打噴嚏每日發(fā)作2～3次,并自訴中藥調(diào)理后諸癥明顯改善,但自覺出現(xiàn)口干癥狀。舌質(zhì)淡紅,苔薄白少津,脈沉。故上方加麥冬10 g,知母10 g,繼服14劑,煎服法同前。

2021年8月6日三診:服藥后患者自訴鼻癢、流涕、噴嚏未發(fā)作,口干緩解,為鞏固療效,二診方繼續(xù)服用14劑。

2021年8月22日四診:患者自訴鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀再未發(fā)作,口干消失,效不更方,繼服上方14劑藥后可停藥。

4個(gè)月后電話隨訪,患者告知諸癥均未發(fā)作。

5 討論

變應(yīng)性鼻炎是指接觸過敏原后由Ig E介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥反應(yīng)性疾病,臨床表現(xiàn)為反復(fù)噴嚏、清涕、鼻塞和鼻癢,患者常伴眼癢、結(jié)膜充血等癥狀。目前臨床治療措施有避免接觸過敏原及糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、抗白三烯藥物、色酮類藥物和抗膽堿能藥物等藥物治療,還有免疫治療、鼻腔沖洗及外科治療等[5]。另外,通過采取健康教育管理和生活方式干預(yù),也能明顯提高患者的治療依從性[6]。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于該病的記載,如《素問·脈解》指出:“所謂客孫脈,則頭痛、鼻鼽腹腫者,陽(yáng)明并于上,上者則其孫絡(luò)太陰也。故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！碧岢霰趋牟∫蚣芭R床表現(xiàn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“少陰之復(fù),燠熱內(nèi)作,煩躁鼽嚏。”《素問·五常政大論》云:“太陽(yáng)司天,寒氣下臨,心氣上從,噴嚏善悲。”《素問玄機(jī)原病式》有“鼽者,鼻出清涕也”的描述。鼻為肺之竅,涕為肺之液,故鼻鼽多責(zé)之于肺;鼻鼽發(fā)生的病理關(guān)鍵在于臟腑陰陽(yáng)失調(diào),風(fēng)寒侵襲為主要外因。《禮記·月令》中提出氣候變化與鼻鼽的形成有關(guān)。清·吳德漢《醫(yī)理輯要》云:“要知易風(fēng)為病者,表氣素虛;易寒為病者,陽(yáng)氣素弱……易勞傷者,中氣必?fù)p。須知發(fā)病之日,即正氣不足之時(shí)?！碧岢鲈谂R床實(shí)踐中“辨體”具有重要的意義。另外,“肺氣虛則鼻塞不利”“腎為欠為嚏”“清涕者,腦冷肺寒”等,亦說明鼻鼽與五臟六腑、氣血津液紊亂有關(guān)。鼻鼽的癥狀主要表現(xiàn)在鼻,中醫(yī)認(rèn)為鼻為肺之竅,鼻助肺行呼吸,肺助鼻嗅香氣,鼻與肺相互關(guān)聯(lián)。若肺氣虛,則衛(wèi)表不固,風(fēng)寒之邪乘虛而入,導(dǎo)致正邪相爭(zhēng),出現(xiàn)鼻癢、噴嚏頻作等癥狀;邪氣遏肺,若肺失清肅,導(dǎo)致津液自鼻而出,出現(xiàn)清涕不斷;津水停聚,阻滯血脈通路,則鼻內(nèi)黏膜腫脹、蒼白,鼻塞不通。另外,根據(jù)鼻的位置居于面中,五行中脾居中,鼻與脾土屬性相同,故認(rèn)為脾與鼻在生理上也有密不可分的關(guān)系,因此在病理上也會(huì)相互影響。五行中土生金,金生水,脾、肺、腎循環(huán)相生,肺強(qiáng)表陽(yáng)則固,腎壯真陽(yáng)則助,脾健溫陽(yáng)則升,故考慮肺、脾、腎虛損是“鼻鼽”形成的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為鼻鼽的病因病機(jī)多為素體虛弱,主要為肺氣不足,衛(wèi)外功能失常,又感風(fēng)寒侵襲,鼻竅失于溫煦,外邪侵襲,入里犯肺,肺通竅于鼻,肺失宣降,津液遇寒成形,堵塞鼻竅,出現(xiàn)鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀,故每逢秋冬季節(jié)該病易反復(fù)發(fā)作。

桂枝加黃芪湯出自《金匱要略》,由桂枝湯加黃芪組成,用于治療黃汗病,但其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣散邪之功亦不可忽視。《醫(yī)方考》曰:“客者除之,故用桂枝之辛甘,以解肌表之邪;泄者收之,故用芍藥之酸寒,以斂營(yíng)中之液;虛以受邪,故用黃芪之甘溫,以實(shí)在表之氣;辛甘發(fā)散為陽(yáng),故生姜、甘草可為桂枝之佐;乃大棗者,和脾益胃之物也?！狈街悬S芪性溫、味甘,功主益氣,善補(bǔ)在表之衛(wèi)氣,桂枝味辛、性溫,有祛風(fēng)散寒之功,與黃芪配伍,加強(qiáng)益氣固表、溫陽(yáng)祛風(fēng)之功,故桂枝得黃芪益氣之力而振奮衛(wèi)陽(yáng),黃芪得桂枝固表之功而不致留邪;芍藥養(yǎng)血和營(yíng),與桂枝合用,調(diào)營(yíng)衛(wèi)而和表里,緩急得舒;生姜以辛溫之力疏散風(fēng)邪,增強(qiáng)桂枝祛風(fēng)之力;大棗養(yǎng)血益氣,以資黃芪、芍藥之功,與生姜為伍,又能和營(yíng)衛(wèi),調(diào)和諸藥。另外,方中配伍白芷、細(xì)辛可引藥至絡(luò)脈、孫絡(luò)之頭面微細(xì)處?kù)铒L(fēng)止痛;辛夷、蒼耳子祛風(fēng)散寒,通鼻竅;五味子收斂肺氣,固納氣之本;甘草調(diào)和諸藥。諸藥相協(xié),補(bǔ)、散、溫、通、調(diào)并用,共奏益氣固表、和營(yíng)通調(diào)、祛風(fēng)散寒之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),甘草、防風(fēng)、辛夷均有抗過敏作用[7-9]。蒼耳子含有揮發(fā)油、脂肪油、酚酸類、木脂素類、倍半萜內(nèi)酯類、噻嗪雙酮雜環(huán)類等多種化學(xué)成分,具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、抗病毒、降血糖、降血脂、抗腫瘤、免疫抑制、抗過敏等藥理作用[10]。五味子具有斂肺止咳、滋補(bǔ)澀精、止瀉止汗之功,研究發(fā)現(xiàn)其含有的五味子多糖具有保肝、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜催眠、抗氧化、提高記憶力、提高免疫力、降糖、抗衰老、抗炎、調(diào)節(jié)胃腸平滑肌等作用[11]。以上這些藥物合用,具有益氣固表、祛風(fēng)散寒、通竅的功效,提升患者的衛(wèi)氣能力,正氣足則邪不侵,但在治療中仍需根據(jù)患者的病情和自身基本情況施行辨證和進(jìn)行加減藥物的治療。

綜上所述,采用桂枝加黃芪湯加減治療變應(yīng)性鼻炎肺氣虛外感寒證患者,可明顯改善患者癥狀,降低復(fù)發(fā)率,值得臨床推廣,治療的關(guān)鍵之處在于辨證準(zhǔn)確,方藥加減適宜,治療療程充分。