張文靜,張文萍,郭閆葵

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.濰坊醫(yī)學(xué)院,山東 濰坊 261053;3.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250012)

缺血性腦卒中是一種常見(jiàn)的腦血管疾病,是臨床常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型。該病起病急驟,“如矢石之中的,若暴風(fēng)之疾速”,與自然界“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特征相似,故古代醫(yī)家取象比類(lèi)而稱(chēng)之為“中風(fēng)”,又因其發(fā)病突然,亦稱(chēng)“卒中”[1]。臨床以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼斜、語(yǔ)言不利為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)對(duì)腦卒中病理因素的認(rèn)識(shí)歸納為虛、火、風(fēng)、痰、氣、瘀,病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。肝腎陰虛、氣血衰少為發(fā)病之本,風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo),各病理因素之間既相互影響又可兼見(jiàn)同病。其中瘀既是病理因素,又是病理產(chǎn)物,是腦卒中重要、客觀、關(guān)鍵的因素[2],對(duì)腦卒中的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后恢復(fù)至關(guān)重要。因此,在腦卒中的治療中活血化瘀法是不可缺少的。

血府逐瘀湯出自清·王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》,為治療胸中血瘀證而設(shè)立,是活血行氣、化瘀止痛的主方。全方由當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、甘草、桔梗組成。王清任認(rèn)為活血化瘀法“能使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除”。藥對(duì)作為中藥配伍的基本形式,是溝通單味藥與復(fù)方的重要橋梁,研究藥對(duì)的配伍機(jī)制對(duì)揭示復(fù)方配伍的科學(xué)內(nèi)涵具有重要意義[3]。方中桃仁-紅花、桔梗-枳殼、川芎-赤芍藥對(duì)的配伍,是血府逐瘀湯配伍的精髓。故本文從中醫(yī)機(jī)制和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對(duì)血府逐瘀湯治療急性缺血性腦卒中藥對(duì)配伍進(jìn)行淺析,以明確其科學(xué)內(nèi)涵。

1 血府逐瘀湯中經(jīng)典藥對(duì)配伍

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》謂:“血之與氣,并走于上,則為大厥。”提示氣血升降異常、氣機(jī)逆亂是中風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī),故其基本治法當(dāng)為治血與調(diào)氣。

1.1 桃仁-紅花 中醫(yī)認(rèn)為,年老體衰、憂思惱怒、過(guò)食肥甘、勞倦內(nèi)傷日久均會(huì)造成氣虛、氣滯、血寒、血熱等,使血行不暢,形成瘀血。瘀血內(nèi)阻于腦,腦絡(luò)痹阻,清竅閉塞,元神不明,從而導(dǎo)致中風(fēng)[4]。若瘀血日久阻滯氣機(jī),臟腑氣機(jī)失調(diào),中焦轉(zhuǎn)輸不利,影響水液代謝,又易釀生痰濁、瘀血。痰濁易上犯清陽(yáng),若與瘀血互結(jié),蘊(yùn)而化熱,熱毒充斥三焦,腑氣不通,進(jìn)一步加重氣血逆亂;痰濁上蒙清竅,使腦神失養(yǎng),出現(xiàn)突然昏仆、神識(shí)昏聵癥狀;痰濁下阻經(jīng)脈,使筋脈失養(yǎng),肢體失用,出現(xiàn)半身不遂、口眼斜等癥狀[5-6]。桃仁味苦、甘,有小毒,歸心、肝、大腸經(jīng),具有活血祛瘀、止咳平喘、潤(rùn)腸通便之功。紅花味辛,性溫,歸心、肝經(jīng),是活血化瘀止痛之良藥。肝主疏泄,司人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng),又主藏血,桃仁、紅花皆入肝經(jīng),具有活血化瘀之功?！侗静菡饕房偨Y(jié)桃仁功效為“破諸經(jīng)之血瘀,潤(rùn)大腸之血燥”,在活血化瘀的同時(shí)可兼顧腑氣不通,善治下焦瘀血。紅花“少則養(yǎng)血,多則行血……且性兼上行”(《本經(jīng)逢原》),善祛上焦之瘀。且紅花、桃仁在牛膝的引導(dǎo)下,更好地發(fā)揮祛上下焦瘀血之功。研究表明,血栓形成與血管內(nèi)膜損傷、血小板功能異常、凝血機(jī)制改變、纖溶系統(tǒng)及血流狀態(tài)等因素均有關(guān)[7]。因此防止血液凝固或抑制血小板功能等都可以預(yù)防血栓的形成[8]。對(duì)桃仁不同提取物抗血栓作用的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),桃仁石油醚部位提取物及從該部位分離純化所得的棕櫚酸和油酸可以顯著延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間;桃仁乙醇提取物具有抑制血小板聚集作用[9]。研究表明,對(duì)于寒凝血瘀證大鼠,桃仁可能通過(guò)減少核因子-κB(NF-κB)總蛋白降解并促進(jìn)其核移位,發(fā)揮轉(zhuǎn)錄因子功能,從而改變循環(huán)障礙狀態(tài);對(duì)于瘀熱互結(jié)證大鼠,桃仁可促進(jìn)NF-κB m RNA轉(zhuǎn)錄和NF-κB總蛋白增加,阻止其移入核內(nèi)而發(fā)揮效應(yīng)[10]?，F(xiàn)代藥理研究證明,紅花中的紅花黃色素具有延長(zhǎng)全血凝固時(shí)間、抗血栓、縮短凝血酶原時(shí)間、抑制血小板聚集等作用[11]。研究顯示,紅花黃色素能顯著抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的家兔血小板聚集,并對(duì)ADP已聚集的血小板有明顯的解聚作用[12]。肖洪彬等[13]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)桃仁-紅花藥對(duì)對(duì)多項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)有顯著的改善作用,可抑制血栓形成,而單獨(dú)應(yīng)用桃仁或紅花的效果不顯著,紅花僅可降低纖維蛋白原的含量。在血府逐瘀湯中,兩藥配伍共為君藥,可增強(qiáng)活血祛瘀之功,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,改善腦缺血。

1.2 枳殼-桔梗 氣機(jī)升降協(xié)調(diào),則氣血運(yùn)行各行其道,才能保證人體各項(xiàng)功能活動(dòng)有序進(jìn)行。中風(fēng)患者體內(nèi)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物阻塞脈道,影響氣血正常運(yùn)行與新生,反之也會(huì)促進(jìn)病理產(chǎn)物的產(chǎn)生,進(jìn)一步加重中風(fēng)患者癥狀,對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此,調(diào)暢氣機(jī)對(duì)于中風(fēng)的治療至關(guān)重要。桔梗具有開(kāi)宣肺氣、利咽化痰排膿之功。枳殼具有理氣寬中、行氣消脹之功。在活血化瘀藥中配伍桔梗、枳殼等理氣化痰之品,使清氣上升,濁氣下降,從而使氣的升降出入運(yùn)動(dòng)正常[14]。氣血是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ),二者相輔相成。血屬陰主靜,不能自行,完全依賴(lài)氣的推動(dòng)作用。氣滯易生痰瘀,阻滯經(jīng)絡(luò);氣逆易挾陽(yáng)上亢;氣陷則中氣不足,肢體痿廢不用;氣閉則神昏譫語(yǔ),便溺阻格。此外,桔梗還能載藥上行,升達(dá)清陽(yáng),改善氣血瘀滯后痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)。

1.3 川芎-赤芍 痰濁、瘀血停留過(guò)久,氣機(jī)不暢蘊(yùn)而化熱,熱極生風(fēng),風(fēng)火相煽上擾神明,故中風(fēng)治療過(guò)程中需配伍祛風(fēng)清熱之品。川芎味辛,性溫,歸肝、膽、心包經(jīng),具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效。赤芍味苦,性微寒,歸肝經(jīng),具有清熱涼血、散瘀止痛的功效。兩藥既可增強(qiáng)活血化瘀之功,又可借氣增加行血之力,使行血破滯的功效倍增[15]。現(xiàn)代藥理研究表明,川芎的主要藥理成分川芎嗪能促進(jìn)大鼠局灶性腦缺血后皮質(zhì)和紋狀體半暗帶神經(jīng)細(xì)胞增殖,從而修復(fù)、替代損傷的神經(jīng)細(xì)胞,減少腦梗死面積,減輕腦缺血區(qū)組織結(jié)構(gòu)的損傷,促進(jìn)腦功能的自身恢復(fù),改善神經(jīng)癥狀[16]。赤芍的主要藥理成分為赤芍總苷(TPG),TPG能降低神經(jīng)毒性誘導(dǎo)的腦細(xì)胞鈣超載損傷細(xì)胞的乳酸脫氫酶(LDH)滲出率,提高細(xì)胞存活量,抑制細(xì)胞病變[17]。此外,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TPG具有擴(kuò)血管的功效,能增加線栓阻斷大腦中動(dòng)脈大鼠的局部腦血流量,降低梗死面積與腦中的含水量,改善大鼠的行為學(xué)障礙[18]。兩藥相配,發(fā)揮降低血小板聚集和紅細(xì)胞聚集,增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力,延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間,降低全血黏度(低切),減少血栓形成等作用,且川芎和赤芍在1∶1和1∶2配比時(shí),活血化瘀作用較強(qiáng)[19]。

2 小結(jié)

綜上所述,血府逐瘀湯治療急性缺血性腦卒中離不開(kāi)3組經(jīng)典藥對(duì)的功效。方中桃仁破血行滯潤(rùn)燥,紅花活血祛瘀止痛,共為君藥。川芎、赤芍共助君藥化瘀祛邪,使瘀血順利排出,助益新血生成,共為臣藥。桔梗、枳殼一升一降,寬胸行氣,并得黃芪相助,使人體之氣生機(jī)勃勃,暢通無(wú)阻,共為佐藥。3組藥對(duì)兼顧活血與行氣,配伍合理,君臣有序,輕重有別,共奏調(diào)和氣血之功,值得在臨床推廣。此外,也應(yīng)加大對(duì)桔梗、枳殼理氣之功在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的研究,進(jìn)一步驗(yàn)證理氣的作用機(jī)制。