劉玉玲,汪棟材,吳海濱,宋曉容,程波敏,林基偉,李博涵

(1.廣東省深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部馬家龍社區(qū)健康服務(wù)中心,廣東 深圳 518052;2.廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033)

汪棟材教授是臨床醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,師從姚荷生教授、伍炳彩教授、熊繼柏教授等全國(guó)名老中醫(yī),曾為江西中醫(yī)學(xué)院姚荷生研究室特約研究員,參與編著《〈傷寒論〉有關(guān)疾病分類學(xué)綱目》,具有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。汪棟材教授從事中醫(yī)臨床及教研工作30余年,臨證重視四診八綱,尤其重視脈診,脈證合參;強(qiáng)調(diào)辨證論治,首辨陰陽(yáng)六經(jīng),再辨表里寒熱虛實(shí),擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥、甲狀腺疾病、內(nèi)分泌疾病、內(nèi)科雜病及疑難病證。筆者有幸長(zhǎng)期侍診于側(cè),現(xiàn)將汪棟材教授運(yùn)用經(jīng)方從解表法論治崩中的臨床體會(huì)及典型醫(yī)案整理如下,以饗讀者。

1 崩中的含義

《醫(yī)宗金鑒》曰:“婦人經(jīng)行之后淋漓不止名曰經(jīng)漏;經(jīng)血忽然大下不止名曰經(jīng)崩?！盵1]崩中通常指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常,發(fā)病急驟,暴下如注,大量出血者稱為“崩中”,是婦科的急癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“無(wú)排卵性功血”是指由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)而非器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血,與中醫(yī)“崩中”有互通之處。

2 崩中的歷史源流及治療法則

崩中首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”,提出崩中的基本病機(jī)為陽(yáng)氣相對(duì)旺盛,迫血妄行,導(dǎo)致崩中?！督饏T要略》首次提出“漏下”之名,其中所論治的漏下也包含了筆者所論述的崩中。在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中,仲景選用溫經(jīng)湯治療婦人下血數(shù)十日不止,在溫經(jīng)湯方后記載“兼取崩中去血……或月水來(lái)過(guò)多,及至期不來(lái)者”,由此可見(jiàn),溫經(jīng)湯證中的下血可以與崩中互參。《諸病源候論·婦人雜病諸候》謂“非時(shí)而下淋漓不斷謂之漏下”“忽然暴下謂之崩中”,指出漏下、崩中可以互見(jiàn)。李東垣在《蘭室秘藏》中論述崩為脾腎之虛,認(rèn)為“腎水陰虛,不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火,故血走而崩也?！狈郊s之在《丹溪心法附余》中提出治崩三法“初用止血以塞其流,中用清熱涼血以澄其源,末用補(bǔ)血以還其舊”,即塞流、澄源、復(fù)舊的治崩大法,此觀點(diǎn)對(duì)后世醫(yī)家治療崩漏有深遠(yuǎn)的影響。傅山在《傅青主女科》中指出“止崩之藥不可獨(dú)用,必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法?！盵2]創(chuàng)制了治療氣虛血崩的固本止崩湯和治療血瘀致崩的逐瘀止血湯。近代醫(yī)家張錫純創(chuàng)立固沖湯治療中氣不足導(dǎo)致的崩中。當(dāng)代醫(yī)家治療崩漏也大都從上述治法入手。

3 從解表法論治崩中

辨析以上歷代醫(yī)家治療崩中的方法,皆是從里論治,或補(bǔ)氣升陽(yáng),或益腎固沖,或溫陽(yáng)止血,以承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”之論,而少有醫(yī)家從表論述崩漏。汪棟材教授治療崩中有自己獨(dú)特的思路,認(rèn)為崩中也有因于表證者,而經(jīng)方治療表證有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),只要辨證得當(dāng),運(yùn)用經(jīng)方從解表法論治崩中往往能取得顯著的療效。汪棟材教授認(rèn)為,病之變證,紛繁復(fù)雜,但皆以陰陽(yáng)為根,病變不過(guò)內(nèi)外,因勢(shì)利導(dǎo)是中醫(yī)的特色之一,“在表者,可汗而已”,病邪在表即可用發(fā)汗的方法治療。在《傷寒論》太陽(yáng)病辨治篇中有解表治療出血的方法,“傷寒,脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之”,首創(chuàng)從解表論治衄血。崩中亦屬于出血之證,汪棟材教授正是從《傷寒論》中認(rèn)識(shí)到可通過(guò)解表論治崩中。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“奪血者無(wú)汗,奪汗者無(wú)血”之論,血汗同源而異名。“奪血者無(wú)汗”,說(shuō)明治療中不能盲目發(fā)汗,但不應(yīng)限制通過(guò)發(fā)汗治療出血,更不能見(jiàn)到出血而遺忘發(fā)汗一法。心在液為汗,亦為血脈之主,故汗與血皆出于心。發(fā)汗之所以能治出血,在于通過(guò)發(fā)汗,使血液、津液等體液重新分布,從而減少血液的流出。此為不止血而血自止之法,為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“必伏其所主”之論。此外,邪氣在表,影響氣機(jī)正常出入,導(dǎo)致氣機(jī)不能從體內(nèi)宣發(fā)至體表,從而內(nèi)攻營(yíng)血,絡(luò)脈受損,導(dǎo)致各種出血證,此乃解表法治療崩中之機(jī)制。筆者選取汪棟材教授臨證運(yùn)用解表法治療崩中的兩則典型醫(yī)案,論述解表法治療崩中的思路。

4 臨證驗(yàn)案

4.1 柴胡桂枝湯治療崩中 患者,女,22歲,2017年4月9日初診。主訴:陰道大量出血1 d?；颊咦栽V1 d前受涼后出現(xiàn)陰道出血,量多,色暗紅,伴有鼻塞、流清涕。4月8日17:00開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱,至夜間24:00體溫在37.5～38.5℃波動(dòng),最高體溫出現(xiàn)在24:00,患者自行服用小柴胡顆粒治療,今晨體溫降至正常,陰道仍持續(xù)出血,遂來(lái)就診?？滔掳Y:陰道出血量多,寒熱往來(lái),全身骨節(jié)疼痛,無(wú)汗,時(shí)有惡心欲嘔,眠差,大小便調(diào),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈雙寸浮弦,關(guān)尺浮。患者平素月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)量適中,末次月經(jīng)2017年4月1日。西醫(yī)診斷:功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷:崩漏(少陽(yáng)與太陽(yáng)合病)。治法:發(fā)汗解表,和解少陽(yáng)。擬柴胡桂枝湯加減,處方:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,大棗10 g,柴胡20 g,黃芩片10 g,黨參片10 g,生姜5片。5劑,每日1劑,水煎,早晚溫服,囑服藥后溫覆令微微汗出。

3 d后電話回訪,患者訴服藥3劑后,陰道出血已止,仍怕風(fēng),全身骨節(jié)疼痛癥狀消失,納眠改善。囑患者繼服剩余兩劑中藥,避風(fēng)寒,節(jié)制飲食,食用易消化食物,近期避免房事。隨訪3個(gè)月無(wú)再發(fā)。

按語(yǔ):患者受涼后出現(xiàn)陰道大量出血,原因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)不能從表透散,氣機(jī)橫逆,直沖子宮,子宮脈絡(luò)失和,遂致陰道出血。血出而體內(nèi)空虛,從而使邪氣有機(jī)可乘,侵入少陽(yáng),產(chǎn)生往來(lái)寒熱癥狀,時(shí)有惡心欲嘔,故張仲景云:“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏。”此外,患者表證不解,出現(xiàn)骨節(jié)疼痛、無(wú)汗癥狀,汪棟材教授認(rèn)為此乃太陽(yáng)表證不解,夾雜少陽(yáng)樞機(jī)不利?；颊唠m以崩漏求診,四診合參,當(dāng)用解表之法。雖然患者并無(wú)汗出,但是病邪已入少陽(yáng),少陽(yáng)本忌發(fā)汗,故不能以麻黃湯發(fā)其汗,以致“壞病”叢生。因此以柴胡桂枝湯解太陽(yáng)、少陽(yáng)之經(jīng),使人體氣機(jī)正常運(yùn)行。氣機(jī)調(diào)暢,自然不會(huì)直沖子宮,且氣可以統(tǒng)帥血液,氣機(jī)暢達(dá)則血不外溢,所謂不治崩而血崩自止。

4.2 小青龍加石膏湯治療崩中 患者,女,48歲,2017年9月8日初診。主訴:陰道出血3 d?；颊咴V近1年月經(jīng)時(shí)發(fā)時(shí)止,經(jīng)量偏少,色黑,無(wú)痛經(jīng),受寒感冒后出現(xiàn)陰道出血,量多,活動(dòng)后加劇,咳嗽咳痰。刻下癥:陰道出血量多,每日需更換衛(wèi)生巾10余次,無(wú)汗,惡寒,鼻塞,流清涕,涕中偶有血絲,遍身骨節(jié)酸痛,咽痛咽癢,咳嗽咳痰,痰多色微黃,夜間煩躁,難以入眠,全身倦怠乏力,口唇色白。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈浮緊。西醫(yī)診斷:功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷:崩漏(太陽(yáng)證)。治法:發(fā)汗解表,宣肺祛痰。擬小青龍加石膏湯加減,處方:麻黃10 g,桂枝10 g,五味子10 g,石膏20 g(先煎),法半夏10 g,干姜10 g,赤芍10 g,炙甘草5 g,黑順片15 g(先煎),細(xì)辛5 g,桔梗20 g,浙貝母15 g。3劑,每日1劑,水煎,早晚溫服,囑服藥后溫覆令微微汗出。

5 d后電話回訪,患者訴服藥1 d后陰道出血已明顯減少,咳嗽咳痰仍較多,色白;服完3劑藥后陰道出血已止,感冒癥狀已消失,仍有咳嗽咳痰,遂自行購(gòu)買魚(yú)腥草等中藥煮水服用,現(xiàn)已無(wú)明顯咳嗽咳痰。囑患者近期避風(fēng)寒,注意休息,節(jié)制飲食,食用易消化食物。隨訪3個(gè)月未再發(fā)。

按語(yǔ):患者因感冒后導(dǎo)致崩中,亦為風(fēng)寒束表,人體陽(yáng)氣不得宣散,內(nèi)攻于胸膈,導(dǎo)致心煩不得眠,此非少陰證之不得眠。患者病機(jī)為表邪不解,風(fēng)寒束縛皮膚毛竅,內(nèi)郁之氣攻沖子宮,子宮絡(luò)脈損傷,導(dǎo)致陰道出血,治當(dāng)先宣散在表之風(fēng)寒邪氣,以小青龍加石膏湯外散風(fēng)寒,內(nèi)清郁熱,化水飲痰濁?；颊咭虺鲅獙?dǎo)致身體虛損,雖然脈尚浮緊而不虛,但是患者有疲勞癥狀,此為氣隨血出耗氣之征。衛(wèi)氣出于下焦,為腎臟所藏,前后二陰皆為腎臟統(tǒng)帥,故加附子溫養(yǎng)衛(wèi)氣,止前陰出血。解表后,內(nèi)攻之氣得以正常宣發(fā),不再郁結(jié),胸中煩熱解除,而陰道出血亦止。

5 小結(jié)

崩中起病急驟,與外感疾病相似,因邪氣束表者不在少數(shù)。表邪不解,而妄用止血、攝血、澀血、升陽(yáng)之藥,或能一時(shí)取效,但是其后可致變證叢生,皆由止血而導(dǎo)致邪氣有所依附,深入臟腑。表證不解,而內(nèi)有藏身之所,邪氣與惡血相合,結(jié)聚于人體,根深蒂固,難以治愈,這可能也是子宮肌瘤發(fā)生的病機(jī)之一。因此對(duì)于崩漏有表證者,不論出血之新久,當(dāng)以解表論治,而不能妄用止血之法。

麻黃湯為仲景發(fā)汗止血首創(chuàng)方,可解除表邪,使體內(nèi)毒素從汗孔排出,邪氣不內(nèi)攻脈絡(luò),體內(nèi)津液、血液得以重新分布,達(dá)到子宮止血的目的。湯本求真[3]倡導(dǎo)“百病一毒”學(xué)說(shuō),解除體內(nèi)毒素,使正氣得以恢復(fù),余證得以痊愈。麻黃湯發(fā)汗之力強(qiáng),且麻黃含有麻黃堿類物質(zhì),可以加速血液運(yùn)行,升高脈壓,一般的出血證應(yīng)當(dāng)禁用,但針對(duì)有表邪的出血證,反而有治療出血的作用。因此,針對(duì)邪氣在表不解而出現(xiàn)的崩漏或其他出血現(xiàn)象,只要脈象浮而有力,按之不空,如《傷寒論》記載:“若脈浮數(shù),按之不芤,此人本不虛;若欲自解,但汗出耳,不發(fā)戰(zhàn)也?！辈环潦褂冒l(fā)汗解表藥物,亦可取得較好的效果。