楊 震

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

肝為人體最大的臟器，為魂之處、血之藏、筋之宗[1]。肝體陰而用陽，在五行屬木，主動、主升。肝氣與春氣相應，春季陽氣始生，萬物以榮，為肝木主令之時，其性喜條達，具升發(fā)生長、生機不息之性。肝膽屬木，皆屬少陽生發(fā)之氣，肝膽之氣敷布于臟腑機體，諸臟因而升降出入，生化不息。本文主要闡釋肝主敷和的概念形成源流、主要功能表現(xiàn)及其與“和法”的關系，對豐富中醫(yī)學理論中肝臟的功能認識有所裨益。

1 肝主敷和的源流

肝主敷和的源頭應是《內經(jīng)》中的“木曰敷和”一語，原意是對五行之一的“木”在正常情況下其基本性質和功能的概括。如《素問·氣交變大論》曰：“東方生風，風生木，其德敷和，其化生榮，其政舒啟，其令風，其變振發(fā)，其災散落”[2]。此段中王冰注曰：“敷，布也。和，和氣也。榮，滋榮也。舒，展也。啟，開也。振，怒也。發(fā)，出也。散，謂物飄零而散落也。”《素問·五常政大論》曰：“木曰敷和，火曰升明，土曰備化，金曰審平，水曰靜順?！蓖醣⒃唬骸胺蠛?，敷布和氣，物以生榮?！薄端貑枴の暹\行大論》曰：“神在天為風，在地為木，在體為筋，在氣為柔，在臟為肝。其性為喧，其德為和，其用為動，其色為蒼，其化為榮……”。王冰注曰：“柔，木化宣發(fā)，風化所行，則物體柔。喧，溫也，肝木之性也。和，敷布和氣于萬物，木之德也?！?/p>

以上說明風木屬性，溫和柔軟，舒發(fā)宣展，對自然界事物具有啟陳致新、促進生化的作用[3]。萬物生化之所以繁茂，與木德敷和以令五化宣平的調節(jié)作用有很重要的關系。

金元時期劉完素《素問病機氣宜保命集·卷上·病機論第七》將肝膽生理病機總括為“此臟氣平則敷和，太過則發(fā)生，不及則委和”[4]。由此可知，所謂“木曰敷和”在人體即為肝膽敷和。明代張介賓曰：“木得其平，則敷布和氣以生萬物?！鼻宕軐W海《讀醫(yī)隨筆》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”[5]。其意則本《內經(jīng)》“凡十一臟取決于膽”之論。若肝膽生氣失于敷布，則樞機不利，人體升降出入之機阻滯，氣血無以化生，五臟六腑難以受氣，則其生機自然難以維持。

2 肝主敷和的功能表現(xiàn)

2.1 肝主敷和，氣血溫升 《素問·臟氣法時論》曰：“肝主春，足厥陰少陽主治，其曰甲乙?！薄端貑枴り庩栴愓摗吩唬骸拔逯兴?，何臟最貴……春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時，臣以其臟最貴?！贝菏侨曛?，加之肝氣主升，敷布陽和之氣，對全身氣化關系重要。

心雖主一身血脈，然血之化生，氣之運暢，均有賴肝膽敷和?！秲冉?jīng)》曰：“人臥則血歸于肝?！蓖醣⒃唬骸案尾匮男兄?。人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝藏。何者，肝主血海故也?！薄端氖バ脑础ぬ烊私狻庋尽吩唬骸案尾匮影腙柹柹鷦t升，三陽左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)”[6]。血液的生成與動靜，均與肝膽陽氣升發(fā)有關。若肝氣失和、疏泄無度，則氣血沸揚，可見橫逆外溢之患；若肝氣失運，則氣血郁滯，導致脈絡瘀阻諸疾。

2.2 肝主敷和，心氣中節(jié) 明代薛己在《明醫(yī)雜著》中注曰：“凡心臟得病，必先調其肝、腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。此心病先求于肝，清其源也”[7]?！端氖バ脑础ぬ烊私狻ぞ窕吩唬骸案窝獪厣?，升而不已，溫化為熱，則生心火?！闭f明肝氣通，則心氣和，肝氣失和則心氣失助而虛乏，故治心病必先暢其肝、疏其絡、清其源。

《四圣心源·天人解·營氣運行》曰：“氣之剽悍者，行于脈外，命之曰衛(wèi)；血之精專者，行于脈中，命之曰營。營衛(wèi)運行，一日一夜，周身五十度。人一呼，脈再動，一吸，脈再動，呼息定息，脈五動，閏以太息，脈六動。一息六動，人之常也?！蓖瑫r還指出：營衛(wèi)氣之運行均在早上平旦寅時起，營從手太陰之寸口始，一日百刻，周身五十，次日寅時，又會于寸口；衛(wèi)氣也于平旦寅時起，從足太陽之睛明起，晝行陽經(jīng)二十五周，夜行陰經(jīng)二十五周，而復合于目。而且，衛(wèi)氣出于陽則寤，入于陰則寐。為什么心動如此中節(jié)呢？陳士鐸《石室秘錄》指出：“肝屬木，包絡屬火，肝木生心火。[8]”《四圣心源·天人解·氣血原本》曰：“血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡之血，皆肝血之所流注也，其在臟腑則曰血，而在經(jīng)絡則為營。營衛(wèi)者，經(jīng)絡之氣血也?！薄端氖バ脑础趥狻ど耋@》曰：“乙木上行，而生君火，甲木下行，而化相火，升則為君而降則為相，雖異體而殊名，實一本而同源也?！?/p>

以上說明心主一身之血脈，然其血之化生，氣之運暢，節(jié)律之周規(guī)，均有賴于肝膽之敷和以斡旋于其間，才能保證心氣正常、運血中節(jié)。

2.3 肝主敷和，謀斷適宜 《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。”《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也……肝者，罷極之本，魂之居也……此為陽中之少陽，通于春氣……凡十一臟取決于膽也?！薄端氖バ脑础ぬ烊私狻ぞ窕吩唬骸吧癜l(fā)于心，方其在肝，神未旺也，而已現(xiàn)其陽魂……蓋陽氣方升，未能化神，先化其魂，陽氣全升，則魂變而為神。魂者，神之初氣，故隨神而往來。”

唐容川《血證論》指出：“肝之清陽，即魂氣也，故又主藏魂”[9]?！墩f文》釋魂為陽氣。所謂“肝藏魂”，就是指肝臟內寓少陽之氣。它不但敷布于周身而無所不至，運行不息以保證人體各臟腑的運動和變化，同時還要參與精神意識活動的謀慮和決斷?！半S神往來謂之魂”是指肝中藏的陽氣，在心神的主宰下，能夠根據(jù)人的生命活動需要，應神而動，隨神以變，通過肝膽的敷氣和血、燮理陰陽的調節(jié)作用，提供生命能量，保證人的組織功能和精神狀態(tài)都處于良好運行之中。這樣，肝膽敷和，肝氣充盛和調，謀慮決斷適宜，人體內生理和心理功能協(xié)調，就能更好地適應外界自然的變化。

2.4 肝主敷和，肺氣宣通 《四圣心源·天人解·氣血原本》曰：“肝藏血，肺藏氣……午半陰生，陰生則降，三陰右降，則為肺金，肺金即心火之清降者也，故肺氣清涼而性收斂。子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)……氣統(tǒng)于肺，凡臟腑經(jīng)絡之氣，皆肺金之所宣布也，其在臟腑則曰氣，而在經(jīng)絡則為衛(wèi)。血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡之血，皆肝血之所流注也，其在臟腑則曰血，而在經(jīng)絡則為營。營衛(wèi)者，經(jīng)絡之氣血也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別貫膈，上注肺?！惫矢文軖渡l(fā)之氣循經(jīng)而上至肺，助肺之宣降而行治節(jié)之權。然肺為嬌臟而主皮毛，其所以不被邪氣戕害而自立者，實乃營衛(wèi)之氣溫行其間，肝藏之血貫注于肺，為之護衛(wèi)而御外。

肝主藏血，內寓少陽生氣。衛(wèi)氣亦由精血所生、陽氣所化而出。沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“夫少陽起于夜半之子，為腎之天根，其氣上升，以應肺之治節(jié)。為腎天根，則通乎下，應肺治節(jié)，則通乎上。其所以能通乎上下者，以其為中和之極也。惟通乎上下，故得游行三焦。且即三焦之所治……是以肝之為用，能起九地而升地德，亦能出三陽而布天德，皆少陽之妙運也”[10]。唐容川《血證論》亦認為：“以表里言，則少陽之氣，內行三焦，外行腠理，為營衛(wèi)之樞機?！彼€指出：“一陽生于水中，而為生氣之根。氣既生，則隨太陽經(jīng)脈布護于外，是為衛(wèi)氣?！?/p>

以上黃、沈、唐三氏均認為少陽之氣即是衛(wèi)氣，其由少陰、厥陰真精所化，賴肝宣發(fā)敷布，游行于三焦，出入于陰陽，以溫煦、捍衛(wèi)機體，有“肝為將軍之官”的作用。

2.5 肝主敷和，脾胃升降如樞 《素問·寶命全行論》曰：“土得木而達?！闭f明脾土得木氣才能通達?！端氖バ脑础ぬ烊私狻へ赎庯L木》曰：“冬水閉藏，一得春風鼓動，陽從地起，生意乃萌。然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉……木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交，外燥而內濕，下寒而上熱。”《四圣心源·天人解·陰陽變化》曰：“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！闭f明肝膽敷和則土得木而能達，則木對土有生克制化之功。木能“生”土是指肝膽敷和對脾胃有促進其納谷消化之功(即木能疏土)，若脾胃運化太過，則肝膽對脾胃又有調節(jié)其過亢的作用(木能克土)?！蹲x醫(yī)隨筆》還強調：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血氣，居貞元之間，握升降之樞者也……世謂脾為升降之本，非也。脾者，升降所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也?！?/p>

所以，肝膽敷和，升降出入，生克制化都很適宜，脾胃納谷運化之功能既不衰弱，亦不亢奮，水谷精微因此得以化生。

2.6 肝主敷和，腎水溫化精血 肝腎兩臟同居下焦，精血同源，互為歸化。關于肝腎兩臟的關系，陳潮祖指出：“乙癸同源：肝為藏血之臟，腎臟藏精主髓。肝臟所藏之血實由腎系精髓化生……水能涵木：肝主筋膜，腎主水液。肝系筋膜有賴腎水濡澤才能活動自如……同司相火：肝為陰中陽臟，中寄膽火，職司疏泄；腎臟藏精主水，內舍真陽，宜于潛藏。兩臟同司相火而相火宜潛。此火能夠潛藏，全賴腎陰以為約制，才能控制肝的疏泄，以免相火妄動……肝腎虛寒或水液失調引起兩臟同病亦復不少……陽虛失溫，筋脈受寒收引，則呈攣急而痛；水濕阻滯，筋脈受濕而弛，則呈痿酸”[11]?！端氖バ脑础るs病解中·腰痛根源》曰：“腰痛者，水寒而木郁也。木生于水，水暖木榮，生發(fā)而不郁塞，所以不痛……木者，水中之生意，水泉溫暖，生意升騰，發(fā)于東方，是以木氣根荄下萌。正須溫養(yǎng)，忽而水結冰澌，根本失榮，生氣抑遏，則病腰痛?！?/p>

周慎齋《醫(yī)家秘奧》曰：“木者，火之母也。木浮，則火在上，而腎水寒，木沉，則火在下，而腎水溫”[12]。以上說明人體在生理狀態(tài)下，腎藏之精由肝藏之血所化生，以供機體各臟腑生長發(fā)育之需要；生殖之精雖蟄藏于腎，亦由肝膽謀慮決斷，以供男女生殖之用。故朱丹溪《格致余論·相火論》曰：“肝腎之陰，悉具相火。”“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。強調人之所以富有生命力，無不因于肝腎內寄相火一氣之運動。因此，在精血歸化、水液代謝及生長繁育諸方面兩臟相互為用，相得益彰。

在肝腎“乙癸同源”中，“木者，水中之生意”，肝膽敷和，“木沉則火在下而腎水溫”，有助于腎水溫化精血。

2.7 肝膽失和，肝木自病，亦凌侮他臟 肝膽失和導致本經(jīng)自病，且可凌侮他臟?！端氖バ脑础ぬ烊私狻へ赎庯L木》曰：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生……故風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也。”故周學?！蹲x醫(yī)隨筆》強調：“醫(yī)者善于調肝，乃善治百病?！?/p>

在臨床中，肝腎同病而用滋水涵木，溫補肝腎；肝肺同病而用清金制木；心肝同病而用調肝寧心或治心寧肝；肝脾同病而用調和肝脾，調和肝胃法等，都是從肝論治其他臟腑病的重要治法。《雜病源流犀燭》曰：“故一陽發(fā)生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘。肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊?！?/p>

3 肝主敷和與“和法”

在肝主敷和的啟迪下，在《素問·至真要大論》“氣之復也，和者平之……必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平”的導引下，后世發(fā)明了“八法”中最多見、最著名的“和法”?！昂汀笔呛徒狻⒄{正之意。和法有狹義和廣義之分，狹義者，多針對表里不和、營衛(wèi)不和之證；廣義者，在臨床中應用更多，如《景岳全書·新方八陣》言：“凡病兼虛者，補而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之”。和法所治的證候病理，應為臟腑的功能活動與其相應的物質基礎不能協(xié)調和諧而致病。這樣的證候病理，也和肝主敷和的病理改變相似?！秱摗烽_和法治療的先導，用小柴胡湯治療邪在半表半里的少陽傷寒證，也對后世用柴胡湯類治劑，治療肝膽失敷和類疾病開了先導作用。

總之，肝主敷和是指肝能敷布少陽生發(fā)之氣，燮理氣血，促進生化，調整氣機運行和新陳代謝，同時還能隨神往來，主持或參與協(xié)調人體諸臟器功能活動[13]。在“肝主敷和”理論指導下從肝膽調治多種疾病，既拓展了思路，又提高了療效。