劉思琛，丁全茂

（1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

頸椎病（cervical spondylosis）是長期姿勢不良或慢性勞損引起的以頸椎曲度異常、椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等頸椎退行性病變引起枕頸肩部疼痛不適伴上肢麻木、感覺減退等功能障礙為特點的綜合征[1-2]?，F(xiàn)代人工作方式及生活習慣的改變，促使頸椎病的發(fā)病率逐漸增高，且趨于年輕化[3]。頸椎病屬于經(jīng)筋和骨構(gòu)成的運動關(guān)節(jié)，其病變多與經(jīng)筋和骨的生理異常與病理改變有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學治療頸椎病的方法基本以此展開，對于頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型等非具有手術(shù)指征的頸椎病，臨床常采用非甾體抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及骨骼肌松弛類藥物，但癥狀緩解不明顯，而對于部分輕型的脊髓型頸椎病患者，更傾向于保守治療，但效果不佳。中醫(yī)治療頸椎病在遵循現(xiàn)代醫(yī)學科學性、系統(tǒng)性檢查與診斷方法的前提下，保留中醫(yī)傳統(tǒng)特色，以整體觀念為基礎(chǔ)，考慮在生理結(jié)構(gòu)上頸與胸相鄰，通過骨和經(jīng)筋的相互聯(lián)系形成密不可分的整體，臨床上頸椎病常伴隨胸背不適的癥狀，故中醫(yī)治療頸椎病不應(yīng)僅局限于頸椎，應(yīng)注重頸胸的聯(lián)系。

丁全茂教授系中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院推拿科主任醫(yī)師、碩士研究生導師，長期從事推拿治療工作，在推拿治療頸椎病的理論與實踐中見解獨到，臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗，提煉總結(jié)出基于理項舒胸法治療頸椎病的辨治思路，具體包括理項、舒胸兩式，理筋、點穴、復位三法?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 頸椎病的中醫(yī)認識

頸椎病歸屬于中醫(yī)“項痹”范疇，《靈樞·百病始生》中記載“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，將項痹之病因與發(fā)病機制簡明概之，指出其病機乃虛實夾雜之候。析其致病因素可以分為本虛和標實兩方面：長期形體姿勢不良或年久肝腎不足可致經(jīng)脈、經(jīng)筋受損，氣血因虛而不運，日久壅滯不通，四肢百骸、關(guān)節(jié)肌腠失于濡養(yǎng)，累生痼疾，是為本虛；《靈樞·經(jīng)筋論》有云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”將項痹之病的誘因及臨床表現(xiàn)一言蔽之，外感風寒邪氣，寒性收引，痹阻經(jīng)脈，頸項處上，先受其犯，故頸項經(jīng)脈、經(jīng)筋拘急疼痛，是為標實。本虛在前，素體羸弱，衛(wèi)外難御邪氣，受風寒濕諸邪侵襲，先犯頸項，發(fā)為此病。頸項由筋肉骨骼構(gòu)成，以發(fā)病機制而論，毋論本虛內(nèi)勞，抑或標實外邪，其皆與筋骨相系，頸項經(jīng)筋拘急痙攣，骨骼生理位置錯亂，頸項結(jié)構(gòu)平衡失序，故癥見頸項、肩背不適等。綜上所述，項痹之病理機制可以簡明概括為“筋急骨亂”。

2 理頸調(diào)胸法治療頸椎病的理論基礎(chǔ)

整體觀念是中醫(yī)基本原則整體審查的理論內(nèi)涵，整體觀念認為，人是一個有機的整體，在頸椎病的中西醫(yī)結(jié)合治療中，雖然根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學影像學檢查可知頸椎病以頸項病變?yōu)橹?，但結(jié)合生理結(jié)構(gòu)及臨床表現(xiàn)，頸椎病與胸椎的關(guān)系十分密切，二者并不是獨立的個體，而是由脊柱骨骼、經(jīng)筋和經(jīng)脈相互維持、相互聯(lián)系的整體。從現(xiàn)代解剖學角度視之，頸、胸均由椎體、椎間組織構(gòu)成，并通過韌帶及肌肉維系，且維系頸胸的韌帶肌肉，其循行起止于頸椎、胸椎之間，共同構(gòu)成并維持著頸椎、胸椎的生理結(jié)構(gòu)，是人體頸部、胸部復雜生理活動的依托與保護。在頸椎病的發(fā)病過程中，其病非獨在頸椎，而是頸椎、胸椎宜當做統(tǒng)一整體一并診治。國外相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸椎屈曲直接或間接影響胸椎的排列[4]，在慢性頸痛患者中，其胸部活動功能不同程度受到負面影響[5-6]，一項關(guān)于頸痛患者治療方式不同的隨機對照試驗結(jié)果表明，頸椎、胸椎聯(lián)合治療的有效率高于單純頸椎治療的有效率[7]。現(xiàn)代醫(yī)學對頸椎、胸椎聯(lián)系的認識已十分完善，在中醫(yī)辨治方面，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學說的觀點，頸、胸之間的聯(lián)系亦密不可分。經(jīng)絡(luò)學說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，經(jīng)絡(luò)是聯(lián)系臟腑肢體、運行氣血的紐帶與通道?！鹅`樞·海論》所述“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”闡明經(jīng)脈具有聯(lián)系五臟六腑、四肢關(guān)節(jié)的重要作用，是人體內(nèi)外交互的維系，五臟六腑的生理功能經(jīng)絡(luò)正常運行的基礎(chǔ)，四肢關(guān)節(jié)的正常活動亦系于此。《靈樞·本藏》所述“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”明確指出，筋骨關(guān)節(jié)的正?；顒右蕾嚱?jīng)脈的正常運行。而經(jīng)筋作為經(jīng)絡(luò)的重要組成部分之一，是十二經(jīng)脈在四肢關(guān)節(jié)的附屬部分，《素問·痿論》所云“宗筋主束骨而利機關(guān)也”指出，其主要作用是維持關(guān)節(jié)的正常運動。從頸椎病而言，頸部是連接頭部與軀干的通道，經(jīng)筋在頸部分布非常豐富。根據(jù)《靈樞》關(guān)于經(jīng)絡(luò)循行的記載可知，與頸椎病相關(guān)的經(jīng)筋主要有足太陽、手少陽、手太陽、手陽明等，在其記載中有足太陽“……上挾脊上項……”、手太陽“上繞肩胛，循頸出走太陽之前”、手少陽“上繞臑外廉、上肩、走頸，合手太陽”、手陽明“其支者，繞肩胛，挾脊；其直者從肩髃上頸”。而關(guān)于其發(fā)生疾病時的癥狀有：足太陽“脊反折，項筋急，肩不舉”、手太陽“繞肩胛引頸而痛”、手少陽“當所過者，即支轉(zhuǎn)筋”、手陽明“當所過者，支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉，頸不可左右視”。

3 調(diào)胸理項法治療頸椎病思路

頸椎病其病機要點在于“筋急骨亂”，中醫(yī)治療頸椎病的首要任務(wù)是恢復頸椎筋與骨相對位置的平衡?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗匪啤肮钦钊幔瑲庋粤?，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶?，長有天命”將人體筋骨的正常生理狀態(tài)詳述備至，并指出筋骨結(jié)構(gòu)與功能正常是體態(tài)康健的基礎(chǔ)。在治療頸椎病時，要注重恢復筋骨正常生理狀態(tài)，即骨在其位、筋得其柔?，F(xiàn)代醫(yī)家在治療頸椎病時，注重“筋骨并重”[8-9]，但在恢復筋骨平衡狀態(tài)時，不應(yīng)只求恢復頸部正常生理狀態(tài)，應(yīng)以頸、胸生理狀態(tài)并重，且遵循整體觀念，注重兩者的相互影響。頸椎、胸椎同屬脊柱節(jié)段，由肌肉、韌帶等組織相互維持，生理上達到生物力學的平衡，從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說視之，頸胸有多條經(jīng)筋循行，中醫(yī)治療頸椎病時須整體審察頸胸位置，調(diào)整頸胸間肌肉與骨骼的位置，所謂“治病必求于本”，旨在達到從根本治療頸椎病的目的。丁全茂通過長期的臨床實踐，提煉總結(jié)出理項舒胸法，其思路清晰獨到，理論與方法可具體分為理項法、舒胸法兩方面。

3.1 理項法

頸椎病以頸項癥狀為主，其主要機制為“筋急”，治療時以恢復經(jīng)筋的正常生理狀態(tài)為要，使氣血自流、關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)。故而手法以理筋為先，在治療時以拇指揉法施于頸肩肌肉走行方向，以較輕柔的力量放松肌肉；再使用拇指撥法對頸肩肌肉進行撥經(jīng)、分筋，著力宜重，但以患者忍受程度權(quán)衡以調(diào)變。同時根據(jù)頸椎病患者外感寒邪之病候，注重溫通類手法的使用，如在理筋結(jié)束后，運用掃散法作用于后枕部，并使用掌推法從頸向肩推動，以溫通經(jīng)脈，使氣血和合。針對其頸肩部疼痛的特點，重點使用點穴法，點按雙側(cè)風池、頸根、肩井、曲池、合谷諸穴，對于疼痛明顯的患者，加點按后溪穴。點穴法具有緩急止痛，行氣活血之功。頸椎病患者影像學特征多伴有頸椎曲度的異常和序列改變，?？捎|及偏歪的棘突，故理筋的同時應(yīng)當兼顧骨骼位置的復位，采用頸椎定位旋轉(zhuǎn)提抖法：以左側(cè)棘突偏歪為例，患者取坐位，醫(yī)者站立于患者左后方，右手觸摸患者偏歪的棘突，并以拇指頂住，囑患者緩慢低頭，手下有棘突滑動時保持此姿勢，使患者面向左側(cè)旋轉(zhuǎn)到最大角度，以另一手固定患者頭部，用肘部托患者下頜，沿脊柱方向向上保持一定的牽引，做突發(fā)的、有控制的向上提抖的動作，多可聽到彈響。與臨床上常采用的頸椎調(diào)整手法不同，頸椎定位旋轉(zhuǎn)提抖法所做的調(diào)整角度在頸椎正常活動范圍內(nèi)，不做超越頸椎正常活動范圍的操作，其安全性較一般頸椎的調(diào)整手法更好。理項法大致如此，以作用于頸部的手法較為直接地對頸椎病進行施治。

3.2 舒胸法

基于頸、胸在生理結(jié)構(gòu)的聯(lián)系，以及患者的臨床表現(xiàn)。在治療頸椎病時應(yīng)當注重對胸背的調(diào)節(jié)。同樣適用與理頸、點穴、整復三法。即通過手法恢復胸背正常的生理功能狀態(tài)，恢復脊柱骨骼肌肉的生物力學的平衡，達到骨正筋柔、背舒項安的特點。理筋時采用先松后理的原則，先采用掌根按揉法沿胸椎兩側(cè)放松背部肌肉，并對肩胛區(qū)的肌肉同法進行操作，然后采用掌指的撥法分筋、撥筋操作胸椎兩側(cè)肌肉，解除肌肉痙攣，使氣血流暢，諸筋骨肌肉得以濡養(yǎng)，符合柔筋緩急的基本原則。同時采用掌推法，分推脊柱兩側(cè)肌肉經(jīng)筋以溫通經(jīng)脈。《素問·舉痛論》曰：“痛而閉不通矣”，其發(fā)病多伴有局部筋結(jié)條索及壓痛點，應(yīng)當結(jié)合點穴方法，針對筋結(jié)痛點，運用點按法以通絡(luò)止痛，通利氣血，恢復局部氣血流暢。舒胸法重在通過整復類的手法，胸椎交叉分壓法?；颊呷「┡P位，醫(yī)者兩手掌根分別置于患者胸椎兩側(cè)，以身體重量下壓鎖定關(guān)節(jié)防止手滑動，囑患者正常呼吸，雙手隨患者呼吸運動下壓，至呼氣最大程度，瞬間發(fā)力，做有控制的向下壓抖的動作，聽到彈響表示復位成功，隨后同法用于不同節(jié)段胸椎。

3.3 癥愈防復

頸椎病是頸椎退行性病變，臨床易復發(fā)，長期怠于治療可導致其進行性加重，由于現(xiàn)代社會工作生活方式的特點，若不注重對于頸椎病病愈后頸椎功能活動的鍛煉，極易使頸椎處于不良的姿勢當中，成為頸椎病復發(fā)的重要誘因。中醫(yī)理論主張“未病先防，病愈防復”，在頸椎病治療的后期主張“三分靠治、七分靠練”，注重對頸胸生理功能的自我鍛煉，重點糾正不良頸椎姿態(tài)。外感風寒濕邪是頸椎病發(fā)病的重要因素，應(yīng)注重對頸、肩、胸的防護，盡可能避免風寒等外邪侵襲?！端貑枴と烤藕蛘摗酚性疲骸盁o問其病,以平為期”，頸椎病患者在治療后期可通過自身鍛煉和預(yù)防病因，使頸胸局部達到平和之象，以杜疾患復發(fā)之虞。

4 病案舉例

湯某某，女，28歲，2021年9月初診。主訴：頸肩部疼痛不適1周?，F(xiàn)病史：患者1周前受涼后出現(xiàn)頸肩區(qū)疼痛，偶有麻木感，背部酸痛感，頸部活動受限，遇寒加重，遂就診于我院推拿科門診，查頸椎正側(cè)雙斜位CR示：頸椎曲度直，序列不齊，椎間隙、椎間孔可，未見骨質(zhì)增生。體格檢查：頸椎活動略受限，曲度變直，可觸及偏歪棘突，頸胸椎兩側(cè)肌肉緊張，呈條索狀，壓痛明顯，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗、臂叢牽拉試驗、霍夫曼征陰性。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：頸型頸椎病。中醫(yī)診斷：項痹，證屬風寒閉阻、氣滯血瘀。治則以正骨柔筋為要，治法以理項舒胸為主，治療過程分為理項、舒胸2步：首當以理項法施于其病位，囑患者取坐位，術(shù)者采用拇指揉法、撥法放松頸部肌肉，點按雙側(cè)風池、頸根、肩井、曲池、合谷等穴，緩急止痛治其標、通經(jīng)活絡(luò)治其本；采用掌推法分推頸肩部經(jīng)筋，掃散法操作患者后枕部，以達溫經(jīng)活血通痹之功，局部氣血和合，以杜風寒外感之虞；針對患者頸椎棘突偏歪，采用頸椎定位旋轉(zhuǎn)提抖法調(diào)整頸椎的位置。繼而以舒胸法襄助理項之功用，囑患者取臥位，術(shù)者采用掌根揉法、掌指撥法放松背部肌肉，點按雙側(cè)局部壓痛點，并采用掌推法以活血通經(jīng)，并采用胸椎交叉分壓法調(diào)整胸椎位置。患者經(jīng)首次治療后，自覺疼痛明顯減輕，頸部活動正常，頸部及背部明顯感覺放松?；颊咦猿踉\起共接受上述治療3次，訴癥狀明顯緩解，查體所見諸體征均較前明顯減輕。遂囑患者平素適當鍛煉，注意保暖，避免過勞傷正。

按語：該患者平素勞累日久，頸胸姿勢不佳，其頸胸區(qū)域循行經(jīng)筋慢性勞損，其本已虛，加之外感風寒，經(jīng)筋拘急痙攣，氣血瘀滯不通，不通則痛，久而關(guān)節(jié)失濡養(yǎng)，不榮則痛，虛實夾雜，故經(jīng)筋拘急痙攣，其“束骨、利關(guān)節(jié)”作用受損，不能維持骨骼生理位置，導致頸胸關(guān)節(jié)紊亂。臨床治療頸椎病時，應(yīng)標本兼治，狹義上，該患者雖以頸胸節(jié)段的筋肉疼痛為主，在治療時不應(yīng)局限于局部筋肉，應(yīng)當注重恢復其骨骼的正確位置，若未及時恢復其正常的生理位置，經(jīng)筋狀態(tài)也相應(yīng)改變，其筋急狀態(tài)得不到解除，易于復發(fā)，上述病例以正骨、柔筋并重，間者并行，骨得正而固本于內(nèi)、筋得柔而御邪于外。廣義上，頸椎病雖病位在頸項，然而頸、胸椎的整體性在臨床治療中不容忽視，胸椎及其相關(guān)筋肉組織的異常對頸椎的生理活動具有負面影響，運用推拿治療頸椎病應(yīng)以理項為主、舒胸輔之，在上述病例的臨床治療中，以理項舒胸法施治，療效顯著。

5 小結(jié)

根據(jù)頸椎病的發(fā)病過程和頸椎生理結(jié)構(gòu)特點，現(xiàn)代醫(yī)家認為，其發(fā)病機制是“筋骨同病，以筋為先”，治療上注重筋骨并重的理念，注重恢復頸椎的正常筋骨生理狀態(tài)。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像學檢查技術(shù)逐漸完善、臨床觀察與研究逐漸深入，頸椎與胸椎相關(guān)性的重視程度與日俱增，胸椎承擔著頸椎的負荷，二者通過肌肉，韌帶等軟組織相互聯(lián)系。治療時，不僅要重視筋骨同治理念，也要強調(diào)頸胸一體的整體觀念。以理項舒胸法為基礎(chǔ)，運用理筋、點穴、整復三法，重視整復類手法的應(yīng)用，注重其調(diào)整手法的安全性，提倡整復類手法都應(yīng)在頸胸椎的正常生理活動范圍內(nèi)。通過對于頸胸整體調(diào)節(jié)，旨在恢復正常脊柱的生理平衡，為頸椎病的治療提供了具有創(chuàng)新性的思路與方法。