楊 震

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

肝為人體最大的臟器，為魂之處、血之藏、筋之宗[1]。肝體陰而用陽(yáng)，在五行屬木，主動(dòng)、主升。肝氣與春氣相應(yīng)，春季陽(yáng)氣始生，萬(wàn)物以榮，為肝木主令之時(shí)，其性喜條達(dá)，具升發(fā)生長(zhǎng)、生機(jī)不息之性。肝膽屬木，皆屬少陽(yáng)生發(fā)之氣，肝膽之氣敷布于臟腑機(jī)體，諸臟因而升降出入，生化不息。本文主要闡釋肝主敷和的概念形成源流、主要功能表現(xiàn)及其與“和法”的關(guān)系，對(duì)豐富中醫(yī)學(xué)理論中肝臟的功能認(rèn)識(shí)有所裨益。

1 肝主敷和的源流

肝主敷和的源頭應(yīng)是《內(nèi)經(jīng)》中的“木曰敷和”一語(yǔ)，原意是對(duì)五行之一的“木”在正常情況下其基本性質(zhì)和功能的概括。如《素問(wèn)·氣交變大論》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，其德敷和，其化生榮，其政舒啟，其令風(fēng)，其變振發(fā)，其災(zāi)散落”[2]。此段中王冰注曰：“敷，布也。和，和氣也。榮，滋榮也。舒，展也。啟，開(kāi)也。振，怒也。發(fā)，出也。散，謂物飄零而散落也?！薄端貑?wèn)·五常政大論》曰：“木曰敷和，火曰升明，土曰備化，金曰審平，水曰靜順?！蓖醣⒃唬骸胺蠛?，敷布和氣，物以生榮。”《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在氣為柔，在臟為肝。其性為喧，其德為和，其用為動(dòng)，其色為蒼，其化為榮……”。王冰注曰：“柔，木化宣發(fā)，風(fēng)化所行，則物體柔。喧，溫也，肝木之性也。和，敷布和氣于萬(wàn)物，木之德也。”

以上說(shuō)明風(fēng)木屬性，溫和柔軟，舒發(fā)宣展，對(duì)自然界事物具有啟陳致新、促進(jìn)生化的作用[3]。萬(wàn)物生化之所以繁茂，與木德敷和以令五化宣平的調(diào)節(jié)作用有很重要的關(guān)系。

金元時(shí)期劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·卷上·病機(jī)論第七》將肝膽生理病機(jī)總括為“此臟氣平則敷和，太過(guò)則發(fā)生，不及則委和”[4]。由此可知，所謂“木曰敷和”在人體即為肝膽敷和。明代張介賓曰：“木得其平，則敷布和氣以生萬(wàn)物?！鼻宕軐W(xué)海《讀醫(yī)隨筆》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”[5]。其意則本《內(nèi)經(jīng)》“凡十一臟取決于膽”之論。若肝膽生氣失于敷布，則樞機(jī)不利，人體升降出入之機(jī)阻滯，氣血無(wú)以化生，五臟六腑難以受氣，則其生機(jī)自然難以維持。

2 肝主敷和的功能表現(xiàn)

2.1 肝主敷和，氣血溫升 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“肝主春，足厥陰少陽(yáng)主治，其曰甲乙?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)類(lèi)論》曰：“五中所主，何臟最貴……春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時(shí)，臣以其臟最貴?！贝菏侨曛迹又螝庵魃?，敷布陽(yáng)和之氣，對(duì)全身氣化關(guān)系重要。

心雖主一身血脈，然血之化生，氣之運(yùn)暢，均有賴(lài)肝膽敷和。《內(nèi)經(jīng)》曰：“人臥則血?dú)w于肝。”王冰注曰：“肝藏血心行之。人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝藏。何者，肝主血海故也?！薄端氖バ脑础ぬ烊私狻庋尽吩唬骸案尾匮影腙?yáng)生，陽(yáng)生則升，三陽(yáng)左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)”[6]。血液的生成與動(dòng)靜，均與肝膽陽(yáng)氣升發(fā)有關(guān)。若肝氣失和、疏泄無(wú)度，則氣血沸揚(yáng)，可見(jiàn)橫逆外溢之患；若肝氣失運(yùn)，則氣血郁滯，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻諸疾。

2.2 肝主敷和，心氣中節(jié) 明代薛己在《明醫(yī)雜著》中注曰：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝、腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。此心病先求于肝，清其源也”[7]。《四圣心源·天人解·精神化生》曰：“肝血溫升，升而不已，溫化為熱，則生心火?！闭f(shuō)明肝氣通，則心氣和，肝氣失和則心氣失助而虛乏，故治心病必先暢其肝、疏其絡(luò)、清其源。

《四圣心源·天人解·營(yíng)氣運(yùn)行》曰：“氣之剽悍者，行于脈外，命之曰衛(wèi)；血之精專(zhuān)者，行于脈中，命之曰營(yíng)。營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，一日一夜，周身五十度。人一呼，脈再動(dòng)，一吸，脈再動(dòng)，呼息定息，脈五動(dòng)，閏以太息，脈六動(dòng)。一息六動(dòng)，人之常也?！蓖瑫r(shí)還指出：營(yíng)衛(wèi)氣之運(yùn)行均在早上平旦寅時(shí)起，營(yíng)從手太陰之寸口始，一日百刻，周身五十，次日寅時(shí)，又會(huì)于寸口；衛(wèi)氣也于平旦寅時(shí)起，從足太陽(yáng)之睛明起，晝行陽(yáng)經(jīng)二十五周，夜行陰經(jīng)二十五周，而復(fù)合于目。而且，衛(wèi)氣出于陽(yáng)則寤，入于陰則寐。為什么心動(dòng)如此中節(jié)呢？陳士鐸《石室秘錄》指出：“肝屬木，包絡(luò)屬火，肝木生心火。[8]”《四圣心源·天人解·氣血原本》曰：“血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也，其在臟腑則曰血，而在經(jīng)絡(luò)則為營(yíng)。營(yíng)衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也。”《四圣心源·勞傷解·神驚》曰：“乙木上行，而生君火，甲木下行，而化相火，升則為君而降則為相，雖異體而殊名，實(shí)一本而同源也?！?/p>

以上說(shuō)明心主一身之血脈，然其血之化生，氣之運(yùn)暢，節(jié)律之周規(guī)，均有賴(lài)于肝膽之敷和以斡旋于其間，才能保證心氣正常、運(yùn)血中節(jié)。

2.3 肝主敷和，謀斷適宜 《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也……肝者，罷極之本，魂之居也……此為陽(yáng)中之少陽(yáng)，通于春氣……凡十一臟取決于膽也?！薄端氖バ脑础ぬ烊私狻ぞ窕吩唬骸吧癜l(fā)于心，方其在肝，神未旺也，而已現(xiàn)其陽(yáng)魂……蓋陽(yáng)氣方升，未能化神，先化其魂，陽(yáng)氣全升，則魂變而為神?；暾?，神之初氣，故隨神而往來(lái)。”

唐容川《血證論》指出：“肝之清陽(yáng)，即魂氣也，故又主藏魂”[9]?！墩f(shuō)文》釋魂為陽(yáng)氣。所謂“肝藏魂”，就是指肝臟內(nèi)寓少陽(yáng)之氣。它不但敷布于周身而無(wú)所不至，運(yùn)行不息以保證人體各臟腑的運(yùn)動(dòng)和變化，同時(shí)還要參與精神意識(shí)活動(dòng)的謀慮和決斷?！半S神往來(lái)謂之魂”是指肝中藏的陽(yáng)氣，在心神的主宰下，能夠根據(jù)人的生命活動(dòng)需要，應(yīng)神而動(dòng)，隨神以變，通過(guò)肝膽的敷氣和血、燮理陰陽(yáng)的調(diào)節(jié)作用，提供生命能量，保證人的組織功能和精神狀態(tài)都處于良好運(yùn)行之中。這樣，肝膽敷和，肝氣充盛和調(diào)，謀慮決斷適宜，人體內(nèi)生理和心理功能協(xié)調(diào)，就能更好地適應(yīng)外界自然的變化。

2.4 肝主敷和，肺氣宣通 《四圣心源·天人解·氣血原本》曰：“肝藏血，肺藏氣……午半陰生，陰生則降，三陰右降，則為肺金，肺金即心火之清降者也，故肺氣清涼而性收斂。子半陽(yáng)生，陽(yáng)生則升，三陽(yáng)左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)……氣統(tǒng)于肺，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺金之所宣布也，其在臟腑則曰氣，而在經(jīng)絡(luò)則為衛(wèi)。血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也，其在臟腑則曰血，而在經(jīng)絡(luò)則為營(yíng)。營(yíng)衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！惫矢文軖渡l(fā)之氣循經(jīng)而上至肺，助肺之宣降而行治節(jié)之權(quán)。然肺為嬌臟而主皮毛，其所以不被邪氣戕害而自立者，實(shí)乃營(yíng)衛(wèi)之氣溫行其間，肝藏之血貫注于肺，為之護(hù)衛(wèi)而御外。

肝主藏血，內(nèi)寓少陽(yáng)生氣。衛(wèi)氣亦由精血所生、陽(yáng)氣所化而出。沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“夫少陽(yáng)起于夜半之子，為腎之天根，其氣上升，以應(yīng)肺之治節(jié)。為腎天根，則通乎下，應(yīng)肺治節(jié)，則通乎上。其所以能通乎上下者，以其為中和之極也。惟通乎上下，故得游行三焦。且即三焦之所治……是以肝之為用，能起九地而升地德，亦能出三陽(yáng)而布天德，皆少陽(yáng)之妙運(yùn)也”[10]。唐容川《血證論》亦認(rèn)為：“以表里言，則少陽(yáng)之氣，內(nèi)行三焦，外行腠理，為營(yíng)衛(wèi)之樞機(jī)?！彼€指出：“一陽(yáng)生于水中，而為生氣之根。氣既生，則隨太陽(yáng)經(jīng)脈布護(hù)于外，是為衛(wèi)氣。”

以上黃、沈、唐三氏均認(rèn)為少陽(yáng)之氣即是衛(wèi)氣，其由少陰、厥陰真精所化，賴(lài)肝宣發(fā)敷布，游行于三焦，出入于陰陽(yáng)，以溫煦、捍衛(wèi)機(jī)體，有“肝為將軍之官”的作用。

2.5 肝主敷和，脾胃升降如樞 《素問(wèn)·寶命全行論》曰：“土得木而達(dá)?！闭f(shuō)明脾土得木氣才能通達(dá)?！端氖バ脑础ぬ烊私狻へ赎庯L(fēng)木》曰：“冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動(dòng)，陽(yáng)從地起，生意乃萌。然土氣不升，固賴(lài)木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴(lài)土氣以達(dá)焉……木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交，外燥而內(nèi)濕，下寒而上熱?！薄端氖バ脑础ぬ烊私狻り庩?yáng)變化》曰：“陰陽(yáng)未判，一氣混茫。氣含陰陽(yáng)，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽(yáng)，降則為陰，陰陽(yáng)異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也?！闭f(shuō)明肝膽敷和則土得木而能達(dá)，則木對(duì)土有生克制化之功。木能“生”土是指肝膽敷和對(duì)脾胃有促進(jìn)其納谷消化之功(即木能疏土)，若脾胃運(yùn)化太過(guò)，則肝膽對(duì)脾胃又有調(diào)節(jié)其過(guò)亢的作用(木能克土)?！蹲x醫(yī)隨筆》還強(qiáng)調(diào)：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)血?dú)?，居貞元之間，握升降之樞者也……世謂脾為升降之本，非也。脾者，升降所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也。”

所以，肝膽敷和，升降出入，生克制化都很適宜，脾胃納谷運(yùn)化之功能既不衰弱，亦不亢奮，水谷精微因此得以化生。

2.6 肝主敷和，腎水溫化精血 肝腎兩臟同居下焦，精血同源，互為歸化。關(guān)于肝腎兩臟的關(guān)系，陳潮祖指出：“乙癸同源：肝為藏血之臟，腎臟藏精主髓。肝臟所藏之血實(shí)由腎系精髓化生……水能涵木：肝主筋膜，腎主水液。肝系筋膜有賴(lài)腎水濡澤才能活動(dòng)自如……同司相火：肝為陰中陽(yáng)臟，中寄膽火，職司疏泄；腎臟藏精主水，內(nèi)舍真陽(yáng)，宜于潛藏。兩臟同司相火而相火宜潛。此火能夠潛藏，全賴(lài)腎陰以為約制，才能控制肝的疏泄，以免相火妄動(dòng)……肝腎虛寒或水液失調(diào)引起兩臟同病亦復(fù)不少……陽(yáng)虛失溫，筋脈受寒收引，則呈攣急而痛；水濕阻滯，筋脈受濕而弛，則呈痿酸”[11]?！端氖バ脑础るs病解中·腰痛根源》曰：“腰痛者，水寒而木郁也。木生于水，水暖木榮，生發(fā)而不郁塞，所以不痛……木者，水中之生意，水泉溫暖，生意升騰，發(fā)于東方，是以木氣根荄下萌。正須溫養(yǎng)，忽而水結(jié)冰澌，根本失榮，生氣抑遏，則病腰痛?！?/p>

周慎齋《醫(yī)家秘奧》曰：“木者，火之母也。木浮，則火在上，而腎水寒，木沉，則火在下，而腎水溫”[12]。以上說(shuō)明人體在生理狀態(tài)下，腎藏之精由肝藏之血所化生，以供機(jī)體各臟腑生長(zhǎng)發(fā)育之需要；生殖之精雖蟄藏于腎，亦由肝膽謀慮決斷，以供男女生殖之用。故朱丹溪《格致余論·相火論》曰：“肝腎之陰，悉具相火?！薄疤旆谴嘶鸩荒苌?，人非此火不能有生”。強(qiáng)調(diào)人之所以富有生命力，無(wú)不因于肝腎內(nèi)寄相火一氣之運(yùn)動(dòng)。因此，在精血?dú)w化、水液代謝及生長(zhǎng)繁育諸方面兩臟相互為用，相得益彰。

在肝腎“乙癸同源”中，“木者，水中之生意”，肝膽敷和，“木沉則火在下而腎水溫”，有助于腎水溫化精血。

2.7 肝膽失和，肝木自病，亦凌侮他臟 肝膽失和導(dǎo)致本經(jīng)自病，且可凌侮他臟?！端氖バ脑础ぬ烊私狻へ赎庯L(fēng)木》曰：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生……故風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無(wú)不因木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也。”故周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病。”

在臨床中，肝腎同病而用滋水涵木，溫補(bǔ)肝腎；肝肺同病而用清金制木；心肝同病而用調(diào)肝寧心或治心寧肝；肝脾同病而用調(diào)和肝脾，調(diào)和肝胃法等，都是從肝論治其他臟腑病的重要治法?！峨s病源流犀燭》曰：“故一陽(yáng)發(fā)生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無(wú)所不乘。肝和則生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊?！?/p>

3 肝主敷和與“和法”

在肝主敷和的啟迪下，在《素問(wèn)·至真要大論》“氣之復(fù)也，和者平之……必先五勝，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”的導(dǎo)引下，后世發(fā)明了“八法”中最多見(jiàn)、最著名的“和法”。“和”是和解、調(diào)正之意。和法有狹義和廣義之分，狹義者，多針對(duì)表里不和、營(yíng)衛(wèi)不和之證；廣義者，在臨床中應(yīng)用更多，如《景岳全書(shū)·新方八陣》言：“凡病兼虛者，補(bǔ)而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之”。和法所治的證候病理，應(yīng)為臟腑的功能活動(dòng)與其相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)不能協(xié)調(diào)和諧而致病。這樣的證候病理，也和肝主敷和的病理改變相似?！秱摗烽_(kāi)和法治療的先導(dǎo)，用小柴胡湯治療邪在半表半里的少陽(yáng)傷寒證，也對(duì)后世用柴胡湯類(lèi)治劑，治療肝膽失敷和類(lèi)疾病開(kāi)了先導(dǎo)作用。

總之，肝主敷和是指肝能敷布少陽(yáng)生發(fā)之氣，燮理氣血，促進(jìn)生化，調(diào)整氣機(jī)運(yùn)行和新陳代謝，同時(shí)還能隨神往來(lái)，主持或參與協(xié)調(diào)人體諸臟器功能活動(dòng)[13]。在“肝主敷和”理論指導(dǎo)下從肝膽調(diào)治多種疾病，既拓展了思路，又提高了療效。