李雨珊，劉婉琳，謝彩霞

各種原因?qū)е碌穆殉补δ軉适Ш凸δ軠p退使得越來越多年經(jīng)女性陷入不孕這一困境。在諸多治療手段中，卵巢移植術(shù)是伴隨著器官移植術(shù)而逐漸新出現(xiàn)的一項技術(shù)，是一種挽救女性生育能力的治療方法[1]。本院收治了1例年輕育齡期女性病人，強(qiáng)烈要求保留卵巢功能。醫(yī)生根據(jù)病人年齡、生育要求、全身情況制訂了個體化治療方案，手術(shù)及放化療相結(jié)合。由于放療會導(dǎo)致卵巢功能減退甚至完全喪失，故擬行卵巢自體異位移植手術(shù)。多學(xué)科協(xié)作下，手術(shù)順利完成?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，女，29歲，身高170 cm，體重77 kg。病人因“宮頸病變”行宮頸活檢術(shù)，術(shù)后病理顯示：宮頸低分化鱗狀細(xì)胞癌，未見角珠成分。盆腔B超顯示：宮頸后壁回聲減低，范圍約1.9 cm×1.5 cm,血流信號稍豐富，宮頸右側(cè)壁肌層內(nèi)探及一低回聲團(tuán)，大小約1.1 cm×1.6 cm,邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見豐富血流信號。結(jié)合病史,宮頸減低回聲區(qū)及回聲團(tuán)，考慮腫瘤性病變。術(shù)前，病人在婦科腫瘤病房進(jìn)行紫杉醇+順鉑化療，未訴不適。經(jīng)過兩次新輔助化療后，病人宮頸腫瘤明顯縮小。

2 術(shù)前討論

婦科、生殖中心、乳腺科、麻醉科、器官移植中心、手術(shù)室、超聲科、病理科等相關(guān)人員多學(xué)科討論，根據(jù)病人情況，制定手術(shù)方案。擬定行腹腔鏡下子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)髂總旁淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃+右側(cè)卵巢冷凍術(shù)+左側(cè)卵巢自體移植術(shù)，移植左側(cè)卵巢至左側(cè)腋窩，移植血管選定為左側(cè)肩胛下血管分支胸背動脈及腋靜脈。因考慮到病人腫瘤大，惡性程度高，可能合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需將雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢部分血管、雙側(cè)髂總動脈旁淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)行術(shù)中快速冰凍，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，決定是否改變手術(shù)方式。

3 手術(shù)方法

病人取膀胱截石位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，置入Ircar。取頭低腳高位，暴露盆腔。分離盆腔粘連及腸粘連，沿右側(cè)輸卵管系膜凝切至輸卵管峽部切斷，同法處理左側(cè)，切除后送冰凍處理。距左側(cè)圓韌帶起始處，電凝、血管閉合系統(tǒng)切斷，打開左側(cè)盆側(cè)壁腹膜，沿左側(cè)盆壁打開后腹膜，從左側(cè)髂總動脈下段外側(cè)的腰肌開始，由外向內(nèi)，自上而下清除左側(cè)髂總動脈旁的淋巴結(jié)組織，送術(shù)中冰凍(30 min后術(shù)中冰凍結(jié)果顯示：左側(cè)髂總動脈旁淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移)；同法清除右側(cè)髂總動脈旁淋巴結(jié)送術(shù)中冰凍，同法處理左側(cè)各組淋巴組織。游離出雙側(cè)卵巢動靜脈至血管蒂長5 cm以上，切下右側(cè)卵巢，交由生殖中心醫(yī)生行冷凍前處理，左側(cè)卵巢切除后進(jìn)行移植前處理，予以器官保存液灌注行移植前處理。腹腔鏡探查，沖洗盆腔，吸盡沖洗液，雙側(cè)輸尿管蠕動正常，盆底創(chuàng)面可見明顯滲血，予以止血紗止血，清點(diǎn)紗布器械無誤，放置血漿引流管1根，縫合穿刺孔，結(jié)束腹腔內(nèi)手術(shù)。重新于腋窩處消毒鋪巾，請乳腺外科醫(yī)生上臺于左側(cè)腋前部暴露并游離出擬移植血管，篩選直徑相似肩胛下血管分支胸背動脈及腋靜脈。器官移植中心醫(yī)生上臺行卵巢自體移植，動脈行端端移植，靜脈行端側(cè)吻合，吻合成功后，觀察卵巢顏色變紅，血供恢復(fù)，腋窩處安置引流管1根，清點(diǎn)無誤，逐層關(guān)閉腋窩切口。

4 手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 病人準(zhǔn)備 參與該臺手術(shù)的巡回護(hù)士術(shù)前訪視過程中，了解了病人的身體情況以及心理情況。病人存在術(shù)前緊張、焦慮情況。巡回護(hù)士積極予術(shù)前心理指導(dǎo)干預(yù)，利用科室配置的平板電腦展示手術(shù)間照片，提前讓病人熟悉手術(shù)室環(huán)境；講解術(shù)前可能進(jìn)行的操作，如清醒時必要的局部麻醉下動靜脈穿刺以及留置針置入等操作；介紹手術(shù)的重要性和必要性，以及術(shù)中配合的注意事項，如配合巡回護(hù)士正確穿戴靜脈血栓防治儀腳套和配合截石位的體位擺放等；同醫(yī)生一起講解手術(shù)的大概步驟及預(yù)后情況，增強(qiáng)病人自我控制能力，提高病人耐受能力，使得病人以平穩(wěn)的心態(tài)配合手術(shù)[2]。

4.1.2 人員配置 多學(xué)科協(xié)同配合。設(shè)置麻醉2人，器械護(hù)士1人，巡回護(hù)士1人，婦科主任醫(yī)師1人，婦科醫(yī)生2人，乳腺科主任醫(yī)師1人，器官移植中心主任醫(yī)師1人，生殖中心醫(yī)生1人，由婦科組長承擔(dān)人員的聯(lián)系以及調(diào)配工作。

4.1.3 設(shè)備、器械準(zhǔn)備 手術(shù)采用3D腹腔鏡高清系統(tǒng)，設(shè)備開機(jī)運(yùn)行良好，鏡像清晰。器械輔料準(zhǔn)備包括無菌輔料包、高清腹腔鏡頭、超聲刀、單極電刀、雙極電凝、婦科專用普通器械、婦科專用腔鏡器械、卵巢移植專用器械等。

4.2 術(shù)中護(hù)理難點(diǎn)與對策

4.2.1 術(shù)中靜脈血栓栓塞癥(VTE)防護(hù)的處理 由于手術(shù)時間較長，手術(shù)過程較為復(fù)雜，因此術(shù)中VTE的預(yù)防具有一定的意義。本案例中，病人在進(jìn)入手術(shù)室后巡回護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助病人正確穿戴靜脈血栓防治儀的腳套。該儀器有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，其工作原理是利用外界機(jī)械力與肌肉收縮的相互擠壓作用，以減輕靜脈血液滯留，預(yù)防術(shù)中VTE的發(fā)生[3]。并于術(shù)中遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液，避免脫水造成血液黏稠度增加。本例病人在卵巢取出前采用改良截石位，避免了雙下肢過度外展、下垂及腘窩受壓；在卵巢植入過程中采用平臥位，不影響手術(shù)的前提下將病人的腿部適當(dāng)抬高，利于雙下肢靜脈血液回流。

4.2.2 手術(shù)體位的擺放與壓瘡預(yù)防 體位的擺放在手術(shù)病人壓瘡管理過程中至關(guān)重要，對時間長的手術(shù)影響更為顯著。該病人身高170 cm，體重77 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為26.6 kg/m2，屬于超重。手術(shù)體位是由截石位(頭低腳高)改變?yōu)槠脚P位(左手外展)，肩部、腘窩、骶尾部為本次手術(shù)中的重點(diǎn)受壓部位。擺放體位既要利于手術(shù)野的暴露，也要注意擺放高度，避免術(shù)中對醫(yī)生操作產(chǎn)生影響。本案例中巡回護(hù)士在病人骶尾部內(nèi)層貼10 cm×10 cm油紗，外層貼15 cm×15 cm壓瘡貼，同時保證床單平整、干燥、柔軟，減少床單對背部皮膚的摩擦[4]。安置截石位時，將病人雙腿固定于床緣兩側(cè)，脫去褲子，穿上靜脈血栓防治儀的腳套，兩腿屈髖，膝放于腿架上，腿與腿架之間各墊一明膠軟墊，約束帶纏繞固定，松緊適宜。兩腿高度以病人腘窩自然下垂為準(zhǔn)，兩腿外展夾角成90°，避免拉傷腓總神經(jīng)，防止過度外展拉傷內(nèi)收肌[5]。于病人雙肩處安置肩托，肩托與病人雙肩間隙處各放置一柔軟明膠軟墊，同時注意合理放置心電監(jiān)護(hù)及輸液管路，避免管路受壓，造成肩部皮膚損壞。手術(shù)時間長，巡回護(hù)士時刻關(guān)注器械護(hù)士以及助手勿將雙手或者身體壓在病人身上，同時每隔2 h變頭低腳高位為平臥位10 min，避免長時間肩部壓迫，也緩解病人頭部充血與水腫。卵巢取出后，縫合穿刺孔，結(jié)束腹腔內(nèi)手術(shù)。體位隨著手術(shù)需求而改變，變截石位為平臥位并左手外展不超過90°。巡回護(hù)士通過采用腘窩處墊柔軟膝枕，腳踝處墊硅膠足跟墊，手術(shù)非危險期調(diào)整手術(shù)床的角度等方法，來緩解局部壓力。手術(shù)持續(xù)14 h，術(shù)后病人皮膚狀況良好，未發(fā)生壓力性損傷。

4.2.3 術(shù)中低體溫問題的預(yù)防 病人術(shù)中體溫喪失受眾多因素影響，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，為病人的手術(shù)成功提供了重要保障。

手術(shù)室常規(guī)溫度、層流手術(shù)間室內(nèi)空氣快速對流、麻醉藥物作用、術(shù)野皮膚暴露、皮膚消毒、術(shù)中出血滲液等均是造成病人體溫喪失的重要因素[6]。為減少各因素對病人體溫的影響，術(shù)前30 min開啟手術(shù)床加溫墊，控制加溫毯溫度為37 ℃[7]；隨時監(jiān)測病人體溫，于病人右側(cè)腋窩粘貼無線體溫監(jiān)測儀，做到隨時監(jiān)測記錄，及時干預(yù)；以不影響手術(shù)操作暴露為前提，無菌輔料覆蓋，減少病人皮膚暴露面積[8]；靜脈輸液管路采用液體加溫儀，尤其術(shù)中輸血時，做到血液及時復(fù)溫，干預(yù)效果明顯，病人入室時體溫為36.1 ℃，出室體溫為36.8 ℃。

4.2.4 術(shù)中卵巢灌注及低溫保存問題 卵巢及其血管離斷后，第一時間需要進(jìn)行灌注以及降溫，盡量縮短卵巢熱缺血時間[9]。本例卵巢移植術(shù)中，巡回護(hù)士、器械護(hù)士相互配合，在離斷卵巢血管前就已準(zhǔn)備好灌注所需的器官灌注液和降溫所需的冰水混合物。成功離斷后，協(xié)助醫(yī)生立即進(jìn)行卵巢灌注，并觀察卵巢變色情況以及變色所需時間。卵巢及其血管灌注成功后，將卵巢置于透明完好無破損的無菌袋中，放入器官保存液將卵巢完全淹沒，結(jié)扎無菌袋，將無菌袋放于冰水混合物中，保持溫度在0～4 ℃，并隨時觀察卵巢的顏色以及測量器官保存液的溫度。

4.2.5 無菌器械臺的鋪置與變化 手術(shù)室實施的每一臺手術(shù)都需要手術(shù)室護(hù)士和醫(yī)生的完美配合。無菌器械臺的有效整理能使器械護(hù)士快速拿到醫(yī)生所需器械，以此加快手術(shù)進(jìn)程，提高手術(shù)效率[10]。本案例中，體位的改變，手術(shù)器械及輔料的更換也伴隨著無菌器械臺鋪置的微妙改變。如圖1轉(zhuǎn)變?yōu)閳D2。手術(shù)用物分別放置于器械桌和移植桌上，其中圖1器械桌分別放置婦科腹腔鏡器械、手術(shù)盆、普通彎盤，便于婦科腹腔鏡手術(shù)開展；圖1移植桌分別放置卵巢修整器械、移植盤、移植盆，便于卵巢取下后快速進(jìn)行卵巢的灌注和低溫保存。圖2方托盤放置卵巢移植常用器械，便于器械護(hù)士在短時間內(nèi)拿取醫(yī)生所需器械；圖2器械桌分別放置卵巢移植備用器械、移植盆、彎盤，便于器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時更換手術(shù)所需器械；圖2移植桌放置已經(jīng)修整好的卵巢。手術(shù)過程中，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)情況的變化合理改變病人的手術(shù)體位、儀器設(shè)備的放置位置、無菌器械臺的鋪置，不僅能更好地配合外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，還能促進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，保證病人安全。

圖1 截石位(頭低腳高)

圖2 平臥位(左手外展)

4.2.6 術(shù)中避免吻合血管的損傷 卵巢自體異位移植選定的血管為左側(cè)卵巢動、靜脈以及左側(cè)肩胛下血管分支胸背動脈、腋靜脈。吻合血管是否被損傷，對手術(shù)能否成功影響巨大。在手術(shù)過程中，使用電外科設(shè)備、暴力牽拉血管均可能造成血管的隱匿性損傷。本案例中，醫(yī)生游離血管的過程中使用到電外科設(shè)備，如超聲刀、雙極電凝等，具有切割、止血凝血徹底的優(yōu)點(diǎn)，但也存在造成血管、組織隱匿熱損傷的風(fēng)險[11]。巡回護(hù)士時刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)醫(yī)生需求調(diào)整電外科設(shè)備能量參數(shù)；器械護(hù)士準(zhǔn)備一碗生理鹽水或者一張濕紗布，反復(fù)擦拭清洗超聲刀頭以及雙極鉗頭，以達(dá)到降溫目的，從而減少對吻合血管以及周圍組織的熱損傷。取左側(cè)卵巢時，婦科醫(yī)生夾持血管時使用的腔鏡鉗均為無損傷腔鏡導(dǎo)管鉗；吻合血管時，器官移植醫(yī)生使用精細(xì)的血管鑷，兩種器械都具有損傷小、易夾持的特點(diǎn)，降低了血管外壁受暴力牽拉而損傷的風(fēng)險。修整卵巢及其血管過程中，卵巢動靜脈血管保護(hù)良好，血管外壁未見滲血、破漏等情況。

5 術(shù)后隨訪情況

本案例中，病人術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行術(shù)后觀察與治療，期間無活動性出血，盆腔引流管及腋窩引流管均引流出少量淡血性液體。術(shù)后第2天病人從ICU轉(zhuǎn)入婦科腫瘤病房，傷口敷料干凈清潔，兩個引流袋中分別有少量淡血性液體，骶尾部、肩部、雙腿腘窩處皮膚完好，病人已能下床進(jìn)行少量活動。術(shù)后第4天，為病人復(fù)查腋窩下卵巢超聲，提示有動脈血流信號。術(shù)后第7天病人進(jìn)行第3周期化療，并拔除了除腋窩引流以外的引流管。術(shù)后第10天病人出院，意識清楚，腋下切口及腹部腹腔鏡切口愈合良好。

6 討論

卵巢移植技術(shù)無疑為卵巢功能衰退導(dǎo)致生育能力下降的病人、年輕宮頸癌病人、雙側(cè)卵巢腫瘤病人、先天性生殖器官發(fā)育異常病人(先天性卵巢性閉經(jīng))提供了另一種有效的治療手段[12]。卵巢移植分類有多種，根據(jù)移植的位置可分為原位移植、異位移植；根據(jù)卵巢來源可分為自體移植、同種異體移植、同種同系移植；根據(jù)是否吻合血管分為卵巢器官移植術(shù)、卵巢組織移植術(shù)[13]。是否進(jìn)行卵巢的移植，采用哪種手術(shù)方式進(jìn)行卵巢移植，都需根據(jù)病人年齡、病情、個人意愿綜合考慮?，F(xiàn)階段對于卵巢移植的具體手術(shù)方式仍在探索中，尚沒有成熟的手術(shù)方式[14]。本例自體卵巢異位移植術(shù)在國內(nèi)較為少見，是西南地區(qū)開展的第1例自體卵巢腋窩移植手術(shù)。手術(shù)護(hù)理人員應(yīng)掌握此類手術(shù)的配合要點(diǎn)及難點(diǎn)，總結(jié)手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗。巡回護(hù)士應(yīng)術(shù)前做好術(shù)前訪視，緩解病人緊張焦慮情緒；術(shù)中做好體位擺放與壓瘡預(yù)防、低體溫預(yù)防、VTE防護(hù)；術(shù)后及時回訪，了解病人恢復(fù)情況。器械護(hù)士應(yīng)術(shù)前做好手術(shù)用物及設(shè)備器械的準(zhǔn)備；術(shù)中注意配合避免吻合血管的損傷，正確進(jìn)行卵巢灌注及低溫保存，重新洗手鋪巾并及時調(diào)整無菌桌的位置在體位改變后；術(shù)后做好器械的預(yù)處理。本例卵巢自體異位手術(shù)時間較長，涉及科室眾多，手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)過程中應(yīng)協(xié)調(diào)各科室的合作，使得各手術(shù)組銜接自然，為病人術(shù)中安全保駕護(hù)航[15]。