陶 靜 高蓮蓮 劉清華

我國糖尿病患病人數(shù)居全球首位，糖尿病已成為僅次于心腦血管疾病和癌癥的第三大慢性病[1-2]。飲食和運(yùn)動(dòng)是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)[3]。飲食控制是糖尿病治療的首要基礎(chǔ)，它不但有利于減輕患者體質(zhì)量，改善高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等，而且能減輕患者胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)[4]，在糖尿病管理中起著重要的作用。然而，臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)我國2型糖尿病患者的飲食自我管理水平處于中等或偏低水平，飲食治療的長期依從性低[5-6]。?？谱o(hù)理門診是一種以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，在門診開展衛(wèi)生保健服務(wù)的高級護(hù)理實(shí)踐模式，其主要目的是提高患者疾病知識掌握程度和自我管理能力，使護(hù)理服務(wù)從住院拓展至門診或家庭單元，從而滿足患者及其家庭的延續(xù)性健康服務(wù)需求[1]。鑒于此，筆者所在醫(yī)院對2型糖尿病患者實(shí)施專科護(hù)理門診簽約式飲食管理，對患者進(jìn)行飲食追蹤管理，制定最佳的飲食管理策略，幫助患者提高飲食管理依從性。該管理模式取得了較好成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月-2021年4月于筆者所在醫(yī)院門診就診的初發(fā)2型糖尿病患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初發(fā)糖尿病，病程≤6個(gè)月，年齡18～60歲；(2)自愿參加本研究，填寫知情同意書；(3)溝通、語言表述及書寫能力正常；(4)有智能手機(jī)，會(huì)使用微信；(5)武漢市長住居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；(2)意識障礙或認(rèn)知障礙；(3)合并嚴(yán)重心力衰竭、肺功能衰竭、惡性腫瘤等。選取符合納排標(biāo)準(zhǔn)的研究對象200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)隨訪組和飲食簽約管理組，各100例。常規(guī)隨訪組有9例脫落，簽約管理組有3例脫落；最終常規(guī)隨訪組91例，簽約管理組97例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理號：TJ-IRB20180519)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)隨訪組采用糖尿病門診傳統(tǒng)管理方法?；颊呓?jīng)內(nèi)分泌科專家確定診斷后，轉(zhuǎn)介至糖尿病?？谱o(hù)理門診，由糖尿病?？谱o(hù)理門診護(hù)士將患者信息納入常規(guī)隨訪信息資料庫，入組當(dāng)日對患者進(jìn)行糖尿病飲食指導(dǎo)，發(fā)放內(nèi)分泌科室制作的糖尿病健康教育三折單和糖尿病相關(guān)知識書籍。每周二下午糖尿病?？谱o(hù)理門診舉辦1次糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化教育團(tuán)體講座，內(nèi)容包括認(rèn)識糖尿病、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物治療、血糖檢測、足部護(hù)理、糖尿病急慢性并發(fā)癥的認(rèn)識等，30～40 min/次，共12次，指導(dǎo)患者分別于入組后第2、4、8、12、16、24周完成6次門診復(fù)診。簽約管理組在常規(guī)隨訪組基礎(chǔ)上增加簽約式飲食管理，具體措施如下。

1.2.1 成立以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的糖尿病飲食強(qiáng)化管理小組

該小組包括1名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1名臨床營養(yǎng)科醫(yī)生和2名糖尿病?？谱o(hù)士(2名糖尿病?？谱o(hù)士均具有省級糖尿病?？谱o(hù)士證書以及營養(yǎng)師資格證)，內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)相關(guān)檢查指標(biāo)的解讀、根據(jù)血糖指標(biāo)調(diào)整降糖治療方案和其他用藥指導(dǎo)；臨床營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)審核飲食治療處方和疑難病例的飲食會(huì)診指導(dǎo)；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)提供飲食教育和相關(guān)知識指導(dǎo)，提醒患者定期復(fù)診隨訪。

表1 2組一般資料 (例)

1.2.2 糖尿病飲食管理簽約與管理

入組第1天，糖尿病專科護(hù)士向患者一對一講解糖尿病飲食管理的重要性，指導(dǎo)患者簽署糖尿病飲食管理項(xiàng)目知情同意書和飲食管理契約書，飲食管理項(xiàng)目知情同意書主要包括告知患者該管理模式的目的、管理對象、飲食管理方式，可能出現(xiàn)的意外情況或者并發(fā)癥，及制定的預(yù)防措施，患者隱私保密內(nèi)容。患者了解認(rèn)同后，在知情同意書上簽字。飲食管理契約書主要包括雙方的義務(wù)和權(quán)責(zé)、飲食管理的意義、定期隨訪教育的時(shí)間、地點(diǎn)、方式、內(nèi)容、監(jiān)測指標(biāo)等，簽訂飲食管理契約的益處及如果違背可能產(chǎn)生的后果。糖尿病專科護(hù)士為患者建立糖尿病患者電子健康管理檔案，評估患者的日常飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)狀況、糖尿病飲食知識、態(tài)度和行為，對患者進(jìn)行糖尿病飲食指導(dǎo)，依據(jù)2型糖尿病飲食管理量表評估患者目前飲食狀況，指導(dǎo)患者找出自己日常飲食存在的問題，如主食攝入量過多、基本上不吃粗糧，每周食用油炸食品大于3次，每天攝入含糖飲料過多等；?？谱o(hù)士在患者自述的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)充指導(dǎo)，并結(jié)合患者的實(shí)際情況，提出合理的飲食控制目標(biāo)，如限制主食攝入量，每周增加3次粗糧攝入，每周食用油炸食物不超過1次，不喝含糖飲料(低血糖發(fā)作的時(shí)候除外)，與患者一起制定糖尿病飲食行為改變計(jì)劃。簽訂飲食管理契約書后，建立以患者姓名命名的飲食管理微信群，微信群成員包含患者及家屬和糖尿病飲食管理小組的成員，契約書中明確要求患者將每餐飲食照片上傳至微信群，小組成員在評估患者飲食的基礎(chǔ)上，提供個(gè)體化飲食反饋指導(dǎo)和方案調(diào)整。

簽約后患者共需完成6次門診隨訪，時(shí)間分別是入組后第2、4、8、12、16、24周。第1次門診隨訪時(shí)，糖尿病?？谱o(hù)士評估患者的血糖水平、饑餓感、低血糖發(fā)作情況等，以及飲食行為目標(biāo)執(zhí)行情況，反饋患者飲食管理協(xié)議執(zhí)行情況，對目標(biāo)達(dá)成情況良好的患者，進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵(lì)，肯定其對協(xié)議的良好執(zhí)行行為；對目標(biāo)執(zhí)行不佳的患者分析原因，找出阻礙協(xié)議執(zhí)行的問題所在，對其進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)和飲食方案調(diào)整。第2次隨訪，反饋上一階段飲食管理協(xié)議執(zhí)行情況，?？谱o(hù)士對糖尿病患者進(jìn)一步進(jìn)行進(jìn)餐方法的教育，包括餐盤的選擇、飲食計(jì)量工具、進(jìn)餐時(shí)間、方法、順序等。第3、4、5次門診隨訪，繼續(xù)反饋上一階段飲食管理協(xié)議執(zhí)行情況，依次增加血糖指數(shù)、食物互換份、碳水化合物計(jì)數(shù)法等方面的知識教育。第6次門診隨訪，對患者整個(gè)干預(yù)期間的飲食依從性給予充分評價(jià)，教育患者長期堅(jiān)持糖尿病飲食的重要性益處，鼓勵(lì)患者繼續(xù)維持當(dāng)前飲食管理協(xié)議。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)比較2組規(guī)范復(fù)診率。按醫(yī)囑要求完成4次及以上復(fù)診為規(guī)范復(fù)診。(2)血糖指標(biāo)。干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后分別監(jiān)測2組患者的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HAblc)。(3)糖尿病飲食自我管理水平。分別于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后采用糖尿病飲食自我管理量表對患者進(jìn)行評價(jià)。該量表由馬珊珊[7]編制，包括3個(gè)維度，共15個(gè)條目,即糖尿病飲食知識(7個(gè)條目)、糖尿病飲食信念(4個(gè)條目)、糖尿病飲食行為(4個(gè)條目)。飲食知識維度每個(gè)條目設(shè)置了10個(gè)選項(xiàng)，其中5個(gè)是正確選項(xiàng)，答對1個(gè)選項(xiàng)得1分，答錯(cuò)1個(gè)選項(xiàng)扣0.5分，將得分相加即為飲食維度總分，總分范圍為-17.5～35.0分；飲食信念和飲食行為各條目均按1.0～5.0分計(jì)分，總分范圍均為4.0～20.0分。分?jǐn)?shù)越高，代表糖尿病飲食知識、飲食信念、飲食行為越好。該量表的 Cronbach′s α系數(shù)0.815，內(nèi)容效度為0.856。(4)患者滿意度。科室自行設(shè)計(jì)糖尿病?？谱o(hù)理門診服務(wù)滿意度調(diào)查表，包括專業(yè)知識、服務(wù)態(tài)度、解決問題能力3個(gè)維度，共6個(gè)條目，每個(gè)條目按1～5分計(jì)分，總分范圍為6～30分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者對護(hù)理知識、服務(wù)態(tài)度、門診解決問題能力越認(rèn)可。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.913。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組規(guī)范復(fù)診率比較

簽約管理組規(guī)范復(fù)診率為91.75%(89/97)，明顯高于對照組的45.05%(41/91)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.994，P<0.001)。

2.2 2組血糖指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組FBG、2hPBG及HAblc比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后簽約管理組的FBG、2hPBG及HAblc均明顯低于常規(guī)隨訪組。見表2。

表2 2組血糖指標(biāo)比較

2.3 2組糖尿病飲食自我管理水平比較

干預(yù)前，2組糖尿病飲食自我管理總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后簽約管理組糖尿病飲食自我管理總分及各維度得分明顯高于常規(guī)隨訪組。見表3。

表3 2組糖尿病飲食自我管理水平比較分)

2.4 2組患者滿意度比較

簽約管理組患者對護(hù)理工作的滿意度總分及各維度得分均明顯高于常規(guī)隨訪組。見表4。

表4 2組患者對護(hù)理工作的滿意度評價(jià)比較分)

3 討論

3.1 簽約式飲食管理模式有助于提高糖尿病患者飲食自我管理能力

飲食管理是糖尿病患者進(jìn)行綜合治療的基礎(chǔ)，同時(shí)也是糖尿病疾病進(jìn)展的各個(gè)階段中進(jìn)行預(yù)防和治療必不可少的措施[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后簽約管理組糖尿病飲食自我管理總分及各維度得分均明顯高于常規(guī)隨訪組。糖尿病飲食自我管理能力是指糖尿病患者有信心利用所擁有的技能來實(shí)現(xiàn)健康飲食行為的程度[9]。2型糖尿病患者的飲食自我管理水平與多種因素相關(guān)[10-12]，簽約管理組結(jié)合患者個(gè)體化特征，采用一對一的方式與患者簽署糖尿病飲食管理契約書，明確雙方的義務(wù)和權(quán)責(zé)、飲食管理的意義，指導(dǎo)患者利用契約精神和外部指導(dǎo)來管理自身的日常飲食。本研究選擇的人群均為初發(fā)2型糖尿病患者，這部分患者常常在體檢或者其他病因檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，對糖尿病飲食管理認(rèn)識不足[13]。在本研究中，糖尿病專科護(hù)理門診團(tuán)隊(duì)通過簽約的方式，協(xié)助患者積極進(jìn)行飲食自我管理，建立有效的信任和互動(dòng)關(guān)系，定期追蹤隨訪患者，采用目標(biāo)教育策略，分階段有重點(diǎn)的將患者的糖尿病飲食要求落實(shí)到日常進(jìn)餐中。

3.2 簽約式飲食管理模式有助于改善糖尿病患者血糖水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后簽約管理組的FBG、2hPBG及HAblc均明顯低于常規(guī)隨訪組。其原因是，簽約管理組指導(dǎo)患者按照契約要求合理的控制飲食，包括限制主食攝入量，增加粗糧攝入占比，限制油炸或高糖份食物的攝入，培養(yǎng)了患者良好的飲食習(xí)慣；再者患者按照契約要求，餐前及餐后規(guī)律監(jiān)測血糖，通過血糖數(shù)據(jù)反饋再次佐證飲食管理對血糖的正性影響，亦可以激發(fā)患者的信心和內(nèi)驅(qū)力，增加飲食管理的動(dòng)力，如此良性循環(huán)可以有助于改善糖尿病患者血糖水平。

綜上所述，醫(yī)院糖尿病?？谱o(hù)理門診通過簽約式飲食管理為主導(dǎo)，形成團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)合理、工作職責(zé)明確、飲食目標(biāo)規(guī)范、運(yùn)行流程科學(xué)的新型專科護(hù)理門診發(fā)展模式，利用契約精神鼓勵(lì)和督促患者，不僅提高了患者對復(fù)診的依從性和糖尿病飲食自我管理能力，而且達(dá)到有效控制血糖的目的。本研究的局限性是單中心研究，樣本量偏少，且研究對象主要為中青年患者，多為上班一族，其在門診復(fù)診時(shí)溝通時(shí)間上存在一定的限制，可能對最后的結(jié)果存在一定的局限性，本研究將會(huì)在今后的繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，構(gòu)建更加規(guī)范的糖尿病?？谱o(hù)理門診流程及管理模式。