戴 珩，朱明洋，肖適崎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

糖尿病腎臟疾病護理是畢業(yè)實習(xí)的一項重要內(nèi)容，有助于學(xué)生將所學(xué)理論知識與臨床護理實踐緊密結(jié)合，理清護理思路，制訂符合實際需求的護理方案，是護理教學(xué)的重點。糖尿病腎臟疾病護理知識涉及面廣，需要較強的跨亞?？谱o理能力，教學(xué)難度大，因此，探索新的護理教學(xué)路徑，突破教學(xué)瓶頸，成為亟待解決的問題。護理問題評估是護理評估的核心，也是護理程序的第一個步驟，決定了后續(xù)護理工作內(nèi)容，需要在科學(xué)評估患者情況的基礎(chǔ)上展開。奧馬哈系統(tǒng)是一種護理標準化語言，問題分類系統(tǒng)作為其子系統(tǒng)，為評估患者存在的護理問題提供了系統(tǒng)化模板，使護理評估工作有章可循，是有效的資料收集工具[1-2]。編制專業(yè)性、科學(xué)性強的奧馬哈問題分類系統(tǒng)教學(xué)案例，幫助學(xué)生深入理解與掌握護理問題評估方法，對提高教學(xué)效率與效果具有重要作用。本研究基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)探索糖尿病腎臟疾病護理問題評估教學(xué)案例的編制，以期為護理教學(xué)提供依據(jù)，促使教學(xué)質(zhì)量不斷提高。

1 案例編制步驟

1.1 成立編制團隊

案例編制團隊包括7名成員，即1名醫(yī)生、1名教師、5名護士，涉及臨床、教學(xué)、管理多個領(lǐng)域。根據(jù)專業(yè)特點進行成員分工，內(nèi)科護理學(xué)課程教師確定案例教學(xué)目標，腎臟內(nèi)科病房護士長按照案例編制計劃推動編制進程，腎臟內(nèi)科病房主任醫(yī)師從臨床病例中選取資料，腎臟內(nèi)科病房教學(xué)護士、?？谱o士及責(zé)任護士撰寫案例初稿。團隊成員臨床實踐及教學(xué)經(jīng)驗豐富，熟悉奧馬哈問題分類系統(tǒng)并參與過奧馬哈問題分類系統(tǒng)應(yīng)用研究。

1.2 確定案例教學(xué)目標

案例教學(xué)目標分為總體目標和具體目標兩個層次，以學(xué)生為中心，緊密結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，符合教學(xué)對象實際。教學(xué)對象是護理專業(yè)本科生，處于畢業(yè)實習(xí)階段，已學(xué)習(xí)內(nèi)科護理學(xué)、健康評估課程。案例教學(xué)內(nèi)容為基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)對糖尿病腎臟疾病患者進行護理問題評估。總體教學(xué)目標：通過護理問題評估教學(xué)，培養(yǎng)在護理實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力，提高綜合素質(zhì)。具體教學(xué)目標：（1）知識目標：掌握糖尿病腎臟疾病患者護理問題評估的步驟與要點，熟悉奧馬哈問題分類系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，了解糖尿病腎臟疾病各期的發(fā)展過程；（2）能力目標：應(yīng)用奧馬哈問題分類系統(tǒng)準確評估糖尿病腎臟疾病患者存在的護理問題，為實施護理干預(yù)提供依據(jù)；（3）素質(zhì)目標：護理問題評估過程中，有高度的責(zé)任感，能有效溝通交流，具備人文精神。

1.3 確定案例內(nèi)容

糖尿病腎臟疾病患者護理問題的準確評估是找到健康提升切入點的關(guān)鍵，有利于明確護理干預(yù)重點，制訂并實施有效的健康促進措施。本研究根據(jù)糖尿病腎臟疾病各期特點編制護理問題評估案例，即糖尿病腎臟疾?、衿诎咐⑻悄虿∧I臟疾?、蚱诎咐⑻悄虿∧I臟疾?、笃诎咐⑻悄虿∧I臟疾?、羝诎咐?、糖尿病腎臟疾?、跗诎咐?/p>

處于疾病各期的糖尿病腎臟疾病患者，其護理問題往往表現(xiàn)在各個方面，如果沒有一套系統(tǒng)化的流程進行規(guī)范很難全面開展護理問題評估案例設(shè)計。奧馬哈問題分類系統(tǒng)包括4個層級，其領(lǐng)域劃分、問題分類、修飾因子、癥狀和體征的定位清晰，有利于從復(fù)雜的情況中準確提出護理問題并進行描述，護理人員通過觀察、溝通、查體等方式對患者存在的護理問題進行評估，關(guān)注其變化，提升護理評估的科學(xué)性、綜合性、全面性、規(guī)范性，為制訂護理干預(yù)措施提供依據(jù)。根據(jù)糖尿病腎臟疾病各期的問題領(lǐng)域、問題分類、修飾因子、癥狀和體征進行案例設(shè)計，從科學(xué)的角度對患者進行全面評估，依據(jù)關(guān)鍵詞內(nèi)涵解讀分類依據(jù)，用結(jié)構(gòu)化的格式進行評估資料收集，識別并準確提出患者的護理問題，堅持以人為本護理理念，有利于提升疾病防控效果，促進患者健康。

1.4 收集臨床案例資料

結(jié)合案例編制需求，關(guān)注疾病發(fā)生發(fā)展過程，案例編制團隊成員通過深入溝通與交流，獲得來自患者、家屬、醫(yī)生、護士角度的全面的臨床案例資料，明確不同分期案例在護理方面的特點與重點，收集并整理主要護理問題的具體表現(xiàn)，理清護理問題與判斷依據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系，關(guān)注臨床分期與病情演變的邏輯關(guān)系，有利于編制符合臨床實際、突顯疾病特點、聚焦教學(xué)目標的護理問題評估案例。如糖尿病腎臟疾?、羝谧o理問題評估案例：患者，男，60歲，以“血糖升高10年，雙下肢水腫3個月，血肌酐升高2個月”為主訴入院。患者近期出現(xiàn)雙下肢水腫，24小時尿量約1 000 mL，體重75公斤，近期體重未見明顯變化，血肌酐462 umol/L，糖尿病史10年，診斷為糖尿病腎臟疾?、羝凇ｋS著腎功能的下降，此階段患者不僅出現(xiàn)身體方面的癥狀及體征，心理狀態(tài)也會發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)社會適應(yīng)不良現(xiàn)象，護理問題多樣且復(fù)雜，既常見又典型。因此，要深入了解疾病發(fā)展過程，全面收集病例臨床資料，編制滿足本科生臨床實習(xí)需求的高質(zhì)量護理問題評估案例。

1.5 撰寫案例初稿并修訂

撰寫案例初稿時結(jié)合教學(xué)目標，先介紹背景、角色、人物等一般信息，之后描述患者的主觀資料、客觀資料以及病情變化，根據(jù)案例重點繪制流程圖并設(shè)置評估環(huán)節(jié)。每個評估環(huán)節(jié)均設(shè)計包含基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的劃分護理問題領(lǐng)域及問題分類、明確修飾因子與癥狀體征的考核要點，評價貫穿教學(xué)全程，注重互動、反饋與改進。針對案例初稿組織模擬演練，對案例中的角色、流程展開評估，案例編制團隊全程參與，并就存在的問題進行討論、修訂、完善。如基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的糖尿病腎臟疾?、羝谧o理問題評估案例設(shè)置了3個評估環(huán)節(jié)，評估環(huán)節(jié)1：入院時患者認為可以在門診治療，對住院診治的必要性和重要性不理解，學(xué)生通過和患者交流了解其疾病相關(guān)知識掌握情況，進行護理問題評估；評估環(huán)節(jié)2：住院后患者經(jīng)常因為一點小事向家屬發(fā)脾氣，此時學(xué)生要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，積極溝通并應(yīng)用合適的評估工具進行護理問題評估；評估環(huán)節(jié)3：實驗室檢查結(jié)果顯示，患者的血肌酐水平升高，需要進行透析治療，患者對治療費用很關(guān)注并表示后續(xù)治療負擔(dān)太重難以承擔(dān)，反復(fù)詢問透析價格及透析頻次，此時學(xué)生需要深入了解患者的社會支持情況，評估患者護理問題領(lǐng)域及問題分類。

1.6 護理問題評估教學(xué)案例的運用

護理問題評估教學(xué)案例分為教師版與學(xué)生版，應(yīng)根據(jù)教學(xué)需求分別設(shè)置。教師版護理問題評估教學(xué)案例包括教學(xué)前師生準備、案例基本情況、評估環(huán)節(jié)設(shè)置、案例考核要點、評估思路提示、應(yīng)用過程反饋及教學(xué)效果評價等；學(xué)生版護理問題評估教學(xué)案例包括教學(xué)前準備、案例基本情況。教師結(jié)合教學(xué)進程、教學(xué)目標、學(xué)生表現(xiàn)提供案例線索，使案例反饋及效果評價貫穿教學(xué)全程。PDCA循環(huán)質(zhì)量是重要的質(zhì)量提升工具，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，分為計劃、實施、檢查、處理4個階段。護理問題評估教學(xué)案例實施過程中，引入PDCA循環(huán)管理方法，持續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量。（1）計劃：結(jié)合教學(xué)現(xiàn)狀，找出影響案例教學(xué)效果的主要因素，確定教學(xué)目標，制訂教學(xué)計劃；（2）實施：組織學(xué)生實施護理計劃，開展案例教學(xué)；（3）檢查：對護理計劃執(zhí)行情況進行檢查，將案例教學(xué)效果與預(yù)計目標進行對比，及時發(fā)現(xiàn)問題；（4）處理：對教學(xué)反饋及結(jié)果進行處理，完善案例教學(xué)策略。案例教學(xué)過程中充分利用PDCA循環(huán)的系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性、遞進性特點，持續(xù)提高糖尿病腎臟疾病實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

2 案例編制注意事項

2.1 圍繞糖尿病腎臟疾病護理問題，突出教學(xué)重點

糖尿病腎臟疾病是內(nèi)科護理實習(xí)教學(xué)的難點，需要積極探索科學(xué)、合理的教學(xué)設(shè)計，編制糖尿病腎臟疾病護理問題評估教學(xué)案例，從護理程序的起始環(huán)節(jié)融入教學(xué)措施，引導(dǎo)學(xué)生了解護理問題評估的核心，為?？谱o理能力提升奠定基礎(chǔ)。從整體護理的角度出發(fā)，對患者進行全面、系統(tǒng)的評估，并對評估結(jié)果進行綜合分析和判斷，提出護理問題，為促進患者健康提供依據(jù)。護理評估的完整性、全面性、正確性和及時性是保證護理質(zhì)量的先決條件[3-4]。本研究中案例編制緊緊圍繞糖尿病腎臟疾病的護理問題評估，結(jié)合典型病例資料整合凝練，以患者出現(xiàn)的各種問題為線索，確定知識、能力、素質(zhì)目標，體現(xiàn)糖尿病腎臟疾病各期特點，編制團隊成員專業(yè)性強，編制目標明確清晰，編制內(nèi)容重點突出，為提高內(nèi)科護理實習(xí)中糖尿病腎臟疾病教學(xué)效果提供了資源與支持。

2.2 以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為評估工具，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)

做好患者護理問題評估是制訂和實施護理措施的關(guān)鍵步驟[5]，奧馬哈問題分類系統(tǒng)是一種科學(xué)的護理問題評估工具，包括4個層級、4個領(lǐng)域、42個可能影響患者健康狀態(tài)的問題。本研究在編制教學(xué)案例時，以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為指導(dǎo)框架，針對糖尿病腎臟疾病患者護理評估中可能出現(xiàn)的問題進行設(shè)計，按照奧馬哈問題分類系統(tǒng)的思路明確4個層級的內(nèi)容，識別、評估和記錄數(shù)據(jù)，明確患者的護理問題[6-7]，有利于引導(dǎo)學(xué)生通過科學(xué)評估指出糖尿病腎臟疾病患者的護理問題，為后續(xù)針對存在的問題實施護理措施打好基礎(chǔ)。教學(xué)前，教師指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)奧馬哈問題分類系統(tǒng)相關(guān)知識。教學(xué)中，教師根據(jù)案例進展及評估環(huán)節(jié)，結(jié)合患者需求及馬斯洛需求層次理論，指導(dǎo)學(xué)生將患者的護理問題進行排序，既有利于提高護理問題評估教學(xué)質(zhì)量，也利于與后續(xù)教學(xué)內(nèi)容有效銜接。

2.3 利用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，持續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量

運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量提升已成為醫(yī)院評審的重要內(nèi)容，也是臨床護理人員需要掌握的技能。糖尿病腎臟疾病護理問題評估教學(xué)案例應(yīng)用過程中，利用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，能提高教學(xué)活動的計劃性、執(zhí)行率、規(guī)范性[8]。如在糖尿病腎臟疾病Ⅳ期護理問題評估教學(xué)案例應(yīng)用過程中，結(jié)合3個評估環(huán)節(jié)，將PDCA循環(huán)的4個階段融入其中，關(guān)注PDCA循環(huán)在實踐中的具體體現(xiàn)與指導(dǎo)意義。案例編制過程中應(yīng)充分考慮PDCA循環(huán)4個階段的系統(tǒng)性，缺少任何一個環(huán)節(jié)都將影響教學(xué)目標的實現(xiàn)；每個環(huán)節(jié)都與其他環(huán)節(jié)，甚至與其他案例存在關(guān)聯(lián)；案例應(yīng)用過程中，每一次循環(huán)都按既定目標解決問題，及時進行案例質(zhì)量評價及案例應(yīng)用總結(jié)，而后又在此基礎(chǔ)上開始新的循環(huán)?；趭W馬哈問題分類系統(tǒng)的糖尿病腎臟疾病護理教學(xué)案例的編制與實施，促進學(xué)生在實習(xí)過程中掌握專科護理知識，提高臨床護理能力[9]，進而提高教學(xué)質(zhì)量及護理質(zhì)量。