陳 爍 黃培良 丁有奕

一直以來(lái)，藥品價(jià)格的虛高問(wèn)題是一個(gè)全民關(guān)注的焦點(diǎn)，藥品價(jià)格居高不下，人民群眾的藥品開(kāi)支不堪重負(fù)，國(guó)家醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)過(guò)重，妨礙了我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。 為了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，降低藥價(jià)，減輕人民群眾的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，2019年1月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（國(guó)辦發(fā)（2019）2號(hào)）[1]?！斗桨浮分幸?guī)定，選擇北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市和沈陽(yáng)、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)工作（4+7城市試點(diǎn)），從通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)的通用名藥品中遴選試點(diǎn)藥品，進(jìn)行統(tǒng)一采購(gòu)和使用，從2019年4月1日開(kāi)始實(shí)施。“4+7”國(guó)家集中采購(gòu)藥品試點(diǎn)運(yùn)行5個(gè)月后，總體平穩(wěn)，執(zhí)行進(jìn)度超預(yù)期，社會(huì)輿論良好，患者使用藥品費(fèi)用顯著降低。為進(jìn)一步擴(kuò)大改革效應(yīng)，讓改革成果惠及全國(guó)人民，2019年9月30日國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門制定了《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見(jiàn)》[2]，目的是推動(dòng)解決試點(diǎn)藥品在“4+7”試點(diǎn)城市與其他地區(qū)間價(jià)格落差較大的問(wèn)題，讓改革成果惠及更多群眾；為全面開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)積累經(jīng)驗(yàn)。2019年11月30日，經(jīng)省人民政府同意，廣東省醫(yī)療保障局等8個(gè)部門印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施方案》[3]，從2019年12月30日開(kāi)始執(zhí)行。某院是潮州地區(qū)唯一的三級(jí)甲等醫(yī)院，于2019年12月30日開(kāi)始執(zhí)行國(guó)家藥品集中采購(gòu)，為了全面推進(jìn)國(guó)家藥品集中采購(gòu)的落實(shí)，某院原則上只購(gòu)進(jìn)進(jìn)入國(guó)家集中采購(gòu)的藥品，其他同通用名但沒(méi)有進(jìn)入集中采購(gòu)的藥品原則上暫不采購(gòu)。本研究通過(guò)收集某院第一批和第二批國(guó)家藥品集中采購(gòu)執(zhí)行一年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期為完善我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用全藥網(wǎng)（https://www.quanyaowang.com/）和潮州中心醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)（BSEAP2010），收集潮州中心醫(yī)院第一批國(guó)家集中采購(gòu)藥品2019年12月30日至2020年12月29日使用數(shù)據(jù)，并收集執(zhí)行前一年（2018年12月30日至2019年12月29日）同通用名非國(guó)家集中采購(gòu)藥品的使用數(shù)據(jù)；以及第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品2020年4月27日至2021年4月26日使用數(shù)據(jù)，并收集執(zhí)行前一年（2019年4月27日至2020年4月26日）同通用名非國(guó)家集中采購(gòu)藥品的使用數(shù)據(jù)。本研究中，將第一批和第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品稱為“中選藥品”，與集中采購(gòu)藥品同通用名的非國(guó)家集中采購(gòu)藥品稱為“非中選藥品”。

1.2 方法

1.2.1 用藥頻度（DDDs）和限定日費(fèi)用（DDC）DDDs和DDC為實(shí)現(xiàn)藥品規(guī)格、包裝規(guī)格的統(tǒng)一，以限定日劑量（DDD）作為測(cè)量單位[4]。DDD值在WHO網(wǎng)站（www.whocc.no/atc_ddd_index/）查詢，WHO查詢不到的，參考相關(guān)藥品說(shuō)明書推薦的常規(guī)劑量。DDDs=該藥某時(shí)間段內(nèi)的使用總量/該藥的DDD值。藥品在某個(gè)時(shí)間段內(nèi)的使用總量是指相同通用名藥品使用量合并所得到的量。DDDs值越大，反映該藥的使用頻率越高。DDC=該藥某時(shí)間段內(nèi)的銷售總金額/該時(shí)間段內(nèi)的DDDs。DDC表示患者使用該藥的平均日費(fèi)用，DDC越大，說(shuō)明患者的治療費(fèi)用越高[5]。

1.2.2 使用量完成率根據(jù)政策要求，醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院以往的用藥數(shù)據(jù)給醫(yī)院生成了約定任務(wù)量，國(guó)家集中采購(gòu)藥品執(zhí)行一年結(jié)束后，查看中選藥品一整年的采購(gòu)數(shù)據(jù)。使用量完成率=一年實(shí)際采購(gòu)量/約定任務(wù)量×100%。

1.3 數(shù)據(jù)處理分析

使用Excel軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。

2 結(jié)果

2.1 中選藥品

第一批國(guó)家集中采購(gòu)藥品中選25個(gè)藥品，根據(jù)醫(yī)院的用藥目錄匹配，涉及的品種有18個(gè)，其中吉非替尼片（250 mg）和注射用培美曲塞二鈉（500 mg）兩個(gè)品種的廠家為執(zhí)行前一年內(nèi)采購(gòu)過(guò)的廠家，其他17個(gè)藥品均為新廠家，阿托伐他汀鈣片10 mg和20 mg均入選，廠家均為樂(lè)普制藥科技有限公司，奧氮平5 mg和10 mg也都入選，廠家均為齊魯制藥有限公司，瑞舒伐他汀鈣為醫(yī)院目錄內(nèi)藥品，但在執(zhí)行前一年由于廠家供貨不正常的原因并沒(méi)有采購(gòu)，僅臨購(gòu)阿斯利康生產(chǎn)的“可定”30盒。第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品中選32個(gè)藥品，醫(yī)院根據(jù)用藥目錄匹配，涉及品種有18個(gè)，其中阿卡波糖片（50 mg）和美洛昔康片與原來(lái)為同一個(gè)廠家。注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）、醋酸阿比特龍片和奧美沙坦酯片3個(gè)藥品是根據(jù)臨床用藥需求新增進(jìn)入醫(yī)院用藥目錄，在中選之前并沒(méi)有采購(gòu)記錄。

2.2 DDDs執(zhí)行前后變化

第一批國(guó)家集中采購(gòu)藥品實(shí)施一年后，中選藥品的DDDs對(duì)比執(zhí)行前一年非中選藥品的DDDs增加的有13品種，減少的有3個(gè)品種。瑞舒伐他汀鈣片DDDs變化幅度為21 614.29%，鹽酸帕羅西汀片、吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊的DDDs變化幅度分別是201.29%、163.03%和100.41%。阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片和苯磺酸氨氯地平片3個(gè)品種為執(zhí)行后DDDs排名前3位的藥品；而厄貝沙坦片、福辛普利鈉片和孟魯司特鈉片這3個(gè)品種執(zhí)行后的DDDs比執(zhí)行前小，變化幅度分別是-18.91%、-26.6%和-30.19%。見(jiàn)表1。

第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品執(zhí)行一年后，從表1可見(jiàn)中選藥品的DDDs對(duì)比執(zhí)行前一年非中選藥品的DDDs增加的有7個(gè)品種，減少的有8個(gè)品種，有3個(gè)品種因?yàn)樵趫?zhí)行前無(wú)購(gòu)進(jìn)，無(wú)法計(jì)算變化幅度。第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品相對(duì)第一批，DDDs的變化幅度較小，變化幅度超過(guò)50%只有2個(gè)品種，鹽酸多奈哌齊片是本批中DDDs變化幅度最大的，為81.78%，而美洛昔康片執(zhí)行前后為同廠家，因降價(jià)明顯，因此DDDs的變化幅度也不小，為41.72%。在本批中，辛伐他汀片和阿卡波糖片的DDDs在執(zhí)行前是排名前兩位，在執(zhí)行后變化幅度分別是-43.6%和-17.53%，阿德福韋酯片在本批集中采購(gòu)中的變化幅度最大，為-55.32%。

表1 第一、二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品執(zhí)行前后一年的DDDs變化情況

2.3 DDC執(zhí)行前后變化

第一批、第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品執(zhí)行后一年，大部分藥品的DDC出現(xiàn)大幅度下降，第一批和第二批僅各有一個(gè)品種出現(xiàn)DDC上升。其中第一批中DDC下降排名前3位的是恩替卡韋分散片（13 658.24%）、苯磺酸氨氯地平片（5 548.57%）和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（5 306.90%），其他品種下降幅度也較大，降價(jià)幅度最小的孟魯司特鈉片降幅為70.71%。

相對(duì)于第一批，第二批的DDC總體降價(jià)幅度較小。兩批國(guó)家集中采購(gòu)藥品中，各有一個(gè)品種出現(xiàn)DDC反而上升的情況，分別是注射用培美曲塞二鈉（-10.50%）和氟康唑片（-17.00%）。見(jiàn)表2。

表2 第一、二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品執(zhí)行前后一年的DDC變化情況

2.4 第一、第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品使用量完成率

第一批、第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品都完成了任務(wù)量，尤其是第一批全部超額完成，完成率超200%有15個(gè)藥品。第二批中完成率超200%有6個(gè)；注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）、醋酸阿比特龍片和奧美沙坦酯片3個(gè)藥品因之前并無(wú)采購(gòu)，沒(méi)有任務(wù)量，因此沒(méi)有完成率。見(jiàn)表3。

表3 第一、二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品使用量完成率

3 討論

3.1 執(zhí)行國(guó)家集中采購(gòu)藥品的情況

3.1.1 第一批國(guó)家集中采購(gòu)藥品DDDs情況從表1可知，瑞舒伐他汀鈣片執(zhí)行前后的DDDs變化幅度巨大，是因?yàn)閳?zhí)行前一年僅臨購(gòu)了30盒（210片）阿斯利康廠家的“可定”，而中選后廠家為山德士（中國(guó)）制藥有限公司，臨床認(rèn)可度較高，執(zhí)行后DDDs變化較大，執(zhí)行國(guó)家集中采購(gòu)一年的采購(gòu)數(shù)量為228 000片，因此顯得變化幅度巨大；鹽酸帕羅西汀片、吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊的變化幅度分別是201.29%、163.03%和100.41%，執(zhí)行前非中選廠家的最小劑量?jī)r(jià)格分別是9.281元/片、228元/片和119.7元/粒，而中選廠家最小劑量的價(jià)格分別是1.559元/片、54.7元/片和9.773元/粒，價(jià)格明顯降低，尤其是吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊兩種靶向藥，執(zhí)行集中采購(gòu)前價(jià)格昂貴，患者負(fù)擔(dān)較重，臨床選擇意向較小，執(zhí)行后價(jià)格大幅度降低，臨床選擇意向較大；從執(zhí)行后的DDDs來(lái)看，阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片和苯磺酸氨氯地平片3個(gè)品種為執(zhí)行后DDDs排名前3位藥品，分別屬于降血脂藥物、抗血小板藥物和抗高血壓藥物，這幾類藥物的患者群體非常大，因此這3個(gè)品種的DDDs變化比較大。其中阿托伐他汀鈣片DDDs的變化幅度為76.81%，包括10 mg和20 mg兩個(gè)品種，中選藥品比執(zhí)行前的非中選藥品的價(jià)格下降幅度大，而且質(zhì)量穩(wěn)定，在使用他汀類藥物治療高脂血癥時(shí)，相對(duì)其他他汀類藥品，臨床醫(yī)生可能比較傾向于選擇性價(jià)比高的阿托伐他汀。苯磺酸氨氯地平片和硫酸氫氯吡格雷片的DDDs變化幅度為12.34%和3.25%，變化幅度不大，表明這兩個(gè)藥品的效果在臨床的使用反映比較好，實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)過(guò)渡。而厄貝沙坦片、福辛普利鈉片和孟魯司特鈉片這3個(gè)品種執(zhí)行后的DDDs比執(zhí)行前小，變化幅度分別是-18.91%、-26.6%和-30.19%。其中孟魯司特鈉片使用強(qiáng)度減少并非臨床需求減少，而是在執(zhí)行國(guó)家集中采購(gòu)后，中選廠家訂單劇增，生產(chǎn)壓力巨大，出現(xiàn)不足量供貨現(xiàn)象，執(zhí)行一段時(shí)間后，逐漸恢復(fù)正常，因此出現(xiàn)DDDs下降的現(xiàn)象。

3.1.2 第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品DDDs情況第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品執(zhí)行一年后，涉及品種的DDDs變化幅度并沒(méi)有第一批大，這可能是醫(yī)院涉及的第二批國(guó)家集中采購(gòu)的品種中，與用量大的品種不多有關(guān)系，有些藥品比如阿莫西林膠囊和氟康唑片，執(zhí)行前用量不大，執(zhí)行后消化原執(zhí)行前的庫(kù)存后才再購(gòu)進(jìn)中選藥品，這可能是導(dǎo)致其中選藥品DDDs不大的原因。從表1可知，鹽酸多奈哌齊片是本批中DDDs變化幅度最大的，該品種執(zhí)行前廠家為衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，規(guī)格為10 mg，價(jià)格為32.857元/片，按照藥品差價(jià)比折算成5 mg，價(jià)格為16.428元/片，而執(zhí)行后，中選價(jià)格為1.137元/片，降價(jià)幅度巨大，臨床效果相當(dāng)，臨床醫(yī)生認(rèn)可度高，因此臨床使用量也比中選前大幅度增加。美洛昔康片執(zhí)行前后都是同一廠家，屬于合資廠家，其價(jià)格由原來(lái)的2.417元/片降到0.49元/片，僅為原來(lái)約20.0%的價(jià)格，所以DDDs也比執(zhí)行前大。在本批中，辛伐他汀片和阿卡波糖片的DDDs在執(zhí)行前排名前兩位，執(zhí)行后變化幅度分別是-43.6%和-17.53%，出現(xiàn)這種情況的原因是臨床已傾向選擇第一批國(guó)家集中采購(gòu)中的阿托伐他汀鈣片兩個(gè)品規(guī)；而阿卡波糖片的DDDs執(zhí)行后比執(zhí)行前下降的原因與執(zhí)行后阿卡波糖片出現(xiàn)不足量供貨的現(xiàn)象有關(guān)。阿德福韋酯片在本批集中采購(gòu)中變化幅度最大，為-55.32%，這可能與該藥現(xiàn)在是二線用藥有關(guān)，臨床傾向于選擇第一批國(guó)家集中采購(gòu)藥品中的恩替卡韋分散片和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片兩個(gè)品種。

3.1.3 執(zhí)行前后DDC情況從表2可知，醫(yī)院執(zhí)行第一批和第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品后，成效顯著，大部分的DDC是下降的。其中第一批中的恩替卡韋分散片、苯磺酸氨氯地平片和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，降價(jià)幅度非常大，給長(zhǎng)期服用這一類藥物的乙型病毒性肝炎患者和高血壓患者帶來(lái)了福音。但也有執(zhí)行后DDC反而上升的情況，例如注射用培美曲塞二鈉執(zhí)行后DDC上升，該品種在中選前一年共采購(gòu)過(guò)3個(gè)廠家，最開(kāi)始是使用齊魯制藥（200 mg，1 515.21元/支）34支，后使用德州制藥（200 mg，743元/支）250支，同時(shí)臨購(gòu)禮來(lái)制藥（200 mg，9 937.2元/支）6支。執(zhí)行國(guó)家集中采購(gòu)后，該藥品醫(yī)院中選的廠家為禮來(lái)制藥，規(guī)格為500 mg，價(jià)格由原來(lái)的9 937.2元/支，降為2 773.54元/支。從藥品差價(jià)比來(lái)折算，原使用的德州藥業(yè)折算成500 mg的價(jià)格為1 857.5元/支，價(jià)格比先中標(biāo)的禮來(lái)制藥便宜，這是DDC上升的主要原因；另外在臨床使用中，一般患者使用量為每次800 mg，每21天1次，臨床配液時(shí)采用2支500 mg，總計(jì)1 000 mg，只取800 mg使用，這樣造成了一定程度的浪費(fèi)，也是DDC上升的另外一個(gè)因素。另外氟康唑片也出現(xiàn)DDC上升，其原因是執(zhí)行前的規(guī)格為150 mg，0.6元/粒，執(zhí)行后規(guī)格為50 mg，0.227 9元/片，按藥品差價(jià)比折算為150 mg規(guī)格，價(jià)格為0.683 7元/片，價(jià)格比執(zhí)行前高，因此DDC上升。

3.2 國(guó)家集中采購(gòu)的成效

國(guó)家實(shí)行藥品集中采購(gòu)以來(lái)，取得了顯著的成效，國(guó)家醫(yī)保部門以“團(tuán)購(gòu)”的方式與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，帶量采購(gòu)，以量換價(jià)，明顯降低了藥價(jià)，減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)，尤其是需要長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，也明顯減少了醫(yī)保支出，凈化了醫(yī)療環(huán)境，確保了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)院在執(zhí)行第一批和第二批國(guó)家集中采購(gòu)藥品一年來(lái)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院和藥學(xué)部層面多場(chǎng)的宣講，臨床醫(yī)生接受度較高，實(shí)現(xiàn)了中選藥品平穩(wěn)過(guò)渡，大部分中選藥品的DDDs呈升高趨勢(shì)，患者的DDC明顯下降，圓滿地完成了任務(wù)量，凸顯了藥品集中采購(gòu)的成效，獲得了人民群眾的好評(píng)。

3.3 存在的問(wèn)題

在執(zhí)行國(guó)家集中采購(gòu)藥品政策的過(guò)程中，也存在一些問(wèn)題，部分患者仍有國(guó)產(chǎn)藥品沒(méi)有合資藥品效果好的片面思想，這需要醫(yī)生和臨床藥師進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的宣講，使其明白藥品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的質(zhì)量等效性。另外在藥品的供應(yīng)端，極少數(shù)藥品出現(xiàn)供貨不及時(shí)的情況，這可能與藥品需求量大增，廠家的產(chǎn)能一時(shí)無(wú)法支撐大量的訂單有關(guān)，也可能與藥品供應(yīng)商自身的運(yùn)營(yíng)有關(guān)。如果是廠家方面的問(wèn)題，建議醫(yī)保部門在談判時(shí)，應(yīng)將廠家的生產(chǎn)能力列入考核的重要指標(biāo)，并在執(zhí)行過(guò)程中，通過(guò)有效的監(jiān)督，確保藥品的足量供應(yīng)；如果是藥品供應(yīng)商的問(wèn)題，則需要藥學(xué)部門及時(shí)跟蹤藥品訂單情況，遇到供貨不及時(shí)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)和藥品供貨商進(jìn)行溝通，盡快地解決藥品供應(yīng)問(wèn)題。

3.4 下一步的工作思考

國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策是一項(xiàng)長(zhǎng)期的政策[6]，國(guó)家決策部門應(yīng)根據(jù)集中采購(gòu)藥品的執(zhí)行情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化工作細(xì)則，實(shí)現(xiàn)國(guó)家藥品集中采購(gòu)的穩(wěn)步推進(jìn)，使更多使用廣泛的藥品納入集中采購(gòu)的范圍之中；藥品監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督，確保藥品的質(zhì)量和產(chǎn)能輸出的穩(wěn)定性，不斷提高集中采購(gòu)藥品的公信力[5]；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者為中心，在選定集中采購(gòu)藥品時(shí)，綜合考慮藥品費(fèi)用、藥品劑型、患者人群等各方面因素，盡可能為本區(qū)域的患者選定適合的集中采購(gòu)藥品進(jìn)入醫(yī)院用藥目錄。增強(qiáng)國(guó)家集中采購(gòu)藥品宣傳力度，使更多人民群眾受益于這一項(xiàng)利國(guó)利民的政策；藥學(xué)部門還應(yīng)加強(qiáng)處方醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)工作，發(fā)揮藥師隊(duì)伍的作用，保證患者的用藥安全[7]。

綜上所述，醫(yī)院在執(zhí)行第一批、第二批國(guó)家藥品集中采購(gòu)后，取得了顯著的成效，中選藥品的DDDs上升，患者的用藥費(fèi)用明顯下降，圓滿地完成了任務(wù)量。在后續(xù)的國(guó)家藥品集中采購(gòu)的推進(jìn)中，藥學(xué)部門將繼續(xù)做好采購(gòu)供應(yīng)和患者用藥教育工作，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，確保人民群眾的用藥安全。