趙 欽 王立欣

乳腺癌因具有較高的發(fā)病率和致死率，現(xiàn)已成為影響女性生命和身體健康的頭號殺手，其發(fā)病機制復雜，影響因素眾多，如激素水平異常、家族遺傳等。乳腺癌在早期發(fā)病比較隱匿，故被確診時大部分已發(fā)展至中晚期，錯失了手術(shù)的最佳時期?；熓侵委熤型砥谌橄侔┑闹饕侄沃弧Ｄ壳?，常用于乳腺癌治療的化療藥物有紫杉醇、卡帕等，其雖在初期取得較好療效，但長期使用易產(chǎn)生耐藥性，且不良反應(yīng)明顯，患者依從性較差[1-2]。培美曲塞屬于多靶點抗葉酸制劑，而六甲蜜胺屬于嘧啶類抗代謝類藥物，患者可以將其帶至家中口服化療?，F(xiàn)大量研究證實兩者可以在多種癌癥的治療中發(fā)揮作用，但關(guān)于兩者聯(lián)用研究較少。故為了明確六甲蜜胺聯(lián)合培美曲塞在乳腺癌化療中的作用，本研究就六甲蜜胺聯(lián)合培美曲塞治療中晚期乳腺癌療效及對血管內(nèi)皮因子、血清miR-155、miR-497及HCY水平的影響進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月?lián)犴樖兄嗅t(yī)院收治的56例中晚期乳腺癌患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各28例。對照組年齡37～63歲，平均（46.78±6.54）歲；TNM分期：Ⅱa期10例，Ⅱb期8例，Ⅲa期8例，Ⅲb期2例。觀察組年齡38～62歲，平均（46.14±5.98）歲；TNM分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期6例，Ⅲa期10例，Ⅲb期3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合中晚期乳腺癌診斷標準[3]；2）TNM分期屬于Ⅱ～Ⅲ期；3）卡氏評分60分以上；4）自愿參與試驗并簽署了知情同意書。排除標準：1）其他惡性腫瘤；2）病情嚴重生存期短于3個月；3）配合度較差；4）對本試驗使用藥物不耐受。

1.3 治療方案

兩組患者均在治療前一周口服葉酸400 μg/次，1次/d，化療期間繼續(xù)服用；并肌內(nèi)注射1 mg維生素B12，每4周注射1次。對照組靜脈滴注500 mg/m2培美曲塞（上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20080210）10 min，第1天。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服六甲蜜胺片（葵花藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H23020451），150 mg/d。兩組均連續(xù)化療8周。

1.4 觀察指標

1）療效判定標準：完全緩解，目標病灶消失并持續(xù)一個月；部分緩解，目標病灶直徑縮短＞50%；穩(wěn)定，目標病灶縮小未達部分緩解標準或增加18%以下；進展，出現(xiàn)新病灶，目標病灶直徑無變化或增加[4]。治療有效率（%）=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）治療前后，分別收集患者空腹靜脈血5 ml，使用免疫熒光法檢測患者腫瘤標志物糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原153（CA153）、糖類抗原199（CA199）水平；使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定患者血清血管內(nèi)皮因子-121（VEGF-121）、血管內(nèi)皮因子-145（VEGF-145）、血管內(nèi)皮因子-165（VEGF-165）水平，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。3）取患者治療后空腹靜脈血5 ml，靜置15 min，3 500 r/min離心10 min，取上清液檢測。通過循環(huán)酶法檢測HCY；通過Trizol試劑盒提取總RNA，通過一步法將RNA反轉(zhuǎn)錄為cDNA（16 ℃ 0.5 h，42 ℃ 0.5 h，85 ℃ 5 min），并通過實時熒光定量檢測試劑盒對cDNA中的miR-155和miR-497進行擴增反應(yīng)，反應(yīng)條件：95 ℃預變性10 min，95 ℃ 15 s，60 ℃退火45 s，反復40個循環(huán)，運用比較閾值循環(huán)值方法（2-ΔΔCt）計算miR-155和miR-497的相對表達量。4）詳細記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，嚴重者及時停藥，留院觀察。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 腫瘤標志物

治療前，兩組腫瘤標志物CA125、CEA、CA153、CA199水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組腫瘤標志物CA125、CEA、CA153、CA199水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腫瘤標志物水平比較(±s)

表2 兩組患者腫瘤標志物水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CA125(U/ml)CEA(ng/ml)CA153(U/ml)CA199(U/ml)對照組 28 治療前 75.36±7.62 17.25±2.08 42.59±6.14 80.38±9.85 治療后 60.24±4.76a 10.51±1.94a 33.48±4.01a 68.44±7.96a 觀察組 28 治療前 75.88±6.65 17.58±1.99 41.83±5.97 81.02±9.59 治療后 45.28±4.37ab 7.36±1.45ab 21.85±3.47ab 50.41±6.95ab

2.3 血管內(nèi)皮因子

治療前，兩組血管內(nèi)皮因子VEGF-121、VEGF-145、VEGF-165水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血管內(nèi)皮因子VEGF-121、VEGF-145、VEGF-165水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血管內(nèi)皮因子水平比較(ng/L,±s)

表3 兩組患者血管內(nèi)皮因子水平比較(ng/L,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) VEGF-121 VEGF-145 VEGF-165 對照組 28 治療前 303.16±13.32 208.24±20.38 242.17±18.59 治療后 254.25±14.58a 154.31±19.64a 196.29±15.11a 觀察組 28 治療前 304.38±13.95 207.59±15.64 243.48±19.12 治療后 186.07±12.37ab 100.42±14.85ab 125.85±14.39ab

2.4 miR-155、miR-497、HCY表達水平

治療后，與對照組比較，觀察組miR-155、HCY表達水平明顯降低（P＜0.05），miR-497表達水平明顯升高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者miR-155、miR-497、HCY表達水平 比較(±s)

表4 兩組患者miR-155、miR-497、HCY表達水平 比較(±s)

組別 例數(shù)miR-155 miR-497 HCY(μmol/L)對照組28 3.56±1.260.81±0.32 12.64±2.01 觀察組28 1.98±0.961.42±0.63 10.15±1.49 t值 14.268 9.234 10.685 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

治療后，觀察組骨髓抑制、肝腎功能損害、血小板下降、白細胞降低、厭食惡心、腹瀉、神經(jīng)毒 性發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，其發(fā)生率在我國高達23%。乳腺癌發(fā)病機制復雜，現(xiàn)在臨床上普遍認為乳腺癌的發(fā)生與高水平雌激素刺激、長期酗酒、致癌性RNA病毒感染、家族遺傳等關(guān)系密切。有研究表明其與表觀遺傳學改變有關(guān)，在乳腺癌中，總體高甲基化的概率高，而局部高甲基化的概率較低[5]，還存在DNA甲基化修飾組蛋白尾部、染色質(zhì)結(jié)構(gòu)改變以沉默基因表達和核小體重構(gòu)等表觀遺傳機制[6]。目前，西醫(yī)臨床上常用手術(shù)、放療、化療等手段治療乳腺癌[7]，雖然能有效抑制腫瘤細胞，延長患者生存期，但長期應(yīng)用易造成骨髓抑制、消化道反應(yīng)及肝腎功能異常等，依從性較差，且仍不能阻止腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移，此外內(nèi)分泌治療無明顯針對性，晚期患者手術(shù)難度依然較大，預后較差，所以常用的方案還是以化療為主，且其治療是一個長期的過程，常規(guī)單純化療效果并不十分理想，目前已有大量試驗證實在腫瘤治療中聯(lián)合化療方案具有較好療效，同時也可以降低患者耐藥性，減輕毒副作用，因此主張采用聯(lián)合化療方案。故本研究采用六甲蜜胺聯(lián)合培美曲塞，以期提高療效。

本研究對照組給予培美曲塞化療方案，培美曲塞是一種新型的多靶點抗葉酸制劑，抗腫瘤作用機制與抑制二氫葉酸還原酶、胸苷酸合酶等酶活性有關(guān)，其可以通過阻斷嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，妨礙細胞內(nèi)正常代謝，使細胞分裂停止在S期，進而抑制腫瘤細胞增殖，促使腫瘤細胞凋亡，此外其還可以降低腫瘤的耐藥性[8-9]。六甲蜜胺是一種周期特異性抗代謝藥物，具有廣譜抗癌活性，近年來已在卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤治療中被證實有確切療效。其可以通過干擾二氫葉酸還原酶、抑制葉酸代謝，并選擇性抑制DNA、RNA與蛋白質(zhì)合成來發(fā)揮抗腫瘤作用。六甲蜜胺在使用時與烷化劑無交叉耐藥性，不良反應(yīng)較少，此外，患者還可以將藥物帶回家口服，可減輕其在醫(yī)院就醫(yī)的心理負擔，且價格較易接受。六甲蜜胺經(jīng)口服后血漿達峰時間（Tmax）1～3 h，起效迅速，可快速緩解不適癥狀。六甲蜜胺在患者體內(nèi)需經(jīng)過肝臟微粒體P-450單氧化酶活化后成為N-去甲基代謝物，發(fā)揮細胞毒效應(yīng)，同時其代謝物經(jīng)尿液排出體外，可以有效控制局部腫瘤復發(fā)，提高生存率[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率明顯優(yōu)于對照組，且肝腎功能損害、血小板下降、白細胞降低、厭食惡心、腹瀉、神經(jīng)毒性發(fā)生率均明顯降低，表明與單純使用培美曲塞比較，六甲蜜胺聯(lián)合培美曲塞能夠提高中晚期乳腺癌的近期療效，且具有良好的安全性。

研究證實腫瘤標志物在腫瘤患者體內(nèi)高表達，其水平一定程度上可以預測腫瘤的惡性程度并有效監(jiān)測腫瘤的發(fā)展[10]。CA125與CEA均屬于腫瘤標志物指標，其在乳腺癌中的陽性表達分別占25%、50%。CA153是從乳腺組織碎片中提取出來的糖蛋白的一種變異體，屬于糖類抗原物質(zhì)，其在乳腺癌患者機體內(nèi)水平明顯上升。CA199對乳腺癌轉(zhuǎn)移、復發(fā)有一定的診斷價值。故對這幾項標志物進行檢測可以在分析乳腺癌的進展及惡性程度中產(chǎn)生積極參考作用[11]。新生血管對腫瘤細胞的生長和轉(zhuǎn)移起到了至關(guān)重要的作用，VEGF是血管生成過程中重要的促進因子，可由腫瘤細胞分泌，誘導腫瘤血管生成，增加血管通透性，還可以加速腫瘤細胞的分裂及分化，促進其轉(zhuǎn)移等。按照剪切方式可分為VEGF-121、VEGF-145、VEGF-165等分泌型可溶性蛋白。乳腺癌腫瘤組織中VEGF高表達，與乳腺癌轉(zhuǎn)移、復發(fā)等關(guān)系密切[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CA125、CEA、CA153、CA199水平均明顯低于對照組，且觀察組血管內(nèi)皮因子水平下降程度也比對照組更顯著，說明六甲蜜胺聯(lián)合培美曲塞化療治療中晚期乳腺癌，可以下調(diào)患者體內(nèi)腫瘤標志物水平，緩解腫瘤的惡性程度，并有效降低腫瘤細胞新生血管的形成，抑制腫瘤細胞生長。

mRNA在近年來的腫瘤研究中備受關(guān)注，其可以廣泛參與人體細胞增殖、分化、代謝及凋亡過程，同時其也是一類抑癌基因，可調(diào)控腫瘤的發(fā)生發(fā)展[13]。眾多研究顯示，miRNAs與乳腺癌之間存在密切關(guān)聯(lián)。miR-155是具有促癌活性的miRNA，其表達水平在乳腺癌患者血清中升高，且可促進體內(nèi)外乳腺癌細胞生長、增殖，是一個可行的診斷乳腺癌、監(jiān)測療效和預后評估的生物標志物[14]。miR-497是miR-15家族成員之一，屬于內(nèi)含子編碼的高度保守的miRNA，在多種腫瘤中呈低表達，其在腫瘤的進展過程中具有抑癌基因的作用[15]。HCY是含有硫基的腫瘤標記物之一，屬于蛋氨酸代謝過程中產(chǎn)生的非必需氨基酸。HCY主要通過轉(zhuǎn)硫化途徑、甲基化途徑在體內(nèi)代謝掉。有研究顯示，HCY可以促進過氧化氫生成，導致代謝紊亂，進而可能促進癌癥的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組比較，觀察組miR-155、HCY表達水平明顯降低，miR-497表達水平明顯升高，表明六甲蜜胺聯(lián)合培美曲塞能有效調(diào)節(jié)乳腺癌患者體內(nèi)miR-155、miR-497等抑癌基因的表達，這可能與兩者聯(lián)合協(xié)同增效有關(guān)。

綜上所述，六甲蜜胺聯(lián)合培美曲塞治療中晚期乳腺癌患者可以提高近期療效，同時降低體內(nèi)腫瘤標志物及血管內(nèi)皮因子水平，此外還可以調(diào)節(jié)miR-155、miR-497、HCY表達水平，且具有良好的安全性。