樸美虹 袁 華 冉俊寧 王小菊 王瑾茜 胡國恒

室性早搏(Premature Ventricular Complexes，PVCs)是指希氏束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，是較為常見的心律失常之一，常分為功能性PVCs和器質(zhì)性PVCs2種[1]。當(dāng)24 h室性早搏數(shù)大于500時，稱其為頻發(fā)PVCs，且隨著室早負(fù)荷增大，心源性猝死的風(fēng)險也逐漸增高。擴張型心肌病(Dilated Cardiomyopathy，DCM)是一類以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征的異質(zhì)性心肌病[2]，其發(fā)病機制尚不明確，病情常呈進(jìn)行性加重，同時合并多種并發(fā)癥。其中，頻發(fā)PVCs是DCM較為常見的并發(fā)癥之一。頻發(fā)PVCs在中醫(yī)學(xué)中并無對應(yīng)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“心悸”“怔忡”范疇[3]，相關(guān)論述最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“心痹者，煩則心下鼓”?，F(xiàn)將1例運用溫養(yǎng)健脾利水法治療擴張型心肌病頻發(fā)PVCs并取得較好療效的驗案作簡要敘述。

1 驗案摘要

劉某，男，73歲。2019年4月8日初診，患者因反復(fù)胸悶、氣促14年，加重伴心悸1周至醫(yī)院就診。既往有擴張型心肌病，全心擴大，心律失常，原發(fā)性高血壓1級(極高危)慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺動脈栓塞等病史。刻下癥見：陣發(fā)性胸骨中下段后方悶痛感，心悸，夜間呼吸困難，呈端坐呼吸，伴活動后氣促、汗多、頭暈、干咳、口干、口苦、疲倦乏力、納差、夜寐差，小便量少，大便4～5次/d，干結(jié)量少，右上肢、雙下肢及陰囊水腫。舌淡紅，舌邊可見齒痕，苔薄白，脈細(xì)。查體：血壓110/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕啰音。心界向左下擴大，心率60次/min，第一心音強弱不等，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右上肢、雙下肢及陰囊水腫。輔助檢查：24 h動態(tài)心電圖提示：①心房顫動(平均心室率63次/min)；②多源性多發(fā)性PVCs(共42219個)；③間歇性二度、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯；④交界性心搏及交界性逸搏心律；⑤室性逸搏；⑥ST(V5、V6)壓低小于或等于0.3 mV，T(V5、V6)低平或倒置改變。

根據(jù)患者舌脈癥，辨病為“心脹、心悸、心衰病”，辨證為陽虛水泛證，治以溫陽健脾利水法，方用真武湯合防己黃芪湯加減(附片30 g，白芍30 g，白術(shù)15 g，白參10 g，茯苓20 g，豬苓10 g，漢防己10 g，鹽澤瀉10 g，麥冬30 g，熟地黃30 g，山萸肉20 g，山藥20 g，煅牡蠣30 g，煅龍骨30 g，五味子6 g，黃芪30 g，干姜15 g，肉桂3 g)，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2019年4月21日二診：訴胸悶、心悸、氣促、肢腫等癥狀得到明顯改善，雙肺已無明顯濕啰音。復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示室性早搏數(shù)較前明顯減少(共1846個)。囑患者繼服原方7劑以鞏固療效后隨診。

9月19日三診：患者因時隔5個月后胸悶、氣促、心悸等癥加重再次就診，刻下癥見：陣發(fā)性胸骨中下段后方悶痛感，伴活動后氣促，呈端坐位呼吸，有夜間呼吸困難、心悸、頭暈、頭痛、咳嗽、咳少許白色痰、疲倦乏力、納差、夜寐差，小便量少，大便4～5次/d，干結(jié)量少，雙下肢及睪丸水腫。舌暗紅，舌下可見瘀點瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：血壓：104/66 mm Hg。神志清楚，精神較差。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。心界向左下擴大，心率82次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及5/6級吹風(fēng)樣雜音，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：24 h動態(tài)心電圖提示：①全程心房顫動(平均心室率89次/min)；②頻發(fā)多源PVCs(共10225個)，見成對室早、室早二三聯(lián)律及71陣室性心動過速(室速以午后至前半夜多發(fā)，最長持續(xù)24心搏)；③左室大并全程多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。④右室大？

根據(jù)患者舌脈癥，考慮與首診病情相似，仍辨病為“心脹、心悸、心衰病”，辨證為陽虛水泛證，治續(xù)以溫陽健脾利水法，方用真武湯合防己黃芪湯加減(附片30 g，白芍30 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，鹽澤瀉15 g，熟地黃30 g，珍珠母30 g，麥冬30 g，山萸肉20 g，山藥20 g，煅牡蠣30 g，五味子6 g，黃芪30 g，干姜30 g，煅龍骨30 g，肉桂5 g，紅參20 g)，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

9月28日四診：訴胸悶、氣促、肢腫得到明顯緩解，脈象逐漸有力。復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示PCSs較前減少(共3570個)，療效明顯。囑患者堅持服原方7劑以鞏固療效，并定期復(fù)診，以控制病情進(jìn)展。

按：患者為老年男性，基礎(chǔ)疾病較多，病程較久，考慮久病損傷正氣，致陽氣虛弱，心陽虛則心失所養(yǎng)，故心悸；無力推動血運，瘀阻心脈，故胸悶；肺氣虛則氣促；“五臟之份，窮必及腎”，脾腎陽氣不足，則無力運化水濕，水液運行障礙，泛濫于臟腑與軀體之間，故右上肢、雙下肢及陰囊水腫；患者正氣虛弱，表虛不固，營陰外泄，故汗出。結(jié)合其舌脈癥，考慮總屬陽虛水泛證，治以溫陽健脾利水法，首推真武湯合防己黃芪湯加減。方中以附片為君藥，溫腎助陽，化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕。臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕；白參大補元氣，益氣健脾；黃芪、防風(fēng)益氣固表、祛濕利水。佐以白芍利小便以行水氣；麥冬養(yǎng)陰生津，與白芍合用防止附片燥熱傷陰；豬苓、澤瀉助茯苓利水滲濕之功；煅牡蠣、煅龍骨重鎮(zhèn)安神寧心；熟地黃、山萸肉、山藥取六味地黃丸“三補”之意，溫補腎陽；干姜溫補中陽，兼顧先后天之本；肉桂補火助陽，引火歸原；少佐五味子收澀陰津，補腎寧心。諸藥合用，共奏溫養(yǎng)健脾利水之功，使水濕之邪得祛，陽氣來復(fù)，心得溫養(yǎng)，故二診時患者心悸、胸悶等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。三診時，患者已停用中藥一段時間，加之患者基礎(chǔ)疾病較重，尤以心病為重，且久病已損其根本，故病情呈反復(fù)趨勢。結(jié)合此次患者舌、脈、癥，再次考慮為“心脹”之陽虛水泛證，治法與前大致相同，稍作調(diào)整：改白參為紅參，增強益氣效果；改茯苓為茯神，增強安神功效，同時增加豬苓用量，保證利水滲濕之功；增加干姜、肉桂用量，加強溫陽力度；加用珍珠母，聯(lián)合煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神。故四診時患者胸悶、氣促、水腫已逐步好轉(zhuǎn)，復(fù)查動態(tài)心電圖可見PVCs較治療前明顯減少。

2 討論

PVCs是一種較為常見的心律失常，在普通人群中的發(fā)病率約為1%～4%[1]，且其發(fā)病率隨年齡的增長而增加。PVCs分為功能性和器質(zhì)性2種，前者多與不良的生活方式、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等原因所致，后者則多由心臟的器質(zhì)性病變所致[4]?，F(xiàn)代研究表明，PVCs亦能誘發(fā)心肌病變，其原因可能與心室機械收縮不同步及影響心室有效輸出，致心肌耗氧量增加，冠狀動脈血流減少，心肌缺血，進(jìn)而導(dǎo)致心功能不全有關(guān)，而頻發(fā)PVCs可能加重心臟原有器質(zhì)性病變[5]。DCM是一種異質(zhì)性心肌病，常伴隨心肌的進(jìn)行性病變，DCM合并頻發(fā)PVCs患者因其心肌結(jié)構(gòu)性改變與心室早搏互為因果，病情呈進(jìn)行性加重，預(yù)后較差，且猝死風(fēng)險高。而有效控制PVCs，降低室早負(fù)荷，不僅可降低猝死風(fēng)險，且能在一定程度上改善心功能[6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于頻發(fā)PVCs的治療主要為抗心律失常藥物治療及導(dǎo)管消融治療，但其治療具有一定局限性，且治療效果有限。

PVCs在中醫(yī)學(xué)中多歸屬于“心悸”“怔忡”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，其病位主要在心，與肝、脾、腎等臟腑相關(guān)。其病因多與外感內(nèi)傷、飲食勞倦有關(guān)，其病機總屬本虛標(biāo)實，虛者多與氣血陰陽虧虛有關(guān)，實者則多與痰濁、血瘀、寒凝等關(guān)系密切，而治法也隨病因病機的不同而相異[4,7]。本案中，患者久病體虛，以心悸、胸悶、氣促、肢腫為主癥，舌淡且齒痕明顯，脈細(xì)，為陽虛水泛之證，故用真武湯合防己黃芪湯加減，以溫陽健脾利水，使水濕得祛，陽氣來復(fù)，故心悸等癥自然好轉(zhuǎn)。真武湯出自《傷寒論》，“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之”。真武者，北方司水之神，可威懾水患，而真武湯則具有溫陽行水的功效，是臨床治療陽虛水泛證的代表方。防己黃芪湯出自《金匱要略》，“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”，其取《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開鬼門，潔凈府”之法，可使水濕之邪從表而去。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明真武湯和防己黃芪湯中多種藥物成分具有抗心律失常作用。如真武湯中附片所含去甲烏藥堿具有顯著的抗心律失常作用，同時具有強心、心肌保護(hù)作用[8]。防己黃芪湯中的防己所含的粉防己堿是一慢控門的鈣激活鉀通道的特異性阻滯劑，具有良好的抗心律失常作用，同時能夠降低心肌損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞[9]；黃芪所含黃芪甲苷可能通過干預(yù)細(xì)胞鈉-鉀泵、胞內(nèi)離子濃度和膜電流發(fā)揮抗心律失常作用，同時能保護(hù)心肌、抑制心室重構(gòu)，并發(fā)揮強心作用[10]。

近些年來，中醫(yī)藥以其辨證論治的特點在治療頻發(fā)PVCs上取得了一定的進(jìn)展，補充了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療中的局限性，能有效改善相關(guān)臨床癥狀，控制其合并癥的發(fā)生，從而改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。但目前有關(guān)于中醫(yī)藥治療PVCs的相關(guān)臨床研究仍較少，且缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還有待進(jìn)一步的研究與探索。